Щеплення від грипу в дітей і дорослих: протипоказання

Вакцина проти грипу включена до Національного календаря лише з 2006 року. У європейських країнах ведеться повний облік випадків грипу, і хоча він далеко не повний, вакцина проти грипу призвела до зниження захворюваності на це захворювання.

За даними ВООЗ, щорічні епідемії грипу захворюють на 5-10% дорослих та 20-30% дітей; від цієї хвороби у світі помирає 250 000-500 000 людей, а економічні збитки становлять від 1 до 6 мільйонів доларів на 100 000 населення.

Вакцину проти грипу слід вводити хронічно хворим, тим, хто часто хворіє на гострі респіраторні інфекції, та дітям дошкільного віку. У європейських країнах вакцинують людей похилого віку, пацієнтів із серцевою, легеневою (включаючи бронхіальну астму) та нирковою патологією, діабетом, а також людей з імуносупресією. У США з 2008 року вакцина проти грипу для осіб старше 6 місяців включена до Національного календаря.

Вакцинація дітей від грипу

Вакцинацію проти грипу слід проводити вже в перший рік, оскільки в цьому віці спостерігається висока захворюваність на захворювання та важкий перебіг хвороби. Так, у сезоні 2007/08 років частка дітей віком 0-2 роки серед хворих на грип становила 38,4%, 3-6 років – 43,5%, тоді як школярів було лише 14%, а дорослих – 2,8%. Серед дітей, госпіталізованих з підтвердженим грипом, 50% становили діти до 6 місяців, 2/3 – діти до 1 року, а 80% – до 2 років. Інше дослідження показало, що з дітей віком 2-5 років, які захворіли на грип, госпіталізували кожного 250-го, 6-24 місяців – кожного 100-го та 0-6 місяців – кожного 10-го. Згідно зі зведеними даними Американської академії педіатрії, частота госпіталізацій з приводу цього захворювання становить 240-720 на 100 000 дітей віком 0-6 місяців та 17-45 на 100 000 дітей віком 2-5 років; 37% госпіталізованих належали до групи ризику – частота їх госпіталізацій становить 500 на 100 000.

І хоча рівень смертності дітей становить 1/10 від рівня смертності людей похилого віку (0,1 та 1,0 на 100 000), спеціальне дослідження цього питання в США у 2004-2005 роках показало, що для дітей у першому півріччі цей показник становить 0,88 на 100 000.

Симптоми грипу у дітей раннього віку часто відрізняються від класичної картини – висока температура + інтоксикація + кашель та нежить. У цьому віці на тлі високої температури нерідкі фебрильні судоми, грип часто викликає круп, бронхіоліт, загострення астми, нерідко ускладнюється середнім отитом, синуситом та пневмонією. Частота отиту у дітей з грипом становить 18-40% за даними різних досліджень, значно частіше у дітей до 2 років. Ускладнення з міокардитом, а також з боку нервової системи, не є рідкістю. Так, в одному дослідженні з 842 дітей з лабораторно підтвердженим грипом у 72 спостерігалися неврологічні ускладнення: енцефалопатія у 10 дітей, фебрильні судоми у 27 та без лихоманки – у 29, менінгіт у 2 та інсульт головного мозку внаслідок гіпотензії – у 4.

Кому слід вакцинуватися?

Контингент, зазначений у Національному календарі, не включає низку груп, вакцинація проти грипу яких дає безсумнівний ефект і може бути рекомендована; Календар імунопрофілактики за епідеміологічними показаннями не розшифровує групи ризику. Нижче представлені рекомендації, що діють у США, вакцинацію проти грипу слід проводити таким категоріям людей:

• Здорові діти віком понад 6 місяців.
• Астма та інші хронічні захворювання легень, такі як муковісцидоз.
• Серцеві захворювання з порушеннями гемодинаміки.
• Стани, що можуть призвести до порушення дихальної функції (аспірація, затримка мокротиння) - епілепсія, нервово-м'язові захворювання, травми спинного мозку, розумова відсталість
• Імунодефіцити, включаючи ВІЛ-інфекцію.
• Серповидноклітинна анемія та інші гемоглобінопатії.
• Хронічна хвороба нирок, метаболічні захворювання, цукровий діабет,
• Захворювання, що потребують тривалої терапії ацетилсаліциловою кислотою (ревматичні захворювання, синдром Кавасакі) як профілактика синдрому Рея.
• Члени сім'ї та персонал, які доглядають за дітьми віком до 5 років (особливо важливо для дітей віком до 6 місяців)

Ці рекомендації, хоча й не включають такі очевидні групи ризику, як пацієнти з органічними ураженнями центральної нервової системи, у яких грип викликає тривале апное, діти з вадами розвитку легень та бронхолегеневою дисплазією, цілком прийнятні для наших умов. Звичайно, ми також повинні рекомендувати вакцинацію в індивідуальному порядку всім дітям і дорослим.

Вакцинація від грипу безпечна для людей із хронічними захворюваннями. Опубліковано достатньо переконливих досліджень, які дозволяють безпечно вакцинуватися цим групам.

Вакцини проти грипу

Вакцина проти грипу готується з актуальних штамів вірусів A/H1N1/, A/H3N2/ та B, що щорічно рекомендуються ВООЗ. Вакцинацію проти грипу проводять восени, бажано до початку зростання захворюваності.

Замість раніше виробленого протигрипозного гамма-глобуліну використовується нормальний людський імуноглобулін у подвійному дозуванні.

Наразі випробовується вакцина проти грипу, яка базується не на гемаглютиніні та нейрамінідазі, а на матриксічному білку 1 та віріонному нуклеопротеїні, які не мутують; якщо вона буде успішною, це усуне необхідність щорічної вакцинації.

Живі вакцини виготовляються з ослаблених штамів вірусу (холодоадаптованих мутантів) і здатні виробляти місцевий імунітет (вироблення антитіл IgA) при інтраназальному введенні. У Сполучених Штатах, де жива вакцина використовується з 5-річного віку, зокрема у дітей з астмою, було продемонстровано її вищу ефективність порівняно з інактивованою вакциною проти A/H1N1 та B.

Вакцина проти грипу алантоїсна інтраназальна жива суха для дітей від 3 років та дорослих (Мікроген, Росія) - ліофілізат для приготування розчину. Вміст ампули розчиняють у 0,5 мл (1 доза) кип'яченої води (охолодженої). Віково-відповідну вакцину вводять одноразово по 0,25 мл у кожну ніздрю на глибину 0,5 см за допомогою одноразового розпилювача-дозатора типу РД, що входить до комплекту.

Вакцина проти грипу є слабореактогенною. Препарати слід зберігати при температурі від 2 до 8. Термін придатності – 1 рік.

Інактивована цільновіріонна вакцина проти грипу використовується у дітей старше 7 років та дорослих. Вона складається з очищених вірусів, культивованих на курячих ембріонах та інактивованих УФ-опроміненням.

Грипповак (НІІВС, Росія) містить 20 мкг гемаглютинінів підтипів А та 26 мкг В на 1 мл. Консервант – тімеросал. Форма випуску: ампули по 1 мл (2 дози), флакони по 40 або 100 доз. Зберігати при температурі 2-8°. Призначається дітям з 7 років та підліткам інтраназально (за допомогою небулайзера RJ-M4) по 0,25 мл у кожну ніздрю двічі з інтервалом 3-4 тижні, дорослим – з 18 років – інтраназально за тією ж схемою або парентерально (п/к) одноразово в дозі 0,5 мл.

Вакцина проти грипу інактивована елюат-центрифужна рідина (Росія) - використовується за тією ж схемою, що й Грипповак

Субодиничні та спліт-вакцини застосовуються у дітей старше 6 місяців, підлітків та дорослих. Дітям, вакцинованим вперше та які не хворіли на грип, а також пацієнтам з імунодефіцитом, рекомендується вводити 2 дози з інтервалом у 4 тижні, у наступні роки – одноразово. При введенні 1 дози навесні та однієї восени вакцини менш імуногенні.

Вакцину проти грипу вводять внутрішньом’язово або глибоко підшкірно у верхню третину зовнішньої поверхні плеча. Вакцини зберігають при температурі 2-8°. Термін придатності становить 12-18 місяців.

Субодиничні та спліт-вакцини зареєстровані в Росії

Щеплення від грипу	Склад, консервант	Дози та методи вакцинації
Гриппол Субодиниця-Мікроген, Росія	5 мкг 2 штамів А та 11 мкг штаму В, + поліоксидоній 500 мкг, тімеросал. Ампули 0,5 мл	Дітям віком від 6 місяців до 3 років – по 0,25 мл двічі з інтервалом 4 тижні; дітям старше 3 років – по 0,5 мл одноразово.
Гриппол® плюс Полімер-субодиниця - ФК Петровакс, Росія	5 мкг 2 штамів A та B (Solvay Biol.) + поліоксидоній 500 мкг, без консерванту. Шприц, ампули, флакони по 0,5 мл	Діти старше 3 років та дорослі: 1 доза (0,5 мл) одноразово
Agrippal S1 - Підрозділ, Novartis Vaccines and Diagnostics Srl, Італія	15 мкг 3 штами, без консервантів. Доза шприцом.	Дітям старше 3 років та дорослим – 1 доза (0,5 мл) одноразово, дітям до 3 років – 1/2 дози (0,25 мл) – тим, хто вакцинується вперше та не хворів на грип, – 2 рази через 1 місяць.
Бегривак Спліт, вакцина Нов Артіс, Німеччина	15 мкг 3 штами, без консервантів. Доза у шприці
Ваксигрип Спліт, Санофі Пастер, Франція	15 мкг 3 штамів, без консервантів. Дози у шприці, ампули по 0,5 мл, флакони по 10 доз.	Для дітей віком до 9 років – 2 рази по 0,25 мл (до 3 років) або 0,5 мл (3-8 років); >9 років – 1 доза 0,5 мл.
Флексальний V Підрозділ, Berna Biotech, Швейцарія	15 мкг 3 штамів; віросоми імітують віріон. Без консервантів, формальдегіду та антибіотиків.	Для дітей старше 3 років та дорослих – 0,5 мл внутрішньом’язово або глибоко підшкірно, для дітей від 6 місяців до 3 років – 0,25 мл (для тих, хто раніше не вакцинований – 2 дози).
Інфлювак Підрозділ, Solvay Pharma, Нідерланди	15 мкг 3 штами, без консервантів та антибіотиків. Доза у шприці, що самознищується.	Особам >14 років 0,5 мл. Дітям <3 років - 0,25 мл, 3-14 років - 0,5 мл, тим, хто раніше не хворів або не був вакцинований - 2 рази. Дозволена вакцинація вагітних жінок.
Флуарікс Спліт, SmithKlineBeachamForm. GmbH, KG, Німеччина	15 мкг 3 штами, сліди тімеросалу та формальдегіду. Доза шприцем.	Дітям старше 6 років – 0,5 мл одноразово, 6 місяців – 6 років – 0,25 мл 2 рази

Реєструється субодинична вакцина проти грипу On-taflu, вирощена з клітинної культури, виробництва Novartis Vaccine and Diagnostics GmbH, Німеччина, та розщеплена вакцина FluvaxN, виробництва ChangchukLife Science Ltd., Китай.

Вакцина проти грипу не активна проти вірусів пташиного грипу та його можливих майбутніх мутантів. У Росії та інших країнах створені вакцини з «пташиних» штамів на випадок епідемії.

Протипоказання до вакцинації від грипу

Для всіх вакцин – алергія на білки курячих яєць, на аміноглікозиди (для вакцин, що їх містять), алергічні реакції на введення будь-якої вакцини. Роздільна та субодинична вакцинація проти грипу може застосовуватися у людей з хронічною патологією, включаючи імунодефіцити, вагітних та жінок, що годують грудьми, пацієнтів, які перебувають на імуносупресивній терапії, у поєднанні з іншими вакцинами (у різних шприцах). Не рекомендується вакцинувати людей, які перехворіли на синдром Гійєна-Барре.

Протипоказаннями для живих вакцин є імунодефіцитні стани, імуносупресія, злоякісні новоутворення, риніт, вагітність, непереносимість курячого білка. Тимчасовими протипоказаннями, як і для інактивованих вакцин, є гострі захворювання та загострення хронічних.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Реакції та ускладнення вакцинації

Жива вакцина проти грипу слабо реактогенна, температура вище 37,5° у перші 3 дні допускається не більше ніж у 2% вакцинованих осіб. При підшкірному введенні цільноклітинних вакцин короткочасна температура вище 37,5° або інфільтрати до 50 мм допускаються не більше ніж у 3% вакцинованих осіб. При їх інтраназальному введенні субфебрильна температура протягом 1-3 днів допускається не більше ніж у 2% вакцинованих осіб.

Субодиничні та спліт-вакцини викликають слабкі короткочасні (48-72 години) реакції не більше ніж у 3% вакцинованих. Згідно з міжнародними незалежними дослідженнями, субодиничні вакцини є найменш реактогенними. Клінічний досвід підтверджує низьку реактогенність інактивованих сіпіт- та субодиничних вакцин навіть у дітей другого півріччя життя. Найбільша кількість матеріалів (близько 70 000 доз) щодо безпеки вакцин надходить із США. Також є спостереження, що вакцина проти грипу безпечна для дітей у першому півріччі.

Описано рідкісні випадки васкуліту. Спостереження в Англії за 34 000 осіб, вакцинованих різними вакцинами (включаючи 75% з хронічною патологією), показали низьку частоту як усіх, так і алергічних реакцій (загалом у межах 1-3% для різних вакцин).

Рідкісні негайні реакції після введення вакцини проти грипу «Гриппол» у 2006 році практично ніколи не повторювалися.

Чи ефективна щеплення від грипу?

Вакцина проти грипу розвиває імунітет через 14 днів після ін'єкції, але у дітей, які раніше не контактували з вірусом, для цього потрібно 2 дози вакцини, що вводяться з інтервалом 4-6 тижнів. Імунітет є типоспецифічним; вакцину проти грипу слід вводити щороку, оскільки існує антигенний дрейф штамів вірусу, а також її короткий термін дії (6-12 місяців), навіть якщо склад штамів не змінився порівняно з попереднім сезоном.

Вакцина проти грипу має профілактичну ефективність 60-90% проти лабораторно підтвердженого захворювання, хоча рівень захисту у дітей та людей похилого віку вважається нижчим. При інфікуванні штамами вірусу, що відрізняються від тих, що містяться у вакцині, ефективність знижується; хоча у вакцинованих людей захворювання протікає легше, захворюваність на грип та смертність залишаються вищими за епідемічний поріг.

Вакцинація проти грипу є найефективнішим методом зниження захворюваності на грип та смертності як серед населення загалом, так і в групах ризику. Вакцинація проти грипу зменшує госпіталізацію дітей віком 6-23 місяців (які отримали 2 дози вакцини) на 75%, а смертність – на 41%, а захисний ефект вакцинації, що вводиться протягом 2 років і більше, значно вищий, ніж одноразова доза до епідемії. Серед дорослих з позалікарняною пневмонією, вакцинованих проти грипу, смертність була нижчою протягом сезону грипу – OR 0,3 (0,22-0,41). Ефект особливо виражений серед людей похилого віку: протягом 10 сезонів відносний ризик пневмонії становив 0,73, а смерті – 0,52.

Вакцинація проти грипу також знижує захворюваність на гострий середній отит (на 2,3-5,2%) та ексудативний отит (на 22,8-31,1%) у дітей. Вакцинація проти грипу знижує захворюваність на всі гострі респіраторні інфекції.

Для захисту дітей у першому півріччі від цієї хвороби вивчається ефект вакцинації вагітних жінок. Дані з Бангладеш показали, що таке щеплення від грипу має ефективність 63%: до 24-тижневого віку 4% дітей захворіли на підтверджений грип проти 10% у контрольній групі. Крім того, частота фебрильних ГРЗ знизилася на 29%.

Проблема пташиного грипу

Високопатогенний вірус пташиного грипу (H5N1) розмножується в кишечнику птахів – його нейрамінідаза N1 стійка до кислого середовища, а гемаглютинін H5 розпізнає епітеліальні рецептори, що містять сіалові кислоти, що характерно для птахів. У людини таких рецепторів мало (саме тому люди рідко хворіють), але трахея свиней містить обидва типи сіалових кислот, що робить їх основним «змішувачем» вірусів. Масова передача від людини до людини можлива лише за умови зміни специфічності гемаглютиніну пташиного вірусу.

Постконтактна профілактика

Щеплення від грипу слід зробити до початку холодного сезону. Під час епідемії використовується інтерферон-а - назальні краплі Альфарон, Гриппферон (10 000 одиниць/мл) та в еозинофілах: дітям 0-1 року по 1 краплі (1000 МО); 1-14 років - 2, старше 14 років та дорослим - по 3 краплі 2 рази на день протягом 5-7 днів (при контакті з хворим на грип) або вікова доза вранці кожні 1-2 дні (під час епідемічного сезону). Супозиторії Віферон 1 застосовуються за тією ж схемою. Інтерферон-гамма (Інгарон – 100 000 МО у флаконі, розведений у 5 літрах води) дітям старше 7 років та дорослим по 2 краплі в ніс: при контакті з хворим на грип – одноразово, в період епідемії – 2-3 краплі за 30 хвилин до їди після промивання носа один раз через день протягом 10 днів (курс повторити за необхідності – через 2 тижні).

Для профілактики у дорослих та дітей старше 1 року використовується ремантадин (таблетки 50 мг, 2% сироп для дітей Альгірем з альгінатом натрію), хоча вірус А1 набув до нього стійкості. Дози ремантадину: 100 мг/добу (діти 7-10 років), 150 мг/добу (діти старше 10 років та дорослі); Альгірем: діти 1-3 роки 10 мл (20 мг), діти 3-7 років - 15 мл (30 мг) - 1 раз на день протягом 10-15 днів. Арбідол має схожу дію - за тією ж схемою: діти 2-6 років - 0,05, 6-12 років - 0,1, старше 12 років - 0,2 г.

Інгібітор нейрамінідази осельтамівір (Таміфлю) схвалений для лікування та профілактики грипу А та В з 1 року. При застосуванні протягом 36 годин після контакту з хворим він запобігає грипу у 80%, активний проти пташиного грипу (але не проти гострих респіраторних вірусних інфекцій). Профілактична доза для дітей становить 1-2 мг/кг/добу, для дорослих - 75-150 мг/добу - через 7 днів після контакту або до 6 тижнів під час епідемії. Занамівір (Реленза в аерозолі) застосовується, починаючи з 5-річного віку, по 2 інгаляції 2 рази на день (всього 10 мг/добу) для лікування та профілактики.

Вакцинація від грипу для людей із хронічними захворюваннями

Вакцина проти грипу у вигляді спліт- та субодиничних вакцин довела свою ефективність та безпеку при застосуванні пацієнтам із серйозними патологіями (астма, лейкемія, реципієнти печінки, діабет, розсіяний склероз тощо). Клінічний досвід вакцинації понад 5000 дітей, з яких 31 з різними патологіями, показав її безпеку та ефективність.