Рентген ознаки захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки

Показання до рентген дослідження шлунка дуже широкі через велику поширеність «шлункових» скарг (диспепсичні явища, болі в животі, відсутність апетиту і т.д.). Рентгенологічне дослідження проводять при підозрі на виразкову хворобу, пухлину, у хворих з ахілією і анемією, а також з поліпами шлунка, які з яких-небудь причин не видалені.

Хронічний гастрит

У розпізнаванні гастриту основну роль відводять клінічному обстеженню хворого в поєднанні з ендоскопією і гастробіопсії. Тільки шляхом гістологічного вивчення шматочка слизової оболонки шлунка можна встановити форму і поширеність процесу і глибину ураження. Разом з тим при атрофічному гастриті рентгенологічне дослідження по ефективності і достовірності рівноцінно фиброгастроскопии і поступається тільки мікроскопії біоптату.

Рентгенодіагностика заснована на сукупності рентгенологічних ознак і їх зіставленні з комплексом клінічних та лабораторних даних. Обов'язкова поєднана оцінка тонкого і складчастого рельєфу і функції шлунка.

Провідне значення має визначення стану ареол. У нормі спостерігається мелкосетчатому (гранулярний) тип тонкого рельєфу. Ареоли мають правильну, переважно овальну форму, чітко окреслені, обмежені неглибокими вузькими борозенками, діаметр їх варіює від 1 до 3 мм. Для хронічного гастриту характерні нодулярний і особливо грубонодулярний типи тонкого рельєфу. При Нодулярний типі ареоли неправильної округлої форми розміром 3 - 5 мм, обмежені вузькими, але глибокими борозенками. Грубонодулярний тип відрізняється великими (понад 5 мм) ареолами неправильної полігональної форми. Борозни між ними розширені і не завжди різко диференціюються.

Зміни складчастого рельєфу набагато менш специфічні. У хворих на хронічний гастрит відзначається ущільнення складок. При пальпації форма їх змінюється незначно. Складки випрямлені або, навпаки, сильно звиті, на їх гребенях можуть виявлятися дрібні ерозії і поліпоподобние утворення. Одночасно реєструють функціональні порушення. В період загострення хвороби в шлунку натщесерце міститься рідина, тонус його підвищений, перистальтика поглиблена, може спостерігатися спазм антрального відділу. У період ремісії тонус шлунка знижений, перистальтика ослаблена.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки

Протезування грає важливу роль в розпізнаванні виразки та її ускладнень.

При рентгенологічному дослідженні хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки перед рентгенологом стоять три головні завдання. Перша - це оцінка морфологічного стану шлунка і дванадцятипалої кишки, перш за все виявлення виразкового дефекту і визначення його положення, форми, величини, обрисів, стану навколишнього слизової оболонки. Друге завдання полягає в дослідженні функції шлунка і дванадцятипалої кишки: виявлення непрямих ознак виразкової хвороби, встановлення стадії захворювання (загострення, ремісія) і оцінка ефективності консервативної терапії. Третє завдання зводиться до розпізнавання ускладнень виразкової хвороби.

Морфологічні зміни при виразковій хворобі обумовлені як самої виразкою, так і супутнім гастродуоденітом. Ознаки гастриту описані вище. Прямим симптомом виразки вважається ніша. Цим терміном позначають тінь контрастної маси, яка заповнила виразковий кратер. Силует виразки може бути видно в профіль (таку нішу називають контурній) або анфас на фоні складок слизової оболонки (в цих випадках говорять про ніші на рельєфі, або рельєфною ніші). Контурна ніша являє собою напівкруглий або гострий виступ на контурі тіні шлунка або цибулини дванадцятипалої кишки. Величина ніші в загальному відображає розміри виразки. Маленькі ніші невиразні при рентгеноскопії. Для їх виявлення необхідні прицільні рентгенограми шлунка і цибулини.

При подвійного контрастування шлунка вдається розпізнати невеликі поверхневі виразки - ерозії. Вони частіше локалізуються в ант-ральний і препілоріческом відділах шлунка і мають вигляд округлих або овальних просвітлінь з точковим центральним скупченням контрастної маси.

Виразка може бути невеликою - діаметром до 0,3 см, середніх розмірів - до 2 см, великий - 2-4 см і гігантської - більше 4 см. Форма ніші буває округлої, овальної, щелевидной, лінійної, гострої, неправильною. Контури малих виразок зазвичай рівні й чіткі. Обриси великих виразок стають нерівними через розвиток грануляційної тканини, скупчень слизу, згустків крові. У підстави ніші видно маленькі виїмки, відповідні набряку і інфільтрації слизової оболонки у країв виразки.

Рельєфна ніша має вил стійкого округлого або овального скупчення контрастної маси на внутрішній поверхні шлунка або цибулини. Це скупчення оточене світлим безструктурним обідком - зоною набряку слизової оболонки. При хронічній виразці рельєфна ніша може бути неправильної форми з нерівними обрисами. Іноді відзначається сходження (конвергенція) складок слизової оболонки до виразкового дефекту.

В результаті рубцювання виразки на рівні ніші виявляють випрямлення і деякий вкорочення контуру шлунка або цибулини. Іноді рубіовий процес досягає значній мірі, і тоді визначаються грубі деформації відповідної частини шлунка або цибулини, яка часом приймає химерну форму. Рубцювання виразки в каналі воротаря або в підставі цибулини може привести до стенозу воротар а чи дуоденальному стенозу. Внаслідок порушення евакуації вмісту шлунок розтягується. У ньому натщесерце виявляють контрастування).

Існує ряд непрямих рентгенологічних сімптомовязвенной хвороби. Кожен з них окремо не дає підстави для встановлення діагнозу виразки, але в сукупності їх значення майже дорівнює виявлення прямого симптому - ніші. До того ж наявність непрямих ознак змушує рентгенолога з особливою увагою шукати виразковий дефект, виконуючи серію прицільних рентгенограм. Ознакою порушення секреторної функції шлунка є наявність в ньому рідини натщесерце. Цей симптом найбільш показовий для виразки цибулини дванадцятипалої кишки. При вертикальному положенні тіла рідина утворює горизонтальний рівень на тлі газового міхура в шлунку. Важливим непрямим симптомом є регіонарний спазм. У шлунку і цибулині він зазвичай виникає на рівні виразки, але на протилежному боці. Там утворюється втягнення контуру з рівними контурами. У шлунку воно за формою нагадує кінець пальця, звідси назва цієї ознаки - «симптом вказати на предмет». При виразці цибулини в період загострення, як правило, спостерігається спазм воротаря. Нарешті, при виразках відзначається симптом місцевої гиперкинезии, що виражається в прискореному просуванні контрастної речовини в зоні виразки. Цей симптом пояснюють підвищеною подразливістю і руховою активністю стінки в області виразки. З ним пов'язаний і інший непряма ознака - симптом точкової болючості і локальна напруга черевної стінки при пальпації області, що відповідає розташуванню виразки.

У стадії загострення виразкової хвороби спостерігається збільшення ніші і розширення навколишнього її запального валу. У період ремісії відзначається зменшення ніші аж до її зникнення (через 2-6 тижні), нормалізуються функції шлунка і дванадцятипалої кишки. Важливо підкреслити, що зникнення ніші не означає вилікування, якщо збереглися симптоми порушення функції. Тільки усунення функціональних розладів гарантує лікування або принаймні тривалу ремісію.

При виразковій хворобі і хронічному гастриті нерідко спостерігається дуоденогастральногорефлюкс. Для його виявлення хворого проводять динамічну сцинтиграфію. З цією метою йому внутрішньовенно вводять РФП 99mТс-бутил-ІДА або подібний до нього з'єднання активністю 100 МБк. Після отримання на сцінтіграммах зображення жовчного міхура (ці препарати виділяються з жовчю) пацієнту дають жирний сніданок (наприклад, 50 г вершкового масла). На наступних сцінтіграммах вдається спостерігати спорожнення міхура від радіоактивної жовчі. При недостатності воротаря вона з'являється в порожнині шлунка, а при гастроезофагеальному рефлюксі - навіть в стравоході.

Виразкову нішу може віддалено нагадувати дивертикул шлунка - своєрідна аномалія розвитку у вигляді мішковидного випинання стінки травного каналу. В 3/4 випадків дивертикул шлунка розташований на задній стінці поблизу стравохідно-шлункового переходу, тобто близько кардіального отвору. На відміну від виразки дивертикул має правильну округлу форму, рівні дугоподібні контури, нерідко добре сформовану шийку. Складки слизової оболонки навколо нього не змінені, деякі з них входять через шийку в дивертикул. Особливо часто зустрічаються дивертикули в низхідній і нижньої горизонтальної частинах дванадцятипалої кишки. Рентгенологічні ознаки їх такі ж, тільки при розвитку дивертикулита контури випинання стають нерівними, слизова оболонка навколо - набряку, пальпація - болючою.

Важливу роль відіграють променеві методи в діагностиці ускладнень виразкової хвороби. Перш за все це відноситься до прориву виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Основною ознакою прориву є наявність вільного газу в черевній порожнині. Хворого обстежують в тому положенні, в якому він привезений в рентгенівський кабінет. Газ, що проник в черевну порожнину через перфораційні отвір, займає в ній найбільш високі відділи. При вертикальному положенні тіла газ накопичується під діафрагмою, при положенні на лівому боці - в правому бічному каналі, при положенні на спині - під передньої черевної стінкою. На рентгенограмах газ обумовлює чітко видиме просвітлення. При зміні положення тіла він переміщається в черевній порожнині, чому його і називають вільним. Газ може бути виявлено також при ультразвуковому дослідженні.

На пенетрацию виразки в навколишні тканини і органи вказують дві ознаки: великі розміри ніші і її фіксація. У пенетрирующих виразках нерідко є тришарове вміст: газ, рідина і контрастну речовину.

При підозрі на гостре виразкова кровотеча зазвичай вдаються до невідкладної ендоскопії. Однак цінні дані можна отримати при рентгенологічному дослідженні, яке доцільно проводити, якщо фіброгастродуоденоскопію виконати неможливо або вона не відображено. Після зупинки кровотечі або навіть в період триваючого кровотечі можна здійснити рентгеноскопію і рентгенографію шлунка і дванадцятипалої кишки з сульфатом барію, але при горизонтальному положенні хворого і без компресії передньої черевної стінки.

В результаті рубцювання виразки воротаря може розвинутися стеноз вихідного відділу шлунка. За рентгенологічними даними визначають ступінь його вираженості (компенсований, субкомпенсований або декомпенсований).

Рак шлунку

Спочатку пухлина являє собою острівець ракової тканини в слизовій оболонці, але в подальшому можливі різні шляхи зростання пухлини, які зумовлюють рентгенологічні ознаки малого раку. Якщо переважають некроз і виразка пухлини, то її центральна частина западає в порівнянні з навколишньою слизистою оболонкою - так званий поглибленим й рак. В цьому випадку при подвійному контрастировании визначається ніша неправильної форми з нерівними контурами, навколо якої відсутні ареоли. Складки слизової оболонки сходяться до виразки, злегка розширюючись перед нішею і втрачаючи тут свої обриси.

При іншому типі росту пухлина поширюється переважно в сторони по слизовій оболонці і в підслизовому шарі - поверхневий, або плоскоінфільтрірующій, рак, зростаючий ендофітний. Він обумовлює ділянку зміненого рельєфу, в якому відсутні ареоли, але при цьому на відміну від поглибленого раку немає виразки і не відзначається конвергенції складок слизової оболонки до центру пухлини. Замість цього спостерігаються безладно розташовані потовщення з нерівномірно розкиданими по ним грудочками контрастної маси. Контур шлунка стає нерівним, випрямленою. Перистальтика в області інфільтрату відсутня.

У більшості випадків пухлина росте у вигляді вузла або бляшки, поступово все більше вдаючись в порожнину шлунка, - «підноситься» (екзофітний) рак. У початковій стадії рентгенологічна картина мало відрізняється від такої ендофітний пухлини, але потім з'являється помітне нерівномірне поглиблення контуру тіні шлунка, не використовується у перистальтике. Далі утворюється крайової або центральний дефект наповнення, за формою відповідний пухлини, яка виступає в просвіт органа. При бляшкоподібний раку він залишається плоским, при полипозном (грибоподібному) раку має неправильну округлу форму з хвилястими обрисами.

Слід підкреслити, що в більшості випадків за допомогою променевих методів неможливо відрізнити ранній рак від виразки і поліпа, в зв'язку з чим потрібно ендоскопічне дослідження. Однак рентгенологічне дослідження дуже важливо як метод відбору хворих для проведення ендоскопії.

При подальшому розвитку пухлини можливі різні рентгенологічні картини, які, мабуть, ніколи не копіюють одна одну. Однак умовно можна вьшеліть кілька форм такого «розвиненого раку». Велика екзофітна пухлина дає великий дефект наповнення в тіні заповненого контрастною масою шлунка. Контури дефекту нерівні, але досить чітко відмежовані від навколишньої слизової оболонки, складки якої в області дефекту зруйновані, перистальтика не простежується.

В іншому «облич» постає інфільтративно-виразковий рак. При ньому виражені не стільки дефект наповнення, скільки руйнування і інфільтрація слизової оболонки. Замість нормальних складок визначається так званий злоякісний рельєф: безформні скупчення барію між подушкообразнимі і безструктурними ділянками. Звичайно, контури тіні шлунка в області ураження нерівні, а перистальтика відсутня.

Досить типова рентгенологічна картина блюдцеобразную (чашеподобного) раку, тобто пухлини з піднятими краями і розпадається центральною частиною. На рентгенограмах визначається округлий або овальний дефект наповнення, в центрі якого виділяється велика ніша - скупчення барію в формі плями з нерівними обрисами. Особливістю блюдцеобразную раку є порівняно чітка Відмежованістю країв пухлини від навколишньої слизової оболонки.

Дифузний Фібропластичний рак веде до звуження просвіту шлунка. В області ураження він перетворюється в вузьку ригидную трубку з нерівними контурами. При роздуванні шлунка повітрям деформований відділ НЕ розправляється. На кордоні звуженої частини з неураженими відділами можна помітити невеликі уступи на контурах тіні шлунка. Складки слизової оболонки в зоні пухлини товщають, стають нерухомими, а потім зникають.

Пухлина шлунка може бути виявлена також при комп'ютерній томографії і ультразвуковому дослідженні. На сонограми виділяються ділянки потовщення стінки шлунка, що дозволяє уточнити обсяг пухлинного ураження. До того ж по сонограми можна визначити поширеність інфільтрату в навколишні тканини і виявити метастази пухлини в лімфатичних вузлах черевної порожнини і заочеревинного простору, печінки та інших органах черевної порожнини. Особливо наочно ультразвукові ознаки пухлини шлунка і її проростання в стінку шлунка визначаються при ендоскопічної сонографії шлунка. При КТ також добре візуалізується стінка шлунка, що дозволяє виявити її потовщення і наявність в ній пухлини. Однак найбільш ранні форми раку шлунка як при сонографії, так і при КТ виявити важко. У цих випадках провідну роль відіграє гастроскопия, доповнена прицільної множинної біопсією.

[11], [12], [13],

Доброякісні пухлини шлунка

Рентгенологічна картина залежить від типу пухлини, стадії її розвитку і характеру росту. Доброякісні пухлини епітеліальної природи (папіломи, аденоми, поліпи) виходять з слизової оболонки і вдаються в просвіт шлунка. Спочатку серед ареол виявляють неструктурний округла ділянка, який можна помітити тільки при подвійного контрастування шлунка. Потім визначають локальне розширення однієї з складок. Воно поступово збільшується, приймаючи форму округлого або злегка довгастого дефекту. Складки слизової оболонки обходять цей дефект і не інфільтровані.

Контури дефекту рівні, іноді хвилясті. Контрастна маса затримується в невеликих поглибленнях на поверхні пухлини, створюючи ніжний пористий малюнок. Перистальтика не порушується, якщо не відбулося злоякісного переродження поліпа.

Зовсім інакше виглядають неепітеліальні доброякісні пухлини (лейоміоми, фіброми, невриноми і д.р.). Вони розвиваються головним чином в підслизовому або м'язовому шарі і мало вдаються в порожнину шлунка. Слизова оболонка над пухлиною розтягнута, внаслідок чого складки сплощені або розсунуті. Перистальтика зазвичай збережена. Пухлина теж може зумовити округлий або овальний дефект з рівними контурами.

[14], [15]

Післяопераційні захворювання шлунка

Рентгенологічне дослідження необхідно для своєчасного виявлення ранніх післяопераційних ускладнень - пневмонії, плевритів, ателектазів, гнійників в черевній порожнині, в тому числі поддіафрагмальних абсцесів. Порівняно просто розпізнаються газосодержащей абсцеси: на знімках і при просвічуванні вдається виявити порожнину, що містить газ і рідина. Якщо газу немає, то поддіафрагмальний абсцес можна запідозрити по ряду непрямих ознак. Він викликає високе положення і іммобілізацію відповідної половини діафрагми, її потовщення, нерівність контурів. З'являються «співчутливий» випіт в реберно-діафрагмальному синусі і вогнища інфільтрації в підставі легкого. В діагностиці поддіафрагмальних гнійників з успіхом використовують сонографію і комп'ютерну томографію, так як скупчення гною чітко вимальовуються при цих дослідженнях. Запальний інфільтрат в черевній порожнині дає ехонеоднородное зображення: в ньому немає ділянок, вільних від ехосигналів. Абсцес характеризується наявністю зони, позбавленої таких сигналів, але навколо неї вимальовується більш щільний ободок - відображення инфильтративного вала і пиогенной оболонки.

Серед пізніх післяопераційних ускладнень необхідно згадати два синдрому: синдром приводить петлі і демпінг-синдром. Перший з них рентгенологічно проявляється надходженням контрастної маси з кукси шлунка через анастомоз в приводить петлю. Остання розширена, слизова оболонка в ній набрякла, пальпація її болюча. Особливо показова тривала затримка барію в призводить зашморгу. Для демпінг-синдрому характерно значне прискорення спорожнення кукси шлунка і швидке поширення барію по петлях тонкої кишки.

Через 1-2 роки після оперативного втручання на шлунку може виникнути виразка анастомозу. Вона обумовлює рентгенологічний симптом ніші, причому виразка звичайно велика і оточена запальним валом. Пальпація її болюча. Через супутнього спазму спостерігається розлад функцій анастомозу з затримкою вмісту в культі шлунка.