Лікувальна ендоскопія при кровотечах

Терапевтична ендоскопія для лікування кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту використовується вже давно. У 1956 році жорсткий ендоскоп був успішно застосований для зупинки кровотечі. У 1968 році Палмер повідомив про візуалізацію місця кровотечі та термічний вплив на нього.

У понад 80% випадків кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту зупиняється самостійно, тому пацієнтам потрібна лише звичайна симптоматична терапія. Спонтанна кровотеча зазвичай зупиняється протягом 12 годин. У більшості пацієнтів кровотеча зупиняється до надходження до лікарні. Рецидив кровотечі після її зупинки консервативними методами зазвичай відбувається протягом перших 3 днів. У випадках тривалої кровотечі або її рецидиву ендоскопічні методи зупинки є методами вибору. Їх ефективність досить висока. Лише менше 10% пацієнтів потребують екстреного хірургічного втручання для зупинки кровотечі.

Показання до ендоскопічної зупинки кровотечі.

1. Кровотеча легкої інтенсивності.
2. Сильна кровотеча у пацієнтів з абсолютним хірургічним ризиком для стабілізації стану.

Методи ендоскопічної зупинки шлунково-кишкової кровотечі

1. Коагуляція білків крові за допомогою цілеспрямованого введення препаратів: 96-градусного спирту, таніну, коларголу тощо, з метою ущільнення геморагічного згустку.
2. Гіпотермічний вплив на кровоточиву судину: етилхлорид, зріджений вуглекислий газ тощо. Ці препарати вводяться через тефлонові або поліетиленові катетери. Катетер повинен мати звужений просвіт у ділянці дистального кінця; для цього катетер у ділянці дистального кінця натягують над полум'ям. Під час нанесення утворюється велика кількість пари; для її евакуації через біопсійний канал катетер роблять значно меншим за його розмір. Після нанесення етилхлориду проводиться дво- або трикратний повітрообмін для запобігання горінню для електро- або фотокоагуляції. Етилхлорид вводять за допомогою шприца, не більше 20 мл за раз. Гемостатичний ефект короткочасний і вимагає закріплення.
3. Гідравлічна тампонада тканин у ділянці кровотечі. Виконується за допомогою ін'єкційної голки. Важливою умовою є введення рідини в підслизовий шар, що призводить до стиснення судин цього шару. Надійність гемостазу підвищується додаванням до рідини вазоконстрикторів (ефедрин, мезатон, андроксон). Ефедрин не дуже бажаний через короткий час його дії. Недоцільно використовувати новокаїн, який має виражену спазмолітичну дію. Для гідравлічної тампонади використовується фізіологічний розчин від 20 до 70 мл. Інфільтрацію починають з дистальних відділів, потім переходять до проксимальних. Тампонаду проводять з 3-4 ін'єкцій, при цьому виразковий дефект зменшується в розмірах і кровотеча зупиняється. При неможливості проникнення в цибулину дванадцятипалої кишки при виразці цибулини тампонаду можна виконати через підслизовий шар воротаря, інфільтруючи всі стінки з 4 проколів. Голку слід вводити, відступаючи від краю виразки на 0,5-0,6 см. Дія тампонади триває 2-2,5 години.
4. Механічний вплив на місце кровотечі шляхом нанесення плівкоутворюючих аплікацій. Використовуються плівкоутворюючі аерозолі та медичний клей: БФ, МК-6, МК-7, МК-8 тощо. Їх можна використовувати як засіб зміцнення коагульованих тканин після фото- та електрокоагуляції. Їх наносять через катетер за допомогою шприца. Аерозольні клейові склади можна використовувати для первинної зупинки незначної кровотечі або для фіксації геморагічного згустку та фібрину, що покриває ділянку ерозії слизової оболонки. При нанесенні аплікацій необхідно дотримуватися ряду правил:
   1. плівка повинна залишатися на поверхні дефекту слизової оболонки протягом тривалого часу. Це досягається відповідною підготовкою дефекту: його очищають від крові, харчових грудочок та слизу струменем води та висушують ефіром або спиртом;
   2. плівкоутворювальні розчини найкраще застосовувати «зверху вниз», тобто при розташуванні пацієнта на «хворому» боці (наприклад, при виразці малої кривизни шлунка – з правого боку), що сприяє гарному заповненню дефекту та запобігає потраплянню препарату на оптику ендоскопа. Препарат слід вводити в катетер під помірним тиском, щоб не розбризкати його на велику площу;
   3. під час застосування розчинів шлунок і дванадцятипалу кишку не слід надто роздувати повітрям, оскільки при спаюванні органів порушується контакт плівки з дном дефекту;
   4. Відразу після застосування в катетер вводять 1-2 мл ацетону, щоб запобігти його закупорюванню плівкою, що утворилася. Після видалення ендоскопа кінець катетера очищають від клею ацетоном і виймають катетер з ендоскопа.

Цей метод запобігає герметизації біопсійного каналу ендоскопа полімерною плівкою та виведенню пристрою з ладу. Бажано застосовувати його щодня, оскільки полімерна плівка може фрагментуватися протягом 24 годин, після чого дефект оголюється.

5. Клейова інфільтрація тканин. Клей вводиться в підслизовий шар за допомогою гнучкої голки або безголкового ін'єктора. Небезпека цього методу пов'язана з можливістю розвитку флегмони.
6. Електротермокоагуляція. Використовуються моно- та біполярні електроди. Щоб запобігти затопленню кров’ю джерела кровотечі, необхідно промивати кровоточиву ділянку крижаною водою, а іноді доводиться змінювати положення пацієнта. Експозиція монополярним електродом не повинна перевищувати 2-3 секунди, а біполярним електродом 4-5 секунд. Зі збільшенням часу експозиції різко зростає ризик перфорації, утворюється надмірна кількість диму, що ускладнює ендоскопію та вимагає частішої аспірації. Необхідно завжди бачити місце кровотечі; коагуляція не допускається, якщо його не видно. Доцільно починати коагуляцію шляхом точкового зневоднення тканин по периферії виразки з 4-7 зон, відступаючи від краю виразки на 2-4 мм. Після цього дефект виразки промивають від рідкої крові та проводять цілеспрямовану коагуляцію. Коагуляція судин в області дна виразки протипоказана.

Під час коагуляції монополярним електродом некротична ділянка поширюється на слизову оболонку протягом 2 секунд, на підслизовий шар – протягом 4 секунд, на м’язовий шар – протягом 6-7 секунд, а на серозну оболонку – протягом 10 секунд. Під час коагуляції біполярним електродом некротична ділянка поширюється вздовж слизової оболонки, а не вглиб неї – коагуляція менш небезпечна.

7. Лазерна фотокоагуляція. Забезпечує хороший гемостатичний ефект. Дно дефекту покривається плівкою згорнутої крові, а зона коагуляційного некрозу поширюється в підслизовий шар стінки шлунка. У м'язовому та серозному шарах спостерігаються запальний набряк та стаз у дрібних судинах. Крім того, при використанні лазерного випромінювання, внаслідок випаровування рідини з тканин, відзначається зморщування та зменшення розмірів дефектів пошкодження, що призводить до стиснення та тромбозу судин. Використовується лазерне випромінювання з короткою довжиною хвилі: неодимове (довжина хвилі 1,06 мкм), аргонове (0,6 мкм) та мідне (0,58 мкм).

Показанням до застосування лазерного випромінювання є тривала кровотеча при гострих та хронічних виразках, пошкодженнях слизової оболонки, варикозному розширенні вен та розпадаючихся пухлинах. Обов'язковою умовою успішного застосування лазерного випромінювання є добра видимість джерела кровотечі. Наявність крові та її згустків різко знижує ефективність фотокоагуляції через поглинання енергії кров'ю. У разі тривалої кровотечі необхідно звільнити джерело від крові та її згустків. Напрямок лазерного променя під час електрокоагуляції має бути тангенціальним, тоді як під час розрізання – перпендикулярним. Тривалість ефективного впливу залежить від характеру джерела кровотечі, діаметра судин, потужності випромінювання та інших факторів.

8. Склерозуюча терапія. Застосовується для склерозування варикозно розширених вен стравоходу. Іноді його вводять у тканини по периферії виразкового дефекту в шлунку та цибулині дванадцятипалої кишки. Склерозуючий агент (тетрадецилсульфат натрію, варикоцид, тромбовар тощо) вводять ендо- та периваскулярно. Найбільш виражений ефект досягається при комбінованому введенні. Вводять за допомогою голки, починаючи з дистальних відділів, а другу ін'єкцію роблять більш проксимально. За одну маніпуляцію вводять до 5 мл. Повторне введення можна проводити через 3-4 дні, коли спаде набряк і зникне загроза флегмони.
9. Кліпування або перев'язування судин і тканин у зоні кровотечі.
10. Балонна тампонада стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки зондами типу Блейкмора.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]