Стратегії лікування діабетичної нефропатії

Стратегію лікування діабетичної нефропатії можна розділити на три етапи:

• первинна профілактика діабетичної нефропатії, спрямована на запобігання розвитку патології нирок у пацієнтів з нормоальбумінурією;
• вторинна профілактика діабетичної нефропатії (лікування пацієнтів з мікроальбумінурією для запобігання тяжкій протеїнурійній стадії діабетичної нефропатії);
• третинна профілактика діабетичної нефропатії (терапевтичні заходи у пацієнтів з цукровим діабетом з протеїнурією з метою уповільнення зниження фільтраційної функції нирок та прогресування хронічної ниркової недостатності).

Первинна профілактика

Метою первинної профілактики діабетичної нефропатії є запобігання розвитку мікроальбумінурії у пацієнтів з цукровим діабетом з нормоальбумінурією, які мають високий ризик розвитку діабетичної хвороби нирок. До групи ризику розвитку мікроальбумінурії належать пацієнти з цукровим діабетом з:

• незадовільна компенсація вуглеводного обміну (HbA1c>7%);
• тривалість цукрового діабету більше 5 років;
• гіперфільтрація та виснажений функціональний нирковий резерв;
• наявність ретинопатії;
• наявність гіперліпідемії.

Компенсація вуглеводного обміну досягається шляхом раціонального підбору гіпоглікемічних препаратів. Дані великих досліджень свідчать про те, що оптимальна компенсація вуглеводного обміну (зниження HbA1c до рівня менше 7,5%) дозволила знизити ризик мікроальбумінурії на 34%, а протеїнурії на 43% у дослідженні DCCT та знизити ризик мікроангіопатії на 25% у дослідженні UKPDS.

Обговорюється використання інгібіторів АПФ для нормалізації внутрішньониркової гемодинаміки в супресорній дозі (5 мг/добу). У дослідженнях М.В. Шестакової у пацієнтів з цукровим діабетом з гіперфільтрацією та відсутністю функціонального ниркового резерву лікування інгібіторами АПФ у супресорній дозі протягом 1 місяця призводило до відновлення показників внутрішньоклубочкової гемодинаміки. Однак для остаточної розробки тактики лікування необхідні великі контрольовані рандомізовані дослідження.

Таким чином, основними принципами первинної профілактики діабетичної нефропатії вважаються ідеальна (оптимальна) компенсація вуглеводного обміну – підтримка HbA1c <7,5% та призначення інгібіторів АПФ за наявності ознак внутрішньоклубочкової гіпертензії (за відсутності функціонального ниркового резерву) навіть за нормального артеріального тиску.

Вторинна профілактика

Вторинна профілактика діабетичної нефропатії передбачає терапевтичні заходи, спрямовані на запобігання прогресуванню патологічних змін у нирках у пацієнтів з цукровим діабетом з діабетичною нефропатією на стадії мікроальбумінурії. Як зазначалося раніше, це остання, оборотна стадія діабетичної нефропатії, тому вкрай важливо своєчасно її діагностувати та вжити всіх необхідних профілактичних заходів.

Можна виділити кілька найважливіших факторів ризику швидкого прогресування діабетичної нефропатії на стадії мікроальбумінурії:

• HbA1c>7,5%; альбумінурія більше 100 мг/добу;
• артеріальний тиск > 130/85 мм рт. ст.;
• загальний рівень холестерину в сироватці крові більше 5,2 ммоль/л.

Як і на попередньому етапі, основні терапевтичні принципи, спрямовані на запобігання переходу мікроальбумінурії в протеїнурію, включають компенсацію вуглеводного обміну, корекцію внутрішньониркової гемодинаміки та, за необхідності, антигіпертензивну та ліпідознижувальну терапію.

Для компенсації вуглеводного обміну у пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу практика інтенсивної інсулінотерапії повинна бути основоположною для досягнення якісного метаболічного контролю. На сьогодні проведено понад 5 великих багатоцентрових рандомізованих досліджень, які підтверджують переваги інтенсивної інсулінотерапії порівняно з традиційною терапією у досягненні хорошої компенсації цукрового діабету та запобіганні прогресуванню діабетичної нефропатії на стадії мікроальбумінурії.

При аналізі результатів досліджень виявилося, що не кожен рівень мікроальбумінурії є оборотним навіть за оптимальної компенсації вуглеводного обміну. Так, у дослідженнях Steno було показано, що при рівні мікроальбумінурії менше 100 мг/добу компенсація цукрового діабету призводила до зниження екскреції альбуміну з сечею до нормальних значень, при мікроальбумінурії > 100 мг/добу навіть за тривалої компенсації цукрового діабету екскреція альбуміну з сечею не зменшувалася.

Було проведено велику кількість рандомізованих подвійних сліпих контрольованих досліджень для вивчення нефропротекторної активності інгібіторів АПФ тривалістю від 2 до 8 років у нормотензивних пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу та діабетичною нефропатією на стадії мікроальбумінурії. Усі дослідження без винятку призвели до консенсусу, що інгібітори АПФ ефективно пригнічують прогресування діабетичної нефропатії на стадії мікроальбумінурії. Найбільше дослідження виявило, що з 235 пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу з мікроальбумінурією після 2 років лікування протеїнурія розвинулася лише у 7% пацієнтів, які отримували каптоприл, та у 21% пацієнтів, які отримували плацебо (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). Тривале лікування (більше 8 років) інгібіторами АПФ у пацієнтів з мікроальбумінурією також дозволяє зберегти фільтраційну функцію нирок, запобігаючи щорічному зниженню ШКФ.

Даних зарубіжних та вітчизняних авторів щодо застосування інгібіторів АПФ у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу порівняно з пацієнтами з цукровим діабетом 1 типу менше, але вони не менш переконливі. Виражений нефропротекторний ефект від застосування препаратів цієї групи був отриманий і у таких пацієнтів. Перше довгострокове рандомізоване подвійне сліпе дослідження застосування інгібітора АПФ у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу з мікроальбумінурією показало, що після 5 років лікування препаратом протеїнурія розвинулася лише у 12% пацієнтів, тоді як при лікуванні плацебо - у 42% пацієнтів. Річні темпи зниження ШКФ у пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ, сповільнилися у 5 разів порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо.

При виявленні дисліпідемії (гіперхолестеринемії та/або гіпертригліцеридемії) у пацієнтів з мікроальбумінурією необхідно провести комплекс заходів, спрямованих на нормалізацію ліпідного обміну, оскільки гіперліпідемія є одним з основних факторів прогресування діабетичної нефропатії. Ці заходи включають як немедикаментозну терапію, так і призначення активних препаратів. Успішна ліпідознижувальна терапія може значно уповільнити темпи розвитку діабетичної нефропатії.

Відновлення порушеної внутрішньониркової гемодинаміки можна досягти немедикаментозними методами, зокрема обмеженням споживання тваринного білка. Експериментальні дослідження показали, що дієта з високим вмістом білка призводить до посилення внутрішньоклубочкової гіпертензії та, як наслідок, до швидкого прогресування гломерулосклерозу. З цієї причини на стадії мікроальбумінурії рекомендується помірно обмежувати споживання білка з їжею для зниження внутрішньоклубочкової гіпертензії. Оптимальний вміст білка в раціоні на цій стадії ураження нирок не повинен перевищувати 12-15% від загальної добової калорійності їжі, що становить не більше 1 г білка на 1 кілограм маси тіла.

Основні принципи вторинної профілактики діабетичної нефропатії:

• ідеальна (оптимальна) компенсація вуглеводного обміну – підтримка HbA1c <7,5%;
• застосування інгібіторів АПФ у супресорних дозах при нормальному рівні артеріального тиску та в середніх терапевтичних дозах при підвищенні артеріального тиску;
• проведення ліпідознижувальної терапії (у разі тяжкої гіперліпідемії);
• дієта з помірним обмеженням тваринного білка (не більше 1 г білка на 1 кг маси тіла).

Третинна профілактика

Профілактика швидкого зниження фільтраційної функції нирок та розвитку хронічної ниркової недостатності у пацієнтів з цукровим діабетом у протеїнурічній стадії діабетичної нефропатії називається третинною профілактикою діабетичної нефропатії.

Фактори ризику швидкого зниження функції виділення азоту нирками у пацієнтів з цукровим діабетом у стадії протеїнурії: HbA1c>8%, артеріальний тиск>130/85 мм рт. ст., гіперліпідемія (загальний холестерин у сироватці крові понад 5,2 ммоль/л, тригліцериди у сироватці крові понад 2,3 ммоль/л), протеїнурія понад 2 г/добу, дієта з високим вмістом білка (понад 1 г білка на 1 кг маси тіла), відсутність систематичного лікування артеріальної гіпертензії (зокрема, інгібіторами АПФ).

Виходячи з перелічених факторів ризику швидкого розвитку хронічної ниркової недостатності, основними терапевтичними принципами на цьому етапі є компенсація вуглеводного обміну, корекція артеріального тиску, ліпідознижувальна терапія та низькобілкова дієта.

У пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу найраціональнішим методом підтримки компенсації/субкомпенсації вуглеводного обміну на стадії протеїнурії залишається метод інтенсивної інсулінотерапії; у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу – застосування пероральних гіпоглікемічних препаратів. Якщо вони неефективні, пацієнтів переводять на інсулінотерапію.

На стадії протеїнурії подальша доля пацієнта з діабетом залежить від успішного підбору антигіпертензивних препаратів. Якщо пацієнту з тяжкою діабетичною нефропатією вдається стабілізувати артеріальний тиск на рівні, що не перевищує 130/85 мм рт. ст., швидкість зниження фільтраційної функції нирок сповільнюється в 3-5 разів, що значно відтерміновує початок термінальної ниркової недостатності. Інгібітори АПФ, які мають потужну антигіпертензивну та нефропротекторну дію, найбільш ефективні у пацієнтів з діабетичною нефропатією на стадії протеїнурії. Для посилення антигіпертензивного ефекту препарати цієї групи можна поєднувати з блокаторами кальцієвих каналів, діуретиками, бета-блокаторами.

Активну гіполіпідемічну терапію при діабеті слід розпочинати лише після досягнення компенсації (або субкомпенсації) вуглеводного обміну. Якщо рівень холестерину залишається в межах 5,2-6,2 ммоль/л, призначається немедикаментозна гіполіпідемічна терапія, яка включає дотримання низькохолестеринової дієти, збільшення обсягу фізичної активності, обмеження вживання алкоголю тощо. Якщо такі заходи не призводять до зниження рівня холестерину протягом 3 місяців, то призначається медикаментозна гіполіпідемічна терапія.

Активну медикаментозну гіполіпідемічну терапію призначають негайно у разі дуже високого рівня холестерину в сироватці крові (більше 6,5 ммоль/л), оскільки такі значення холестерину пов'язані з високим ризиком смертності від серцево-судинної патології.

На стадії вираженої протеїнурії вводиться більш жорстке зниження споживання тваринного білка - до 0,7-0,8 г на 1 кг маси тіла. Такі обмеження необхідні для зменшення гемодинамічного навантаження на нирки, спричиненого високобілковою дієтою, та для зменшення фільтраційного навантаження білка на нирки. Ефективність низькобілкової дієти у хворих на цукровий діабет давно доведена в численних клінічних дослідженнях, які показали зменшення протеїнурії, уповільнення прогресуючого зниження фільтраційної функції нирок та стабілізацію артеріального тиску у пацієнтів з вираженою стадією діабетичної нефропатії. Таке обмеження споживання тваринного білка необхідно дотримуватися не лише пацієнтам з помірною протеїнурією, але й пацієнтам з розвиненим нефротичним синдромом, коли втрати білка з сечею перевищують 3,5 г/добу.