Резус-конфлікт під час вагітності - Симптоми

Механізм імунізації резус-фактором

Імунні антирезусні антитіла з'являються в організмі у відповідь на резус-антиген або після переливання резус-несумісної крові, або після пологів резус-позитивного плода. Наявність антирезусних антитіл у крові резус-негативних осіб свідчить про сенсибілізацію організму до резус-фактора.

Первинною реакцією матері на потрапляння резус-антигенів у кровотік є вироблення антитіл IgM, які не проникають через плацентарний бар'єр до плода через їхню високу молекулярну масу. Первинна імунна відповідь після потрапляння D-антигену в кровотік матері проявляється через певний час, який коливається від 6 тижнів до 12 місяців. При повторному потраплянні резус-антигенів в організм сенсибілізованої матері відбувається швидка та масована продукція IgG, які завдяки своїй низькій молекулярній масі здатні проникати через плацентарний бар'єр. У половині випадків для розвитку первинної імунної відповіді достатньо надходження 50-75 мл еритроцитів, а для вторинної - 0,1 мл.

Сенсибілізація організму матері зростає в міру продовження дії антигену.

Проходячи через плацентарний бар'єр, резус-антитіла руйнують еритроцити плода, викликаючи гемолітичну анемію та утворення великої кількості непрямого білірубіну (жовтяниця). В результаті виникає компенсаторне екстрамедулярне кровотворення, вогнища якого локалізуються переважно в печінці плода та неминуче призводять до порушення її функцій. Розвивається портальна гіпертензія, гіпопротеїнемія, водянка плода, тобто комплекс порушень, що називається еритробластозом плода.

Під час гемолізу концентрація білірубіну в організмі плода підвищується. Розвивається гемолітична анемія і, як наслідок, стимулюється синтез еритропоетину. Коли утворення еритроцитів у кістковому мозку не може компенсувати їх руйнування, відбувається екстрамедулярне кровотворення в печінці, селезінці, надниркових залозах, нирках, плаценті та слизовій оболонці кишечника плода. Це призводить до закупорки ворітної та пупкової вен, портальної гіпертензії та порушення білоксинтезуючої функції печінки. Колоїдно-осмотичний тиск крові знижується, в результаті чого виникають набряки.

Тяжкість фетальної анемії залежить від кількості циркулюючого IgG, спорідненості материнського IgG до еритроцитів плода та компенсації анемії плодом.

Гемолітична хвороба плода та новонародженого (синонім – еритробластоз плода) класифікується на 3 ступені залежно від тяжкості гемолізу та здатності плода компенсувати гемолітичну анемію без розвитку гепатоцитарних уражень, портальної обструкції та генералізованих набряків.

Гемолітична хвороба класифікується як легка (половина всіх хворих плодів), середньої тяжкості (25–30%) та тяжка (20–25%).

У легких випадках захворювання концентрація гемоглобіну в пуповинній крові становить 120 г/л або вище (норма для пологів – 160–180 г/л), при гемолітичній хворобі середнього ступеня – 70–120 г/л, у важких випадках – нижче 70 г/л.

У вітчизняній практиці використовується система оцінки тяжкості гемолітичної хвороби новонароджених, представлена в таблиці.

Система оцінювання тяжкості гемолітичної хвороби новонароджених

Клінічні ознаки	Тяжкість гемолітичної хвороби
	Я	ІІ	III
Анемія (гемоглобін у пуповинній крові)	150 г/л (> 15 г%)	149–100 г/л (15,1–10,0 г%)	100 г/л (10 г%)
Жовтяниця (білірубін у пуповинній крові)	85,5 мкмоль/л (<5,0 мг%)	85,6–136,8 мкмоль/л (5,1–8,0 мг%)	136,9 мкмоль/л (8,1 мг%)
Синдром набряку	Пастозність підшкірної клітковини	Пастозність та асцит	Універсальний набряк

Резус-імунізація під час першої вагітності

• Перед пологами імунізація проти резус-фактора під час першої вагітності проводиться у 1% резус-негативних жінок, вагітних резус-позитивним плодом.
• Ризик зростає зі збільшенням терміну гестації.
• Еритроцити проникають через плацентарний бар'єр у 5% випадків протягом першого триместру, у 15% – протягом другого триместру та у 30% – наприкінці третього триместру. Однак у переважній більшості випадків кількість клітин плода, що потрапляють у кров матері, невелика та недостатня для розвитку імунної відповіді.
• Ризик зростає при використанні інвазивних процедур та при перериванні вагітності.
• Плодово-материнська кровотеча під час амніоцентезу у другому та третьому триместрах спостерігається у 20% вагітних жінок та у 15% випадків спонтанних або штучних абортів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Резус-імунізація під час пологів

Резус-імунізація матері є наслідком потрапляння еритроцитів плода в кров матері під час пологів. Однак навіть після пологів ізоімунізація спостерігається лише у 10–15% резус-негативних жінок, які народжують резус-позитивних дітей.

Фактори, що впливають на виникнення резус-імунізації під час першої вагітності та перших пологів:

• об'єм фетально-материнської трансфузії: чим більше антигенів потрапляє в кров, тим вища ймовірність імунізації. При фетально-материнській кровотечі менше 0,1 мл ймовірність імунізації становить менше 3%, від 0,1 до 0,25 мл - 9,4%, 0,25-3,0 мл - 20%, більше 3 мл - до 50%;
• невідповідність між матір'ю та плодом за системою AB0. Якщо вагітна має групу крові 0, а батько – A, B або AB, то частота резус-ізоімунізації знижується на 50–75%;
• наявність під час цієї вагітності травми плаценти під час амніоцентезу, а також кровотечі при нормальному та низькому розташуванні плаценти, ручному відділенні плаценти та відходження посліду, кесаревому розтині;
• генетичні особливості імунної відповіді: близько 1/3 жінок не імунізовані резус-антигеном під час вагітності.

Якщо жінка вагітна не вперше, то, окрім вищезазначених факторів, мимовільне та/або штучне переривання вагітності, а також операції з видалення плодового яйця під час позаматкової вагітності підвищують ризик резус-імунізації.

Фактори ризику для резус-імунізацій, не пов'язані з вагітністю, включають переливання резус-несумісної крові (помилково або без визначення резус-фактора) та спільне використання шприців наркоманами.

[ 5 ], [ 6 ]

[ 7 ]