Ревматична поліміалгія

Ревматична поліміалгія (polymyalgia rheumatica, PMR, РПМ) - це ревматичне захворювання, що характеризується болем і скутістю в області шиї, плечей і стегон. Це захворювання частіше зустрічається у дорослих людей старше 50 років. Це запальне стан, пов'язаний з підвищенням швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) і С-реактивного білка (СРБ). У пацієнтів з ревматичної полимиалгией може співіснувати і / або розвиватися гигантоклеточний артеріїт (GCA, ДКА). Деякі автори вважають, що гигантоклеточний артеріїт є крайнім проявом того ж спектру захворювань, що і ревматична поліміалгія. Проблеми в управлінні PMR полягають в правильній діагностиці стану і відповідному лікуванні, яке вимагає тривалого періоду спостереження. У цій статті розглядаються причини, патофізіологія і прояви ревматичної полимиалгии. [1]

Епідеміологія

Було виявлено, що щорічна захворюваність ревматичної полимиалгией на 100 000 населення у віці старше або рівного 50 років становить від 58 до 96 серед переважно білого населення. Показники захворюваності збільшуються з віком до 80 років. [2],  [3]  PMR вважається другим за поширеністю запальним аутоімунним ревматичне захворювання після ревматоїдного артриту в деяких переважно білих групах населення. Ревматична поліміалгія набагато рідше зустрічається у чорношкірого, азіатського і латиноамериканського населення.

Причини ревматичної полимиалгии

Етіологія ревматичної полимиалгии недостатньо вивчена.

Сімейна агрегація PMR передбачає генетичну схильність. [4]Аллели HLA класу II пов'язані з PMR, і серед них найбільш часто корелює аллель HLA-DRB1 * 04, спостережуваний до 67% випадків. [5]Генетичний поліморфізм рецепторів ICAM-1, RANTES і IL-1 також, мабуть, грає роль в патогенезі PMR в деяких популяціях. [6]

Були повідомлення про підвищення захворюваності PMR поряд з GCA під час епідемій мікоплазменної пневмонії і парвовіруса B19 в Данії, що вказує на можливу роль інфекції в етіопатогенезі. [7] Вірус Епштейна-Барра (EBV) також був запропонований в якості можливого тригера для ревматичної полимиалгии. [8]Однак кілька інших досліджень не підтвердили гіпотезу інфекційної етіології.[9], [10]

Є також повідомлення про зв'язок між PMR і дивертикулитом , що може свідчити про роль зміни мікробіоти і хронічного запалення кишечника в иммунопатогенезе захворювання. [11]

Також існує серія випадків у раніше здорових пацієнтів, у яких розвивалися GCA / PMR після вакцинації проти грипу . [12]Ад'юванти вакцини можуть викликати аутоімунні реакції, що викликають аутоімунний / запальний синдром, індукований ад'ювантамі (ASIA), які можуть мати клінічні ознаки, подібні з ревматичної полимиалгией.

Патогенез

Ревматична поліміалгія - це іммуноопосредованних захворювання, і підвищені маркери запалення є однією з найбільш поширених особливостей. IL-6, мабуть, грає центральну роль в опосередкування запалення. [13]Інтерферон (IFN) може бути присутнім при біопсії скроневої артерії у пацієнтів з GCA, але не у пацієнтів з PMR, що передбачає його роль у розвитку артеріїту. [14]Підвищений рівень IgG4 був виявлений у пацієнтів з PMR, але рідше у пацієнтів з GCA. [15]У тому ж дослідженні було виявлено збільшення числа пацієнтів з особливостями ревматичного полимиалгии і без підвищення рівня IgG4, у яких одночасно спостерігалися GCA. 

Пацієнти з ревматичної полимиалгией мають меншу кількість циркулюючих B-клітин в порівнянні зі здоровими дорослими. Кількість циркулюючих В-клітин назад корелює з ШОЕ і СРБ. Це змінене розподіл В-клітин, можливо, сприяє відповіді IL-6 в PMR. [16]  Аутоантитіла, які відіграють важливу роль у патогенезі, не є ознакою ревматичного полимиалгии. У пацієнтів з PMR знижена кількість клітин Treg і Th1 і збільшено кількість клітин TH 17.  [17]Підвищена експресія толл-подібних рецепторів 7 і 9 в моноцитах периферичної крові також передбачає роль вродженого імунітету в патогенезі. [18]

Симптоми ревматичної полимиалгии

Ревматична поліміалгія характеризується симетричною болем і ригідністю в плечах і навколо них, шиї і тазостегновому поясі. Біль і скутість посилюються вранці, а також посилюються після відпочинку або тривалої бездіяльності. Обмежений діапазон рухів плеча є звичайним явищем. Пацієнти часто скаржаться на біль і скутість в передпліччях, стегнах, стегнах, верхній і нижній частині спини. Симптоми з'являються швидко, зазвичай від одного дня до 2 тижнів. Це впливає на якість життя, так як біль може погіршувати сон в нічний час і повсякденні рутинні дії, такі як вставання з ліжка або стільця, прийняття душу, розчісування волосся, водіння автомобіля і т. Д.

Біль і скутість, пов'язані з ревматичної полимиалгией, швидше за все, пов'язані з запаленням плечових і тазостегнових суглобів, а в верхньої кінцівки - субакроміальной, субдельтоподібному і вертельной сумки. [19]  Майже половина пацієнтів відчувають системні симптоми, такі як втома, нездужання, анорексія, втрата ваги або субфебрильна температура. [20]Стійка висока температура рідко зустрічається при ревматичної полимиалгии і повинна вказувати на підозру на гигантоклеточний артеріїт.[21]

Периферичний ушкодження також часто зустрічається при артриті у чверті пацієнтів. Можуть бути присутніми інші периферичні ознаки, такі як синдром зап'ястного каналу, набряк дистальної кінцівки з точковим набряком і дистальний теносіновіт. Артрит не призводить до ерозії, деформацій або розвитку ревматоїдного артриту. [22]Припухлість дистального відділу кінцівки з точковим набряком швидко реагує на глюкокортикоїди.[23]

При фізикальному огляді дифузна болючість зазвичай проявляється через плече без локалізації в конкретних структурах. Біль зазвичай обмежує діапазон активних рухів плеча, а діапазон пасивних рухів може бути нормальним при ретельному огляді. Обмеження рухів шиї і стегон через біль також є звичайним явищем. Може бути присутнім хворобливість м'язів шиї, рук і стегон. Навіть якщо пацієнт може скаржитися на неспецифічну слабкість, м'язова сила зазвичай залишається незмінною при більш ретельному обстеженні.

Гигантоклеточний артеріїт і ревматична поліміалгія

PMR і GCA часто супутні захворювання, і у 20% пацієнтів з PMR діагноз GCA буде поставлений пізніше. При гігантоклітинному артериите, підтвердженої біопсією, ознаки ревматичної полимиалгии присутні до 50% випадків.

У дослідженні, проведеному серед пацієнтів з ревматичної полимиалгией зі збереженням класичних симптомів, але без краніальних GCA-подібних симптомів, ПЕТ / КТ-сканування було позитивним для васкуліту великих судин у 60,7%. Запальна біль в попереку, тазовому поясі і дифузна біль в нижніх кінцівках також були предикторами позитивного результату ПЕТ / КТ-сканування у цих пацієнтів. [24]В іншому дослідженні серед пацієнтів, яким були потрібні більш високі дози стероїдів, або пацієнтів з атиповими ознаками, такими як субфебрильна температура і втрата ваги серед іншого, 48% мали васкуліт великих судин при ПЕТ / КТ. Було виявлено, що підвищені значення CRP корелюють з васкулітом великих судин. [25]

У дослідженні, в якому була відібрана випадкова вибірка з 68 пацієнтів з «чистою» ревматичної полимиалгией, гістологічні дослідження біоптатів скроневої артерії виявили запальні зміни тільки у трьох пацієнтів (4,4%). [26]

Пацієнти з ревматичної полимиалгией повинні проходити обстеження на предмет ознак, що вказують на гигантоклеточний артеріїт, при кожному відвідуванні. Звичайна біопсія скроневої артерії не рекомендується. Такі ознаки, як поява нового головного болю, симптоми з боку зору і щелепи, хворобливість і відсутність пульсу в скроневої артерії, відсутність пульсу на периферії, збереження маркерів запалення, висока температура і рефрактерность класичних симптомів - це симптоми, що насторожують, які повинні вимагати термінової діагностики гігантоклітинної артериита.

Форми

2012 Попередні критерії класифікації ревматичного полимиалгии: спільна ініціатива Європейської ліги проти ревматизму / Американського коледжу ревматології [30]

Пацієнти у віці 50 років і старше з двосторонньої болем у плечі і аномальними концентраціями C-реактивного білка або ШОЕ плюс не менше чотирьох балів (без УЗД) або п'яти або більше балів (з УЗД):

• Ранкова скутість тривалістю понад 45 хвилин (два бали).
• Біль у стегні або обмежений діапазон рухів (один бал).
• Відсутність ревматоїдного фактора або антитіл до цитрулінованого білку (два бали).
• Відсутність іншого супутнього захворювання (один бал).
• Якщо є ультразвукове дослідження, принаймні, одне плече з поддельтовідная бурситом, теносіновіта двоголового м'яза або плечових синовитом (заднім або пахвових); і хоча б одне стегно з синовітом або вертельной бурситом (один бал).
• Якщо є ультразвукове дослідження, обидва плеча з поддельтовідная бурситом, тендосиновіти двоголового м'яза або плечових синовитом (один бал).

«Бал = 4 мала 68% чутливість і 78% специфічність для розрізнення всіх порівнюваних суб'єктів від ревматичної полимиалгии. Специфічність була вище (88%) для розрізнення станів плеча від PMR і нижче (65%) для диференціювання ревматоїдного артриту від ревматичної полимиалгии. Додавання ультразвуку, оцінка = 5 підвищила чутливість до 66% і специфічність до 81%. Ці критерії не призначені для діагностичних цілей ».[27]

Ускладнення і наслідки

Пацієнти з ревматичної полимиалгией мають підвищений ризик серцево-судинних захворювань від 1,15 до 2,70 за даними різних досліджень. Передчасний атеросклероз в результаті хронічного запалення є найбільш імовірною причиною передчасної ІХС.[28]

Зв'язок раку з ревматичної полимиалгии не зовсім ясна. [29]У дослідженні підвищеного ризику лімфоплазмоцітарной лімфоми - макроглобулінемія Вальденстрема корелювала з ревматичної полимиалгией з OR 2,9.[30]

Пацієнти з ревматичної полимиалгией мають більш високі шанси на розвиток запального артриту . Було виявлено, що особливості синовіту дрібних суглобів, більш молодий вік і позитивна анти-CCP позитивність у пацієнтів з PMR пов'язані з ризиком розвитку запального артриту. [31]

Діагностика ревматичної полимиалгии

Діагноз ревматичної полимиалгии можливий тільки після виключення інших захворювань, що протікають з подібними клініко-лабораторними ознаками (онкопатологія, ревматоїдний артрит та ін.).

Лабораторні дослідження

Підвищена ШОЕ - часта ознака ревматичної полимиалгии. ШОЕ вище 40 мм вважається значною більшістю авторів. [32],  [33]  ШОЕ нижче 40 мм / год присутній у 7-20% пацієнтів. У пацієнтів з низьким ШОЕ зазвичай рідше спостерігаються системні симптоми, такі як лихоманка, втрата ваги і анемія. Відповідь на терапію, частота рецидивів і ризик розвитку гігантоклітинної артеріїту у цих пацієнтів можна порівняти з пацієнтами з високим ШОЕ. [34], [35]С-реактивний білок також зазвичай підвищений. В одному дослідженні було виявлено, що СРБ є більш чутливим індикатором активності захворювання, а ШОЕ - найкращим предиктором рецидиву.[36]

Можливі нормоцитарна анемія і тромбоцитоз. Іноді підвищується рівень печінкових ферментів і особливо лужноїфосфатази. Серологічні тести, такі як антинуклеарні антитіла (ANA), ревматоїдний фактор (RF) і антитіла проти цитрулінованого білка (Anti-CCP AB), негативні. Значення креатинфосфокінази (КФК) знаходиться в межах норми. 

Візуальні дослідження

• УЗД

Ультразвук корисний при діагностиці та моніторингу лікування шляхом оцінки ступеня субакроміального / субдельтоподібному бурситу, тендосиновіти довгої головки двоголового м'яза і плечового синовіту. В одному дослідженні сигнал Power Doppler (PD) в субакроміальной / субдельтоподібному сумці спостерігався у третини пацієнтів з ревматичної полимиалгией. Позитивний сигнал PD при діагностиці корелював зі збільшенням частоти рецидивів, але стійкість результатів PD НЕ корелювала з рецидивами / рецидивами. [37]Критерії класифікації ACR / EULAR PMR 2012 включає ультразвук.

• Магнітно-резонансна томографія (МРТ)

МРТ допомагає діагностувати бурсит, синовіт і тендосиновіт так само, як і УЗД, проте він більш чутливий до результатів дослідження тазостегнового і тазового пояса. [38]МРТ тазу часто виявляє двостороннє околосільное посилення сухожиль тазового пояса і іноді синовит стегна низького ступеня тяжкості. Збільшення проксимального походження прямого м'яза стегна, мабуть, є високоспецифічний і чутливим відкриттям.[39]

• Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ)

ПЕТ-сканування показує поглинання ФДГ плечима, сідничного горбками, великими вертелами, плечовими і грудинно-ключично суглоба у пацієнтів з ревматичної полимиалгией. [40]  Роль ПЕТ в діагностиці васкуліту великих судин описана нижче при обговоренні гігантоклітинної артеріїту.

Диференціальна діагностика

Ревматична поліміалгія має неспецифічні особливості, які можуть імітувати багато інших захворювань. Інші нозологічні одиниці повинні бути виключені з дослідження, якщо це необхідно за клінічними підозрами, до постановки діагнозу PMR. Деякі важливі відмінності перераховані нижче:[41]

• Ревматоїдний артрит.
• Гигантоклеточний артеріїт.
• Васкуліт, пов'язаний з антинейтрофільних цитоплазматическими антитілами (ANCA).
• Запальний міозит і статини-індукована міопатія.
• Подагра і хвороба відкладення кристалів дигідрату пірофосфату кальцію (CPPD).
• Фіброміалгія.
• Надмірне використання або дегенеративна патологія плеча, наприклад, остеоартрит, тендиніт обертає манжети плеча і розрив сухожилля, адгезивний капсуліт.
• Захворювання шийного відділу хребта, наприклад, остеоартрит, радикулопатія.
• Гіпотиреоз.
• Обструктивного апное уві сні.
• Депресія.
• Вірусні інфекції, такі як EBV, гепатит, вірус імунодефіциту людини, парвовирус B19.
• Системні бактеріальні інфекції, септичний артрит.
• Рак.
• Діабет.

Лікування ревматичної полимиалгии

Пероральні глюкокортикоїди (ГК) - добре зарекомендував себе метод лікування. Нижче розглядаються основні елементи рекомендацій EULAR-ACR 2015 для лікування:[42]

• Від 12,5 до 25 мг в день еквівалента преднизона в якості початкової терапії.
• Рівень глюкокортикоїдів слід знижувати поступово.
• Зниження дози до 10 мг еквівалента преднизона в день протягом 4-8 тижнів.
• Після досягнення ремісії знижуйте щоденний прийом преднізону всередину на 1 мг кожні 4 тижні до припинення прийому. 
• Мінімум 12 місяців лікування
• У разі рецидиву збільште пероральний преднизон до предрецідівной дози і поступово зменшіть її (протягом 4-8 тижнів) до дози, при якій стався рецидив.
• Складіть індивідуальний графік зниження дози на основі регулярного моніторингу активності хвороби пацієнта, лабораторних маркерів і небажаних явищ.
• Розгляньте можливість раннього введення метотрексату (МТ) на додаток до глюкокортикоїдів, особливо у пацієнтів з високим ризиком рецидиву і / або тривалої терапії, а також у випадках з факторами ризику, супутніми захворюваннями і / або супутніми ліками, коли побічні ефекти, пов'язані з ГК, більш виражені. Може трапитись

У клінічних випробуваннях використовувався метотрексат в пероральних дозах від 7,5 до 10 мг на тиждень. Дослідження показує, що лефлуномід є ефективним стероідсберегающім засобом, яке також можна використовувати при ревматичної полимиалгии. [43]Це може бути альтернативою, якщо пацієнт не може приймати метотрексат з різних причин. Існують мізерні дані по азатіопріну для лікування ревматичної полимиалгии, і його використання може бути варіантом у випадках з протипоказаннями для метотрексату. [44]Рекомендації EULAR-ACR 2015 не рекомендують використовувати анти-TNF агенти.

Серія спостережень і відкриті дослідження показали, що тоцілізумаб (TCZ) корисний при ревматичної полимиалгии з рецидивом або недостатньою відповіддю на ГК. [45]Відкрите дослідження показало, що при використанні у знову діагностованих пацієнтів з ревматичної полимиалгией, безрецидивная ремісія без лікування ГК була досяжна через 6 місяців. [46]Необхідні рандомізовані контрольовані випробування, щоб оцінити, чи приносить TCZ рутинну користь деяким пацієнтам з PMR. 

Добавки вітаміну D і кальцію є звичайними рекомендаціями для пацієнтів, які тривалий час приймають стероїди. Профілактика бисфосфонатами - це рекомендований варіант для пацієнтів з помірним і високим ризиком переломів, які включають пацієнтів старше 40 років з оцінкою FRAX> 1% і 10% -ним ризиком перелому стегна і великої остеопоротического перелому відповідно.[47]

Рекомендується ретельне спостереження. Керівництва, опубліковані BSR і BHPR, рекомендують подальше спостереження на тижнях 0,1-3 і 6, потім на 3, 6, 9 і 12 місцях першого року життя (з додатковими відвідинами при рецидивах або побічні ефекти). [48]Представляється розумним спостерігати за пацієнтами кожні 3 місяці до ремісії, а після цього кожні 6 місяців щорічно для відстеження рецидиву. Рецидиви часто тягнуть за собою підвищення ШОЕ і СРБ і повернення симптомів. Встановлено, що підвищений ризик рецидиву корелює з більш високою початковою дозою використовуваних стероїдів, швидким зниженням дози стероїдів, HLA-DRB1 * 0401 і постійно високими маркерами запалення. [49], [50]

Прогноз

Коли діагноз поставлений вчасно і розпочато відповідне лікування, у ревматичної полимиалгии сприятливий прогноз. Смертність серед людей з ревматичної полимиалгией не збільшується значно в порівнянні з населенням в цілому.