Ревматична поліміалгія

Ревматична поліміалгія (РП) – це ревматичне захворювання, що характеризується болем та скутістю в шиї, плечах та стегнах. Це захворювання частіше зустрічається у дорослих старше 50 років. Це запальне захворювання, пов'язане з підвищеною швидкістю осідання еритроцитів (ШОЕ) та С-реактивним білком (СРБ). Гігантоклітинний артеріїт (ГКА) може співіснувати та/або розвиватися у пацієнтів з ревматичною поліміалгією. Деякі автори вважають гігантоклітинний артеріїт крайнім проявом того ж спектру захворювань, що й ревматична поліміалгія. Труднощі в лікуванні РП включають правильну діагностику стану та відповідне лікування, що вимагає тривалого періоду спостереження. У цій статті розглядаються причини, патофізіологія та прояви ревматичної поліміалгії. [ 1 ]

Епідеміологія

Щорічна захворюваність на ревматичну поліміалгію на 100 000 населення віком 50 років і старше становить від 58 до 96 випадків у переважно білому населенні. Показники захворюваності зростають з віком до 80 років.[ 2 ],[ 3 ] Ревматична поліміалгія вважається другим за поширеністю запальним аутоімунним ревматичним захворюванням після ревматоїдного артриту у деяких переважно білих населених пунктах. Ревматична поліміалгія набагато рідше зустрічається у чорношкірих, азіатських та латиноамериканських населених пунктах.

Причини ревматичної поліміалгії

Етіологія ревматичної поліміалгії до кінця не вивчена.

Сімейна агрегація ПМР свідчить про генетичну схильність.[ 4 ] Алелі HLA класу II пов'язані з ПМР, і серед них найчастіше корелюваним алелем є HLA-DRB1*04, який спостерігається до 67% випадків.[ 5 ] Генетичні поліморфізми рецепторів ICAM-1, RANTES та IL-1 також, здається, відіграють певну роль у патогенезі ПМР у деяких популяціях.[ 6 ]

Повідомлялося про збільшення випадків поліміалгічної резистентності (ПМР) разом з ГКА під час епідемій мікоплазмової пневмонії та парвовірусу B19 у Данії, що свідчить про можливу роль інфекції в етіопатогенезі.[ 7 ] Вірус Епштейна-Барр (ВЕБ) також був запропонований як можливий тригер ревматичної поліміалгії.[ 8 ] Однак кілька інших досліджень не підтвердили гіпотезу про інфекційну етіологію.[ 9 ],[ 10 ]

Також є повідомлення про зв'язок між поліміалгічним рефлюксом (ПМР) та дивертикулітом, що може свідчити про роль зміненої мікробіоти та хронічного кишкового запалення в імунопатогенезі захворювання.[ 11 ]

Також існує серія випадків раніше здорових пацієнтів, у яких розвинувся ГКА/ПМР після вакцинації проти грипу.[ 12 ] Ад'юванти вакцини можуть викликати аутоімунні реакції, що спричиняють ад'ювантно-індукований аутоімунний/запальний синдром (АЗС), який може мати клінічні ознаки, подібні до ревматичної поліміалгії.

Патогенез

Ревматична поліміалгія – це імуноопосередковане захворювання, а підвищений рівень маркерів запалення є однією з найпоширеніших ознак. IL-6, здається, відіграє центральну роль у опосередкуванні запалення.[ 13 ] Інтерферон (IFN) може бути присутнім у біопсії скроневої артерії у пацієнтів з ГКА, але не у пацієнтів з постменструальною регургітацією (ПМР), що свідчить про його роль у розвитку артеріїту.[ 14 ] Підвищені рівні IgG4 були виявлені у пацієнтів з ПМР, але рідше у пацієнтів з ГКА.[ 15 ] У цьому ж дослідженні було виявлено збільшення кількості пацієнтів з ознаками ревматичної поліміалгії та без підвищеного рівня IgG4, які також мали ГКА.

У пацієнтів з ревматичною поліміалгією спостерігається менша кількість циркулюючих B-клітин порівняно зі здоровими дорослими. Кількість циркулюючих B-клітин обернено корелює з ШОЕ та С-реактивним білком (СРБ). Цей змінений розподіл B-клітин може сприяти відповіді IL-6 при поліміалгії з ревматичною резистентністю (ПМР).[ 16 ] Аутоантитіла, які відіграють важливу роль у патогенезі, не є ознакою ревматичної поліміалгії. У пацієнтів з ПМР спостерігається знижена кількість Treg- та Th1-клітин і підвищена кількість TH17-клітин.[ 17 ] Підвищена експресія Toll-подібних рецепторів 7 та 9 у моноцитах периферичної крові також свідчить про роль вродженого імунітету в патогенезі.[ 18 ]

Симптоми ревматичної поліміалгії

Ревматична поліміалгія характеризується симетричним болем і скутістю в плечах, шиї та тазостегновому поясі та навколо них. Біль і скутість посилюються вранці, а також після відпочинку або тривалої бездіяльності. Обмежений діапазон рухів плеча є поширеним явищем. Пацієнти часто скаржаться на біль і скутість у передпліччях, стегнах, верхній та нижній частині спини. Симптоми виникають швидко, зазвичай протягом дня-2 тижнів. Це впливає на якість життя, оскільки біль може заважати нічному сну та щоденним заняттям, таким як вставання з ліжка або стільця, прийняття душу, розчісування волосся, керування автомобілем тощо.

Біль та скутість, пов'язані з ревматичною поліміалгією, найімовірніше, зумовлені запаленням плечового та кульшового суглобів, а також, у верхній кінцівці, субакроміальної, піддельтоподібної та вертельної бурс.[ 19 ] Майже половина пацієнтів відчувають системні симптоми, такі як втома, нездужання, анорексія, втрата ваги або субфебрильна температура.[ 20 ] Стійка висока температура є рідкістю при ревматичній поліміалгії та повинна викликати підозру на гігантоклітинний артеріїт.[ 21 ]

Периферичне ураження також є поширеним явищем при артриті, зустрічаючись майже у чверті пацієнтів. Можуть бути присутніми й інші периферичні ознаки, такі як синдром карпального каналу, набряк дистальних відділів кінцівок з ямковим набряком та дистальний теносиновіт. Артрит не призводить до ерозій, деформацій або розвитку ревматоїдного артриту.[ 22 ] Набряк дистальних відділів кінцівок з ямковим набряком швидко реагує на глюкокортикоїди.[ 23 ]

Під час фізикального огляду зазвичай виявляється дифузна болючість по всьому плечу без локалізації в певних структурах. Біль зазвичай обмежує активний діапазон рухів плеча, а пасивний діапазон рухів може бути нормальним при ретельному обстеженні. Обмеження рухів шиї та стегна через біль також є поширеним явищем. Може бути присутня м'язова болючість шиї, рук та стегон. Навіть якщо пацієнт може скаржитися на неспецифічну слабкість, сила м'язів зазвичай нормальна при детальнішому обстеженні.

Гігантоклітинний артеріїт та ревматична поліміалгія

ПМР та ГКА часто коморбідні, і у 20% пацієнтів з ПМР пізніше діагностують ГКА. При гігантоклітинному артеріїті, підтвердженому біопсією, ознаки ревматичної поліміалгії присутні у 50% випадків.

У дослідженні пацієнтів з ревматичною поліміалгією зі збереженням класичних симптомів, але без краніальних симптомів, подібних до ГКА, ПЕТ/КТ-сканування виявили позитивний результат на васкуліт великих судин у 60,7%. Запальний біль у поперековій ділянці, тазовому поясі та дифузний біль у нижніх кінцівках також були предикторами позитивного результату ПЕТ/КТ-сканування у цих пацієнтів.[ 24 ] В іншому дослідженні серед пацієнтів, яким потрібні були вищі дози стероїдів, або тих, хто мав атипові ознаки, такі як субфебрильна температура та втрата ваги, серед інших, у 48% спостерігався васкуліт великих судин на ПЕТ/КТ. Було виявлено, що підвищені значення С-реактивного білка (СРБ) корелюють з васкулітом великих судин.[ 25 ]

У дослідженні, в якому було обрано випадкову вибірку з 68 пацієнтів із «чистою» ревматичною поліміалгією, гістологічне дослідження біоптатів скроневих артерій виявило запальні зміни лише у трьох пацієнтів (4,4%).[ 26 ]

Пацієнтів з ревматичною поліміалгією слід обстежувати на наявність ознак, що свідчать про гігантоклітинний артеріїт, під час кожного візиту. Рутинна біопсія скроневої артерії не рекомендується. Такі ознаки, як новий головний біль, зорові та щелепні симптоми, болючість та відсутність пульсу скроневої артерії, відсутність периферичного пульсу, стійкі маркери запалення, висока температура та рефрактерність класичних симптомів, є тривожними сигналами, які повинні спонукати до термінового обстеження на наявність гігантоклітинного артеріїту.

Форми

2012 Попередні критерії класифікації ревматичної поліміалгії: спільна ініціатива Європейської ліги боротьби з ревматизмом/Американського коледжу ревматології [30]

Пацієнти віком 50 років і старше з двостороннім болем у плечі та аномальною концентрацією С-реактивного білка або ШОЕ плюс щонайменше чотири бали (без ультразвукового дослідження) або п'ять балів або більше (з ультразвуковим дослідженням):

• Ранкова скутість тривалістю більше 45 хвилин (два бали).
• Біль у стегні або обмежений діапазон рухів (один бал).
• Відсутність ревматоїдного фактора або антитіл до цитрулінованого білка (два бали).
• Відсутність інших супутніх захворювань (один бал).
• Якщо доступне ультразвукове дослідження, принаймні одне плече з субдельтоподібним бурситом, теносиновітом біцепса або плечовим синовітом (заднім або пахвовим); та принаймні одне стегно з синовітом або вертельним бурситом (один бал).
• Якщо доступне ультразвукове дослідження, обидва плечі з субдельтоподібним бурситом, теносиновітом біцепса або синовітом плечового м'яза (один бал).

«Оцінка 4 мала чутливість 68% та специфічність 78% для диференціації всіх порівнянних суб'єктів від ревматичної поліміалгії. Специфічність була вищою (88%) для диференціації захворювань плеча від поліміалгії плеча та нижчою (65%) для диференціації ревматоїдного артриту від ревматичної поліміалгії. Додавання ультразвуку, оцінка 5, збільшило чутливість до 66% та специфічність до 81%. Ці критерії не призначені для діагностичних цілей». [ 27 ]

Ускладнення і наслідки

Згідно з різними дослідженнями, пацієнти з ревматичною поліміалгією мають підвищений ризик серцево-судинних захворювань, який коливається від 1,15 до 2,70. Передчасний атеросклероз внаслідок хронічного запалення є найімовірнішою причиною передчасної ІХС. [ 28 ]

Зв'язок раку з ревматичною поліміалгією не зовсім зрозумілий.[ 29 ] У дослідженні підвищеного ризику лімфоплазмоцитарної лімфоми макроглобулінемія Вальденстрема була пов'язана з ревматичною поліміалгією з коефіцієнтом ризику 2,9.[ 30 ]

Пацієнти з ревматичною поліміалгією мають вищий ризик розвитку запального артриту. Було виявлено, що ознаки синовіту дрібних суглобів, молодший вік та позитивна антитіла до ЦЦП у пацієнтів з ПМР пов'язані з ризиком розвитку запального артриту.[ 31 ]

Діагностика ревматичної поліміалгії

Діагноз ревматичної поліміалгії можливий лише після виключення інших захворювань, що протікають зі схожими клінічними та лабораторними ознаками (онкопатологія, ревматоїдний артрит тощо).

Лабораторні дослідження

Підвищена ШОЕ є поширеною ознакою ревматичної поліміалгії. ШОЕ понад 40 мм вважається значущою більшістю авторів. [ 32 ], [ 33 ] ШОЕ нижче 40 мм/год присутня у 7-20% пацієнтів. У пацієнтів з низькою ШОЕ зазвичай рідше виникають системні симптоми, такі як лихоманка, втрата ваги та анемія. Відповідь на терапію, частота рецидивів та ризик розвитку гігантоклітинного артеріїту у цих пацієнтів порівнянні з пацієнтами з високою ШОЕ. [ 34 ], [ 35 ] С-реактивний білок також зазвичай підвищений. Одне дослідження показало, що С-реактивний білок (СРБ) є більш чутливим показником активності захворювання, а ШОЕ є кращим предиктором рецидиву. [ 36 ]

Можуть бути присутніми нормоцитарна анемія та тромбоцитоз. Іноді підвищені рівні печінкових ферментів, особливо лужної фосфатази. Серологічні тести, такі як антинуклеарні антитіла (ANA), ревматоїдний фактор (RF) та антитіла до цитрулінованого білка (Anti-CCP AB), негативні. Креатинфосфокіназа (КФК) знаходиться в межах норми.

Візуальні дослідження

• Ультразвук

Ультразвукове дослідження корисне в діагностиці та моніторингу лікування, оцінюючи ступінь субакроміального/субдельтоїдного бурситу, тендосиновіту довгої головки біцепса та синовіту плечового м'яза. В одному дослідженні сигнал енергетичної доплерівської (ПД) спектроскопії (ПД) у субакроміальній/субдельтоїдній бурсі спостерігався у третини пацієнтів з ревматичною поліміалгією. Позитивний ПД-сигнал при постановці діагнозу корелював зі збільшенням частоти рецидивів, але збереження ПД-знаків не корелювало з рецидивами/повторними захворюваннями.[ 37 ] Критерії класифікації PMR ACR/EULAR 2012 року включають ультразвукове дослідження.

• Магнітно-резонансна томографія (МРТ)

МРТ так само корисна в діагностиці бурситу, синовіту та теносинавіту, як і ультразвукове дослідження, але є більш чутливою до знахідок у стегні та тазовому поясі.[ 38 ] МРТ тазу часто виявляє двостороннє перистернальне посилення сухожиль тазового пояса та іноді низький рівень синовіту стегна. Збільшення проксимального відходження прямого м'яза стегна є високоспецифічною та чутливою знахідкою.[ 39 ]

• Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ)

ПЕТ-сканування показує поглинання ФДГ у плечах, сідничних горбах, великих вертелах, плечовому суглобі та грудинно-ключичному суглобах у пацієнтів з ревматичною поліміалгією.[ 40 ] Роль ПЕТ у діагностиці васкуліту великих судин описана нижче в обговоренні гігантоклітинного артеріїту.

Диференціальна діагностика

Ревматична поліміалгія має неспецифічні ознаки, які можуть імітувати багато інших захворювань. Інші захворювання слід виключити з обстеження, якщо необхідно за клінічною підозрою, перш ніж ставити діагноз поліміалгічної ревматичної...

• Ревматоїдний артрит.
• Гігантоклітинний артеріїт.
• Васкуліт, пов'язаний з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами (ANCA).
• Запальний міозит та статиноіндукована міопатія.
• Подагра та хвороба відкладення кристалів дигідрату пірофосфату кальцію (ХОФК).
• Фіброміалгія.
• Перевантаження або дегенеративна патологія плеча, така як остеоартрит, тендиніт та розрив сухожилля ротаторної манжети плеча, адгезивний капсуліт.
• Захворювання шийного відділу хребта, такі як остеоартроз, радикулопатія.
• Гіпотиреоз.
• Обструктивне апное сну.
• Депресія.
• Вірусні інфекції, такі як вірус Епштейна-Барр, гепатит, вірус імунодефіциту людини, парвовірус B19.
• Системні бактеріальні інфекції, септичний артрит.
• Рак.
• Діабет.

Лікування ревматичної поліміалгії

Пероральні глюкокортикоїди (ГК) є добре зарекомендувавшим себе варіантом лікування. Основні положення рекомендацій EULAR-ACR 2015 року щодо лікування наведено нижче: [ 42 ]

• 12,5–25 мг/день еквівалента преднізолону як початкова терапія.
• Рівень глюкокортикоїдів слід знижувати поступово.
• Зменште дозу до еквівалента 10 мг преднізону на день протягом 4-8 тижнів.
• Після досягнення ремісії зменшуйте щоденну пероральну дозу преднізолону на 1 мг кожні 4 тижні до повного припинення прийому препарату.
• Мінімум 12 місяців лікування
• Якщо виникає рецидив, збільште пероральний преднізон до дози, що була перед рецидивом, і поступово зменште її (протягом 4-8 тижнів) до дози, при якій стався рецидив.
• Індивідуалізуйте схеми зниження дози на основі регулярного моніторингу активності захворювання пацієнта, лабораторних маркерів та побічних ефектів.
• Розгляньте раннє призначення метотрексату (MTX) на додаток до глюкокортикоїдів, особливо у пацієнтів з високим ризиком рецидиву та/або на тривалій терапії, а також у випадках з факторами ризику, супутніми захворюваннями та/або супутнім прийомом препаратів, у яких побічні ефекти, пов'язані з глюкокортикоїдами, більш імовірні.

У клінічних випробуваннях використовувався пероральний метотрексат у дозах від 7,5 до 10 мг щотижня. Дослідження показує, що лефлуномід є ефективним стероїд-зберігаючим засобом, який також можна використовувати при ревматичній поліміалгії.[ 43 ] Він може бути альтернативою, якщо пацієнт не може приймати метотрексат з різних причин. Дані щодо азатіоприну для лікування ревматичної поліміалгії обмежені, і його використання може бути варіантом у випадках з протипоказаннями до метотрексату.[ 44 ] Керівні принципи EULAR-ACR 2015 року не рекомендують використовувати анти-ФНП препарати.

Серії спостережень та відкриті дослідження показали, що тоцилізумаб (ТЦЗ) корисний при ревматичній поліміалгії з рецидивом або недостатньою відповіддю на глюкокортикоїди (ГК).[ 45 ] Відкрите дослідження показало, що при застосуванні у пацієнтів з вперше діагностованою ревматичною поліміалгією ремісія без рецидиву без лікування ГК була досяжна через 6 місяців.[ 46 ] Необхідні рандомізовані контрольовані дослідження, щоб оцінити, чи ТЦЗ рутинно забезпечує користь деяким пацієнтам з поліміалгією, пов'язаною з ревматичною поліміалгією.

Пацієнтам, які приймають стероїди протягом тривалого часу, зазвичай рекомендуються добавки вітаміну D та кальцію. Профілактика бісфосфонатами є рекомендованим варіантом для пацієнтів із помірним та високим ризиком переломів, що включає пацієнтів старше 40 років з балом за шкалою FRAX > 1% та 10% ризиком перелому стегна та великого остеопоротичного перелому відповідно.[ 47 ]

Рекомендується ретельне спостереження. Керівні принципи, опубліковані BSR та BHPR, рекомендують спостереження на тижнях 0,1–3 та 6, потім на 3, 6, 9 та 12 місяцях протягом першого року життя (з додатковими візитами для виявлення рецидивів або побічних ефектів). [ 48 ] Здається доцільним спостерігати за пацієнтами кожні 3 місяці до ремісії, а потім кожні 6 місяців щорічно для моніторингу рецидивів. Рецидиви часто супроводжуються підвищенням ШОЕ та С-реактивного білка (СРБ) та поверненням симптомів. Було виявлено, що підвищений ризик рецидиву корелює з вищою початковою дозою стероїдів, що використовуються, швидким зниженням дози стероїдів, HLA-DRB1*0401 та постійно високими маркерами запалення. [ 49 ], [ 50 ]

Прогноз

При ранній діагностиці та належному лікуванні ревматична поліміалгія має сприятливий прогноз. Смертність серед людей з ревматичною поліміалгією суттєво не зростає порівняно із загальною популяцією.