Що таке марсупіалізація?

Під час хірургічних втручань, у тому числі лапароскопічних, що проводяться для лікування кістозних утворень різних органів, використовується хірургічний метод, який називається марсупіалізацією (від грецького marsyppion – маленький мішечок).

Показання

Основними показаннями до марсупіалізації є наявність:

• Кісти бартолінової залози;
• великі або запалені кісти протоки, каналу або Гартнерового тракту;
• кісти підшлункової залози, а також псевдокісти на тлі панкреонекрозу;
• просте кістозне утворення нирки або печінки.

Техніку марсупіалізації також можна використовувати для:

• пілонідальна кіста - кіста куприка;
• одонтогенна кіста щелепи; [ 1 ]
• кіста (ранула) під'язикової слинної залози; [ 2 ], [ 3 ]
• велика внутрішньоносова кіста з вродженим дакріоцеле – скупчення рідини або муцину в слізному мішку або його запалення (дакріоцистит);
• кісти слізних проток (слізних проток);
• носоглоткова (назофарингеальна) кіста Торнвальдта;
• кіста голосової складки.

Підготовка

Як і при будь-якому хірургічному втручанні, підготовка до цієї операції вимагає проведення ЕКГ та загального аналізу крові, коагулограми, RW; проводиться загальний аналіз сечі. Перед марсупіалізацією кісти бартолінової залози або проток Гартнера проводиться аналіз крові на інфекції, що викликають ІПСШ, та дослідження мікрофлори піхви (шляхом взяття мазка).

Також передопераційні обстеження, що проводяться вузькопрофільними фахівцями, включають: ультразвукове дослідження, комп’ютерну томографію або магнітно-резонансну томографію відповідного органу.

Оптимальний метод знеболення вибирається заздалегідь: місцева або епідуральна анестезія або загальна анестезія. [ 4 ]

Техніка марсупіалізації

Загалом, техніка марсупіалізації передбачає розкриття кісти (розрізання її стінки) та видалення її вмісту (зразок якого надсилається до лабораторії для мікробіологічного дослідження). Потім краї розрізаної стінки розкритої кісти підшиваються до країв операційної рани або прилеглих тканин, утворюючи відкритий штучний «мішечок» або «сумку» (оболонка кісти залишається глибоко в її відкритій порожнині). Процес загоєння «мішечка» відбувається шляхом грануляції з утворенням на його місці рубцевої тканини.

Слід враховувати, що марсупіалізація сальникової сумки (bursa omentalis) є одним з етапів лапаротомічних операцій – через розріз черевної стінки – при гнійних ускладненнях гострого панкреатиту та інфікованого некротичного панкреатиту, при запаленні хибних кіст підшлункової залози (які формуються при хронічному панкреатиті). Під час абдомінального втручання сальникову сумку розкривають, фіксують шлунково-ободовою зв'язкою та дренують, очищаючи парапанкреатичну ділянку. [ 5 ]

Крім того, конкретні хірургічні маніпуляції та методики залежать від місця розташування кістозного утворення.

Марсупіалізація кісти бартолінової залози (розташованої біля основи малих статевих губ – у передодні піхви) проводиться, коли спроби позбутися її іншими методами (наприклад, пункцією) виявилися невдалими і є велика кількість нагноєння – вторинний абсцес.

Отже, марсупіалізація абсцесу бартолінової залози може бути виконана одночасно під місцевою анестезією: хірург широко розкриває стінку порожнини абсцесу (тобто саму залозу) та евакуює її вміст. Потім оболонка абсцесу прикріплюється латерально до шкіри інтроітусу та медіально до слизової оболонки піхви розсмоктуючимися швами, і в цій ділянці з часом відбувається грануляція та реелітизація рани.

Як показує клінічна практика, як швидкість загоєння, так і частота рецидивів однакові при марсупіалізації, фістулізації та склеротерапії (з використанням етанолу або нітрату срібла).

Марсупіалізація кісти Гартнерової протоки, рідкісного порожнинного утворення в стінках піхви в області ембріонального залишку мезонефральної протоки, проводиться лише за наявності симптомів: біль або тиск в області малого тазу, дизурія, диспареунія, випинання тканин. А якщо кіста достатньо велика, її видаляють, щоб уникнути акушерських ускладнень. [ 6 ]

Марсупіалізація кіст підшлункової залози, нирок, печінки

Марсупіалізація кісти підшлункової залози найчастіше застосовується, якщо кіста хибна, утворилася під час хронічного панкреатиту, і видалення кісти технічно неможливе. Під час операції розсікають шлунково-ободову зв'язку та розкривають сальникову бурсу для отримання доступу до залози; потім кісту дренують через прокол у її капсулі, після спорожнення порожнини розкривають частину передньої стінки капсули, а її краї підшивають до країв рани.

Дана операція недоцільна, якщо кіста має тонкі стінки або не має сформованих стінок, а також якщо є зв'язок між кістозним утворенням та протоками підшлункової залози.

Лапароскопічна інтраренальна марсупіалізація кіст нирок – разом із трансдермальною пункцією та аспірацією або подальшою склеротерапією – є альтернативою відкритим хірургічним методам лікування простих кіст, пов’язаних з нирковою недостатністю, болем, гематурією та інфекцією. [ 7 ]

Як правило, кіста печінки протікає безсимптомно, а якщо симптоми присутні, то найчастіше проводиться перкутанна аспірація вмісту під контролем ультразвуку. Однак у рідкісних випадках застосовується лапароскопічна або лапаротомічна марсупіалізація кісти печінки, в тому числі гігантської, яка у багатьох пацієнтів ускладнюється розривом і кровотечею.

Протипоказання до проведення

Клінічне застосування марсупіалізації обмежується кістозними ураженнями з рідким вмістом і не може бути використане для більшості дермоїдних та тератоїдних кіст. Цей метод неприйнятний у випадках паразитарних кіст, таких як ехінококові кісти.

Крім того, марсупіалізація протипоказана, коли консервативні спроби лікування виявилися невдалими та якщо необхідна повна резекція.

До протипоказань також належать: тяжка серцева недостатність, загострення існуючих захворювань та гострі інфекційні захворювання, погана згортання крові, кровотечі та онкологічні захворювання.

Наслідки після процедури

Поширені наслідки, що відзначаються після процедури марсупіалізації, включають біль, кровотечу, набряк тканин та утворення гематоми.

Ускладнення після процедури пов'язані з інфікуванням операційної рани (у пацієнтів підвищується температура) та її нагноєнням.

Ускладнення також можуть виникнути після хірургічного втручання з приводу кіст підшлункової залози, нирок та печінки. Наприклад, витік жовчі може статися після марсупіалізації кісти печінки. Селезінкова артерія може бути пошкоджена під час процедури з приводу кісти підшлункової залози, а у пацієнтів з панкреатитом може спостерігатися локальне скупчення рідини в лівій параколічній протоці (що потребує хірургічного дренування). Пізніше існує ризик розвитку черевної грижі та хронічної фістули дванадцятипалої кишки.

Фахівці також вважають рецидив кісти віддаленим ускладненням, що є наслідком невдалої операції.

Догляд після процедури

Головним принципом належного післяопераційного догляду та успішної реабілітації є дотримання правил антисептики та всіх рекомендацій лікарів. Пацієнтам вимірюють температуру, підвищення якої дозволяє своєчасно виявити запальний процес, для придушення якого після операції призначають антибіотики.

Конкретні рекомендації залежать від місця хірургічного втручання. Таким чином, після марсупіалізації кісти бартолінової залози або кісти протоки Гартнера, статеві органи слід обробляти антисептичними розчинами; підтримувати їх чистоту та сухість; протягом двох тижнів слід уникати будь-якої фізичної активності та купання (тільки душу), а також уникати статевих актів щонайменше протягом місяця.

Крім того, для запобігання ускладненням у період одужання слід приймати призначені ліки, правильно харчуватися (особливо після марсупіалізації кісти підшлункової залози, печінки або нирки) та пити достатню кількість води.