Що провокує ювенільний ревматоїдний артрит?

Ювенільний ревматоїдний артрит вперше був описаний наприкінці минулого століття двома відомими педіатрами: англійцем Стіллом та французом Шаффаром. Протягом наступних десятиліть це захворювання в літературі називалося хворобою Стілла-Шаффара.

Симптомокомплекс ювенільного хронічного артриту включав: симетричне ураження суглобів, формування деформацій, контрактур та анкілозу; розвиток анемії, збільшення лімфатичних вузлів, печінки та селезінки, іноді наявність фебрильної лихоманки та перикардиту. Згодом, у 30-40-х роках минулого століття, численні спостереження та описи синдрому Стілла виявили багато спільного між ревматоїдним артритом у дорослих та у дітей, як у клінічних проявах, так і в характері перебігу захворювання. Однак ревматоїдний артрит у дітей все ж відрізнявся від однойменного захворювання у дорослих. У зв'язку з цим у 1946 році два американських дослідники Косс і Бутс запропонували термін «ювенільний (підлітковий) ревматоїдний артрит». Нозологічна відмінність ювенільного ревматоїдного артриту та ревматоїдного артриту у дорослих була згодом підтверджена імуногенетичними дослідженнями.

Причина ювенільного ревматоїдного артриту на сьогоднішній день недостатньо вивчена. Однак відомо, що ювенільний ревматоїдний артрит – це захворювання з полігенним типом успадкування. У його розвитку беруть участь спадковість та фактори навколишнього середовища.

Виявити багато етіологічних факторів. Найпоширенішими серед них є вірусна або змішана бактеріально-вірусна інфекція, травми суглобів, інсоляція або переохолодження, вакцинація, особливо на тлі або одразу після гострої респіраторної вірусної інфекції чи бактеріальної інфекції.

Артрит, спричинений гострою вірусною інфекцією, зазвичай повністю та самостійно виліковується. Можливу роль інфекції можна опосередковано підтвердити тим фактом, що хронічний артрит найбільш типовий для дітей з різними типами імунодефіцитних станів (із селективним дефіцитом IgA, гіпогаммаглобулінемією, дефіцитом С-2-компонента комплементу). У цьому випадку інфекція не є прямою причиною артриту, а має значення пускового фактора аутоімунного процесу. Виявлено зв'язок між початком захворювання та попереднім ГРВІ, з профілактичним щепленням проти кору, краснухи та паротиту. Цікаво, що дебют ювенільного ревматоїдного артриту після вакцинації проти паротиту частіше спостерігається у дівчаток. Відомі випадки, коли ювенільний ревматоїдний артрит проявлявся після вакцинації проти гепатиту В. Розвиток ювенільного ревматоїдного артриту також пов'язаний з перипартальною інфекцією вірусом грипу A2H2N2, а також інфекцією парвовірусом B19.

Роль кишкових інфекцій, мікоплазми, бета-гемолітичного стрептокока у розвитку ювенільного ревматоїдного артриту не визнається більшістю ревматологів. Однак відомо, що ці інфекції є причиною реактивного артриту, і що лише деякі пацієнти з реактивним артритом закінчують своєю діяльністю повним одужанням. Такий перебіг захворювання характерний переважно для пост-єрсиніозного реактивного артриту та реактивного артриту, пов'язаного з кампілобактерною інфекцією. Відомо, що у більшості пацієнтів після реактивного артриту згодом може виникнути рецидивуючий олігоартрит, а у деяких розвивається хронічний артрит, трансформуючись у ювенільний спондилоартрит, ювенільний ревматоїдний артрит і навіть псоріатичну артропатію (ПСА). Це залежить від етіологічного фактора реактивного артриту та імунологічних характеристик макроорганізму, зокрема наявності антигену HLA B27.

Зв'язок між ювенільним ревматоїдним артритом та хламідійною інфекцією раніше не вивчався. Однак наразі спостерігається зростання поширеності хламідійної інфекції у всьому світі, а поширеність артриту хламідійної етіології серед усіх реактивних артритів. З цього випливає, що роль хламідійної інфекції у розвитку та підтримці хронічного запалення в суглобах дітей з ювенільним ревматоїдним артритом потребує поглибленого вивчення. За нашими даними, близько 80% пацієнтів з ювенільним ревматоїдним артритом інфіковані хламідіями (переважно Cl. pneumoniae).

У дітей з ювенільним ревматоїдним артритом спостерігається підвищений титр антитіл до бактеріальних пептидних гліканів, що може опосередковано вказувати на роль бактеріальної інфекції у розвитку цього захворювання. Також є дані про зв'язок між ювенільним ревматоїдним артритом та інфекцією, спричиненою Mycoplasma pneumoniae.

Спадкова схильність до ювенільного ревматоїдного артриту підтверджується сімейними випадками цього захворювання, дослідженнями пар близнюків та імуногенетичними даними.

У світовій літературі є велика кількість інформації про зв'язок антигенів гістосумісності з ювенільним ревматоїдним артритом загалом та з окремими формами та варіантами захворювання. Виявлено імуногенетичні маркери ризику розвитку ювенільного ревматоїдного артриту та захисні антигени гістосумісності, які у пацієнтів з ювенільним ревматоїдним артритом виявляються значно рідше, ніж у популяції. Імуногенетичні дослідження підтвердили принципові відмінності між ювенільним ревматоїдним артритом та ревматоїдним артритом у дорослих. Найчастіше називаними маркерами ризику розвитку ювенільного ревматоїдного артриту є антигени A2, B27, B35, DR5, DR8. За даними літератури, антиген DR2 має захисну дію.

Існує ряд гіпотез, що пояснюють зв'язок між інфекційними факторами та антигенами гістосумісності з розвитком ревматичних захворювань. Найпоширенішою є гіпотеза мімікрії антигенів.

Реактивний артрит та хвороба Бехтерева, найімовірніше, відповідають цій моделі. Відомо, що структура антигену HLA-B27 подібна до деяких білків клітинної мембрани низки мікроорганізмів. Виявлено перехресну серологічну реактивність між HLA-B27 та хламідіями, ієрсинією, сальмонелою, мікоплазмою, кампілобактером, які є причиною реактивного артриту та синдрому Рейтера, а також з клебсієлою, якій відводять можливу етіологічну роль у розвитку анкілозуючого спондиліту. У разі інфікування цими мікроорганізмами імунна система носія HLA-B27 починає виробляти антитіла, які перехресно реагують з власними клітинами організму, що експресують достатньо велику кількість молекул HLA-B27. Антитіла, що виробляються у відповідь на інфекційні антигени, стають антитілами з подальшим розвитком аутоімунного запального процесу.

В умовах перехресної реакції також можливо порушення розпізнавання чужорідних мікроорганізмів з подальшим розвитком тривалої персистуючої хронічної інфекції. В результаті початковий дефект імунної відповіді ще більше посилюється.

Роль вірусної інфекції в розвитку хронічного артриту менш зрозуміла.

Відомо, що понад 17 вірусів здатні викликати інфекцію, що супроводжується гострим артритом (включаючи віруси краснухи, гепатиту, Епштейна-Барр, Коксакі тощо).

Етіологічна роль вірусів у розвитку хронічного артриту не доведена. Однак передбачається можлива роль вірусів Коксакі, Епштейна-Барр та парвовірусів у розвитку первинної хронічної вірусної інфекції на тлі імунологічних дефектів. Артритогенний ефект вірусної інфекції в цьому випадку гіпотетично пов'язаний з антигенами гістосумісності II класу, які презентують імунній системі чужорідні антигени - віруси. Однак, в результаті взаємодії його HLA-рецептора з вірусним антигеном утворюється неоантиген, який розпізнається імунною системою як чужорідний. В результаті розвивається аутоімунна реакція на власний, модифікований HLA. Цей механізм зв'язку антигенів гістосумісності зі схильністю до захворювань позначено як гіпотеза модифікації HLA-антигенів.

Спадкова схильність до ювенільного ревматоїдного артриту підтверджується сімейними випадками цього захворювання, результатами дослідження пар близнюків та імуногенетичними даними. Найчастіше використовуваними маркерами ризику розвитку ювенільного ревматоїдного артриту є антигени A2, B27, рідше B35, DR5, DR8.