Рентген ознаки захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки

Показання до рентгенологічного дослідження шлунка дуже широкі через високу поширеність «шлункових» скарг (диспептичні явища, біль у животі, втрата апетиту тощо). Рентгенологічне дослідження проводиться за підозри на виразкову хворобу, пухлину, у пацієнтів з ахілією та анемією, а також при поліпах шлунка, які з якихось причин не були видалені.

Хронічний гастрит

У розпізнаванні гастриту головна роль відводиться клінічному обстеженню пацієнта в поєднанні з ендоскопією та гастробіопсією. Тільки за допомогою гістологічного дослідження шматочка слизової оболонки шлунка можна визначити форму та поширеність процесу, а також глибину ураження. Водночас, при атрофічному гастриті рентгенологічне дослідження за ефективністю та надійністю еквівалентне фіброгастроскопії та поступається лише біопсійній мікроскопії.

Рентгенологічна діагностика базується на сукупності рентгенологічних ознак та їх зіставленні з комплексом клінічних та лабораторних даних. Обов'язковою є комбінована оцінка тонкого та складчастого рельєфу та функції шлунка.

Першочергове значення має визначення стану ареол. У нормі спостерігається дрібносітчастий (зернистий) тип дрібного рельєфу. Ареоли мають правильну, переважно овальну форму, чітко окреслені та обмежені неглибокими вузькими борозенками; їх діаметр варіюється від 1 до 3 мм. Для хронічного гастриту характерні вузлуватий та особливо крупновузлуватий типи дрібного рельєфу. При вузлуватий типі ареоли мають неправильну округлу форму, розмір 3-5 мм та обмежені вузькими, але глибокими борозенками. Крупновузлуватий тип характеризується великими (понад 5 мм) ареолами неправильної багатокутної форми. Борозни між ними розширені та не завжди різко диференційовані.

Зміни складчастого рельєфу значно менш специфічні. У пацієнтів із хронічним гастритом складки ущільнені. Їхня форма дещо змінюється при пальпації. Складки розправляються або, навпаки, сильно скручуються, на їх гребенях можуть виявлятися дрібні ерозії та поліпоподібні утворення. Одночасно реєструються функціональні порушення. Під час загострення захворювання шлунок натщесерце містить рідину, його тонус підвищується, перистальтика поглиблюється, може спостерігатися спазм антрального відділу. Під час ремісії тонус шлунка знижений, перистальтика послаблюється.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки

Рентгенографія відіграє важливу роль у розпізнаванні виразки та її ускладнень.

Під час проведення рентгенологічного дослідження пацієнтів з виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки перед рентгенологом стоять три основні завдання. Перше – оцінка морфологічного стану шлунка та дванадцятипалої кишки, перш за все, виявлення виразкового дефекту та визначення його положення, форми, розмірів, контурів та стану навколишньої слизової оболонки. Друге завдання – дослідження функції шлунка та дванадцятипалої кишки: виявлення непрямих ознак виразкової хвороби, встановлення стадії захворювання (загострення, ремісія) та оцінка ефективності консервативної терапії. Третє завдання – розпізнавання ускладнень виразкової хвороби.

Морфологічні зміни при виразковій хворобі спричинені як самою виразкою, так і супутнім гастродуоденітом. Ознаки гастриту описані вище. Ніша вважається прямим симптомом виразки. Цей термін позначає тінь контрастної маси, яка заповнила кратер виразки. Силует виразки можна побачити в профіль (таку нішу називають контурною нішею) або анфас на тлі складок слизової оболонки (у цих випадках говорять про нішу на рельєфі, або рельєфну нішу). Контурна ніша - це напівкруглий або загострений виступ на контурі тіні цибулини шлунка або дванадцятипалої кишки. Розмір ніші зазвичай відображає розмір виразки. Невеликі ніші нерозрізнені за допомогою флюороскопії. Для їх виявлення необхідні прицільні рентгенограми шлунка та цибулини.

При подвійному контрастуванні шлунка можна розпізнати невеликі поверхневі виразки - ерозії. Вони найчастіше локалізуються в антральному та препілоричному відділах шлунка та мають вигляд круглих або овальних просвітлень з точковим центральним скупченням контрастної маси.

Виразка може бути дрібною – до 0,3 см у діаметрі, середнього розміру – до 2 см, великою – 2-4 см та гігантською – більше 4 см. Форма ніші може бути круглою, овальною, щілиноподібною, лінійною, загостреною, неправильною. Контури дрібних виразок зазвичай рівні та чіткі. Обриси великих виразок стають нерівними через розвиток грануляційної тканини, скупчень слизу, згустків крові. Біля основи ніші видно дрібні виїмки, що відповідають набряку та інфільтрації слизової оболонки по краях виразки.

Рельєфна ніша має вигляд стійкого круглого або овального скупчення контрастної маси на внутрішній поверхні шлунка або цибулини. Це скупчення оточене світлим безструктурним обідком - зоною набряку слизової оболонки. При хронічних виразках рельєфна ніша може мати неправильну форму з нерівними обрисами. Іноді відзначається зближення складок слизової оболонки до дефекту виразки.

В результаті рубцювання виразки на рівні ніші виявляється випрямлення та деяке вкорочення контуру шлунка або цибулини. Іноді червоний відросток досягає значного ступеня, і тоді визначаються грубі деформації відповідної частини шлунка або цибулини, яка іноді приймає химерну форму. Рубцювання виразки в пілоричному каналі або біля основи цибулини може призвести до стенозу пілориста або стенозу дванадцятипалої кишки. Через порушення евакуації вмісту шлунок розтягується. У ньому натщесерце виявляється контраст.

Існує ряд непрямих рентгенологічних симптомів виразкової хвороби. Кожен з них окремо не дає підстав для встановлення діагнозу виразки, але в сукупності їх значення майже дорівнює виявленню прямого симптому - ніші. Крім того, наявність непрямих ознак змушує рентгенолога з особливою увагою шукати виразковий дефект, виконуючи серію прицільних рентгенограм. Ознакою порушення секреторної функції шлунка є наявність у ньому рідини натщесерце. Цей симптом найбільш показовий для виразки цибулини дванадцятипалої кишки. У вертикальному положенні тіла рідина утворює горизонтальний рівень на тлі газового міхура в шлунку. Важливим непрямим симптомом є регіонарний спазм. У шлунку та цибулині він зазвичай виникає на рівні виразки, але з протилежного боку. Там утворюється западання контуру з плавними обрисами. У шлунку він за формою нагадує кінець пальця, звідси й назва цієї ознаки - "симптом вказівного пальця". При виразці цибулини під час загострення, як правило, спостерігається спазм воротаря. Нарешті, при виразках спостерігається симптом локальної гіперкінезії, що виражається в прискореному русі контрастної речовини в зоні виразки. Цей симптом пояснюється підвищеною подразливістю та руховою активністю стінки в області виразки. З ним пов'язана ще одна непряма ознака - симптом точкового болю та локального напруження черевної стінки під час пальпації ділянки, що відповідає розташуванню виразки.

Під час гострої стадії виразкової хвороби спостерігається збільшення ніші та розширення запального вала, що її оточує. У період ремісії спостерігається зменшення ніші аж до її зникнення (через 2-6 тижнів), функції шлунка та дванадцятипалої кишки нормалізуються. Важливо наголосити, що зникнення ніші не означає одужання, якщо симптоми дисфункції зберігаються. Тільки усунення функціональних порушень гарантує одужання або принаймні тривалу ремісію.

При виразковій хворобі та хронічному гастриті часто спостерігається дуоденогастральний рефлюкс. Для його виявлення пацієнту проводять динамічну сцинтиграфію. З цією метою йому внутрішньовенно вводять радіофармацевтичний препарат 99mTc-бутил-IDA або споріднену сполуку з активністю 100 МБк. Після отримання зображення жовчного міхура на сцинтиграмах (ці препарати виводяться з жовчю) пацієнту дають жирний сніданок (наприклад, 50 г вершкового масла). На наступних сцинтиграмах можна спостерігати спорожнення сечового міхура від радіоактивної жовчі. При пілоричній недостатності вона з'являється в порожнині шлунка, а при гастроезофагеальному рефлюксі – навіть у стравоході.

Дивертикул шлунка, своєрідна аномалія розвитку у вигляді мішкоподібного випинання стінки травного тракту, може віддалено нагадувати виразкову нішу. У 3/4 випадків дивертикул шлунка розташований на задній стінці поблизу стравохідно-шлункового переходу, тобто поблизу кардіального отвору. На відміну від виразки, дивертикул має правильну округлу форму, рівні дугоподібні контури, часто добре сформовану шийку. Складки слизової оболонки навколо нього не змінені, деякі з них входять у дивертикул через шийку. Дивертикули особливо часто зустрічаються у низхідній та нижній горизонтальній частинах дванадцятипалої кишки. Їх рентгенологічні ознаки однакові, лише при розвитку дивертикуліту контури випинання стають нерівними, слизова оболонка навколо нього набрякла, а пальпація болюча.

Променеві методи відіграють важливу роль у діагностиці ускладнень виразкової хвороби. Це стосується, перш за все, перфорації виразок шлунка або дванадцятипалої кишки. Основною ознакою перфорації є наявність вільного газу в черевній порожнині. Пацієнта обстежують у тому положенні, в якому його принесли до рентгенологічного кабінету. Газ, що проник у черевну порожнину через перфорацію, займає найвищі відділи. У вертикальному положенні тіла газ накопичується під діафрагмою, у положенні лежачи на лівому боці – у правому бічному каналі, у положенні лежачи на спині – під передньою черевною стінкою. На рентгенівських знімках газ викликає чітко видиме просвітлення. При зміні положення тіла він переміщується в черевній порожнині, тому його називають вільним. Газ також можна виявити за допомогою ультразвукового дослідження.

Дві ознаки вказують на проникнення виразки в навколишні тканини та органи: великий розмір ніші та її фіксація. Пенетруючі виразки часто містять тришаровий вміст: газ, рідину та контрастну речовину.

При підозрі на гостру виразкову кровотечу зазвичай використовується екстрена ендоскопія. Однак цінні дані можна отримати за допомогою рентгенологічного дослідження, яке доцільно проводити, якщо фіброгастродуоденоскопія неможлива або не показана. Після зупинки кровотечі або навіть у період триваючої кровотечі можна провести рентгенографію та рентгенографію шлунка та дванадцятипалої кишки з сульфатом барію, але в горизонтальному положенні пацієнта та без здавлення передньої черевної стінки.

Внаслідок рубцювання виразки пілоричного відділу може розвинутися стеноз вихідного відділу шлунка. Ступінь його тяжкості (компенсований, субкомпенсований або декомпенсований) визначається за даними рентгенології.

Рак шлунка

Спочатку пухлина являє собою острівець ракової тканини в слизовій оболонці, але згодом можливі різні шляхи росту пухлини, які зумовлюють рентгенологічні ознаки дрібного раку. Якщо переважають некроз і виразка пухлини, то її центральна частина западає порівняно з навколишньою слизовою оболонкою – так званий поглиблений рак. У цьому випадку подвійне контрастування виявляє нішу неправильної форми з нерівними контурами, навколо якої відсутні ареоли. Складки слизової оболонки сходяться до виразки, дещо розширюючись перед нішею та втрачаючи тут свої обриси.

При іншому типі росту пухлина поширюється переважно в сторони вздовж слизової оболонки та в підслизовий шар – поверхневий, або плоскоінфільтруючий, рак, що росте ендофітно. Він викликає ділянку зміненого рельєфу, в якій відсутні ареоли, але водночас, на відміну від глибокого раку, немає виразки та не відзначається зближення складок слизової оболонки до центру пухлини. Натомість спостерігаються хаотично розташовані потовщення з нерівномірно розкиданими по них грудочками контрастної маси. Контур шлунка стає нерівним, випрямленим. Перистальтика в області інфільтрату відсутня.

У більшості випадків пухлина росте у вигляді вузла або бляшки, поступово виступаючи далі в порожнину шлунка – «піднятий» (екзофітний) рак. На початковій стадії рентгенологічна картина мало відрізняється від картини ендофітної пухлини, але потім з’являється помітне нерівномірне поглиблення контуру тіні шлунка, що не бере участі в перистальтиці. Далі утворюється крайовий або центральний дефект наповнення, що відповідає за формою пухлині, що виступає в просвіт органу. При бляшкоподібному раку він залишається плоским, при поліпозному (грибоподібному) раку – має неправильну круглу форму з хвилястими обрисами.

Слід наголосити, що в більшості випадків диференціювати ранній рак від виразкової хвороби та поліпа за допомогою радіологічних методів неможливо, тому потрібне ендоскопічне дослідження. Однак радіологічне дослідження є дуже важливим методом відбору пацієнтів для ендоскопії.

При подальшому розвитку пухлини можливі різні рентгенологічні зображення, які, можливо, ніколи не копіюють одне одного. Однак умовно можна виділити кілька форм такого «розвиненого раку». Велика екзофітна пухлина утворює великий дефект наповнення в тіні шлунка, заповнений контрастною масою. Контури дефекту нерівні, але досить чітко відмежовані від навколишньої слизової оболонки, складки якої в області дефекту зруйновані, перистальтика не спостерігається.

Інфільтративно-виразковий рак проявляється в іншому «оличенні». Виражений не стільки дефект наповнення, скільки руйнування та інфільтрація слизової оболонки. Замість нормальних складок визначається так званий злоякісний рельєф: безформні скупчення барію між подушкоподібними та безструктурними ділянками. Звичайно, контури тіні шлунка в ураженій ділянці нерівні, перистальтика відсутня.

Досить типова рентгенологічна картина блюдцеподібного (чашоподібного) раку, тобто пухлини з піднятими краями та розпадаючоюся центральною частиною. На рентгенограмах видно круглий або овальний дефект наповнення, в центрі якого виділяється велика ніша – скупчення барію у вигляді плями з нерівними контурами. Особливістю блюдцеподібного раку є відносно чітке відмежування країв пухлини від навколишньої слизової оболонки.

Дифузний фібропластичний рак призводить до звуження просвіту шлунка. В ураженій ділянці він перетворюється на вузьку жорстку трубку з нерівними контурами. При роздуванні шлунка повітрям деформована ділянка не випрямляється. На межі звуженої частини з неураженими ділянками можна побачити невеликі виступи на контурах тіні шлунка. Складки слизової оболонки в області пухлини потовщуються, стають нерухомими, а потім зникають.

Пухлину шлунка також можна виявити за допомогою комп'ютерної томографії та ультразвукового дослідження. Сонограми виділяють ділянки потовщення стінки шлунка, що дозволяє уточнити об'єм ураження пухлиною. Крім того, сонограми дозволяють визначити поширення інфільтрату в навколишні тканини та виявити метастази пухлини в лімфатичних вузлах черевної порожнини та заочеревинному просторі, печінці та інших органах черевної порожнини. Ультразвукові ознаки пухлини шлунка та її інвазії в стінку шлунка особливо чітко визначаються за допомогою ендоскопічної сонографії шлунка. КТ також добре візуалізує стінку шлунка, що дозволяє виявити її потовщення та наявність у ній пухлини. Однак найранніші форми раку шлунка важко виявити як за допомогою сонографії, так і за допомогою КТ. У цих випадках провідну роль відіграє гастроскопія, доповнена прицільною множинною біопсією.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Доброякісні пухлини шлунка

Рентгенологічна картина залежить від типу пухлини, стадії її розвитку та характеру росту. Доброякісні пухлини епітеліальної природи (папіломи, аденоми, ворсинчасті поліпи) походять зі слизової оболонки та виступають у просвіт шлунка. Спочатку серед ареол виявляється безструктурна округла ділянка, яку можна побачити лише за допомогою подвійного контрастування шлунка. Потім визначається локальне розширення однієї зі складок. Вона поступово збільшується, набуваючи форми округлого або дещо витягнутого дефекту. Складки слизової оболонки оминають цей дефект і не інфільтруються.

Контури дефекту рівні, іноді хвилясті. Контрастна маса затримується в невеликих заглибленнях на поверхні пухлини, створюючи ніжний клітинний візерунок. Перистальтика не порушується, якщо не відбулося злоякісне переродження поліпа.

Зовсім інакше виглядають неепітеліальні доброякісні пухлини (лейоміоми, фіброми, невриноми тощо). Вони розвиваються переважно в підслизовому або м'язовому шарі та не сильно виступають у порожнину шлунка. Слизова оболонка над пухлиною розтягнута, внаслідок чого складки сплющуються або розсуваються. Перистальтика зазвичай збережена. Пухлина також може спричиняти круглий або овальний дефект з рівними контурами.

[ 14 ], [ 15 ]

Післяопераційні захворювання шлунка

Рентгенологічне дослідження необхідне для своєчасного виявлення ранніх післяопераційних ускладнень – пневмонії, плевриту, ателектазу, абсцесів у черевній порожнині, включаючи піддіафрагмальні абсцеси. Газовмісні абсцеси відносно легко розпізнати: зображення та просвічування можуть виявити порожнину, що містить газ і рідину. Якщо газу немає, то піддіафрагмальний абсцес можна запідозрити за низкою непрямих ознак. Він викликає високе положення та іммобілізацію відповідної половини діафрагми, її потовщення, нерівність контурів. З'являються «симпатичний» випіт у реберно-діафрагмальній синусі та вогнища інфільтрації біля основи легені. У діагностиці піддіафрагмальних абсцесів успішно використовуються сонографія та комп'ютерна томографія, оскільки при цих дослідженнях чітко окреслюються скупчення гною. Запальний інфільтрат у черевній порожнині дає ехо-неоднорідне зображення: немає ділянок, вільних від ехо-сигналів. Абсцес характеризується наявністю зони, позбавленої таких сигналів, але навколо неї з'являється більш щільний обідок – прояв інфільтративного вала та гнійної оболонки.

Серед пізніх післяопераційних ускладнень слід назвати два синдроми: синдром привідної петлі та синдром демпінгу. Перший з них рентгенологічно проявляється потраплянням контрастної маси з кукси шлунка через анастомоз у привідну петлю. Остання розширена, слизова оболонка в ній набрякла, а її пальпація болюча. Особливо показовою є тривала затримка барію в привідній петлі. Синдром демпінгу характеризується значним прискоренням спорожнення кукси шлунка та швидким поширенням барію по петлях тонкої кишки.

Пептична виразка анастомозу може розвинутися через 1-2 роки після операції на шлунку. Вона викликає рентгенологічний симптом ніші, і виразка зазвичай велика та оточена запальним гребенем. Її пальпація болісна. Через супутній спазм спостерігається порушення функцій анастомозу із затримкою вмісту в кукси шлунка.