Симптоми серцевої недостатності

Тяжкість симптомів хронічної серцевої недостатності може коливатися від мінімальних проявів, що виникають лише під час фізичного навантаження, до вираженої задишки у спокої. Згідно зі світовою літературою, кількість пацієнтів з ранніми проявами хронічної серцевої недостатності в кілька разів перевищує кількість тяжкохворих, які потребують стаціонарного лікування. Стосовно пацієнтів зі зниженням насосної функції (фракція викиду менше 40%) без явних скарг та симптомів хронічної серцевої недостатності використовується спеціальне визначення – безсимптомна дисфункція лівого шлуночка. Описаний стан не можна ототожнити з клінічною ситуацією, що визначається як серцева недостатність I стадії. Клінічно серцева недостатність I стадії характеризується тим, що пацієнти практично не пред'являють скарг, але під час фізичного навантаження у них відзначається незначне зниження фракції викиду та збільшення кінцевого діастолічного об'єму лівого шлуночка, тобто у них виявляється погіршення гемодинаміки, спровоковане функціональними пробами.

Хронічна серцева недостатність – це прогресуючий синдром. Пацієнти з латентною стадією серцевої недостатності можуть сформувати групу тяжкохворих пацієнтів за 4-5 років, тому рання діагностика та раннє лікування є запорукою успіху.

Симптоми лівошлуночкової серцевої недостатності

Однією з найбільш ранніх і характерних ознак лівошлуночкової серцевої недостатності є задишка. Спочатку задишка виникає лише під час фізичного навантаження, швидкої ходьби, бігу, підйому сходами тощо. Пізніше вона виникає у спокої, посилюючись зі зміною положення тіла, під час розмови та їжі. Задишка, спричинена серцевою недостатністю, посилюється в горизонтальному положенні пацієнта. Тому діти із серцевою недостатністю приймають вимушене напівсидяче положення (ортопное), в якому відчувають полегшення. У цьому положенні серце полегшується в результаті зменшення кровотоку до його правих відділів, що сприяє зниженню тиску в малому колі кровообігу. Суб'єктивно задишка проявляється відчуттям нестачі повітря. Оскільки самі діти рідко активно пред'являють таку специфічну скаргу, об'єктивними ознаками почастішання дихання вважаються напруга та розтягнення крил носа, западання податливих частин грудної клітки через участь допоміжних м'язів в акті дихання.

Суб'єктивні прояви лівошлуночкової серцевої недостатності включають швидку стомлюваність, підвищене потовиділення, серцебиття та зниження рухової активності. Порушення сну можуть виникати через посилення задухи вночі. Ці симптоми, як і багато інших, такі як втрата апетиту, не можна вважати специфічними, і якщо діти активно не скаржаться, ранні прояви лівошлуночкової серцевої недостатності можуть бути пропущені. Помітною клінічною ознакою лівошлуночкової серцевої недостатності є тахікардія, яка виникає рефлекторно через підвищення тиску в лівому передсерді та подразнення барорецепторів у ньому. Патогномонічними симптомами лівошлуночкової недостатності є сухий або вологий кашель зі слизовим мокротинням. Кашель часто виникає під час фізичного навантаження та вночі. Кровохаркання та легеневі кровотечі, спричинені розривом розширених бронхіальних вен, у дітей трапляються рідко. Іноді в результаті здавлення поворотного нерва збільшеним лівим передсердям або збільшеною лівою легеневою артерією з'являється хрипота голосу і навіть афонія. У деяких випадках у дітей з явними ознаками застою в малому колі кровообігу спостерігається не збільшення кількості дихальних рухів, а задишка - утруднення вдиху та подовження видиху - через ригідність легень. У легенях вислуховуються вологі хрипи різної величини, спочатку в нижніх бічних відділах легень та/або переважно зліва через здавлення лівої легені збільшеним серцем, а потім дифузно.

Характерним симптомом дихальної недостатності є ціаноз шкіри та слизових оболонок. Основною причиною ціанозу є збільшення вмісту відновленого гемоглобіну в крові понад 50 г/л. Збільшення вмісту відновленого гемоглобіну також демонструється насиченим багряно-червоним кольором губ та кінчиків пальців. У пацієнтів із серцевою недостатністю ціаноз може бути центральним та периферичним. Центральний ціаноз виникає з двох основних причин:

• в результаті порушення оксигенації крові в легенях, наприклад, при стенозі легеневої артерії;
• через змішування артеріальної та венозної крові, наприклад, при деяких ціанотичних дефектах (тетралогія Фалло); центральний ціаноз має дифузний характер і часто не відповідає тяжкості порушення кровообігу.

Периферичний ціаноз (акроціаноз) пов'язаний зі збільшенням утилізації кисню тканинами та більш виражений на ділянках тіла, віддалених від серця: на губах, кінчику носа, кінцевих фалангах пальців. Ступінь акроціанозу зазвичай відповідає тяжкості порушення кровообігу.

При лівошлуночковій недостатності ціаноз у більшості пацієнтів має змішаний характер, оскільки разом із порушенням оксигенації збільшується утилізація кисню тканинами. Ціаноз, що виникає у дітей з дихальною недостатністю, зменшується або зникає за допомогою кисневої терапії, тоді як ціаноз циркуляторного походження не усувається.

Симптоми правошлуночкової серцевої недостатності

Правошлуночкова недостатність також характеризується суб'єктивними симптомами, такими як швидка стомлюваність, слабкість, порушення сну тощо. Кашель, задишка, ціаноз зазвичай виражені різною мірою і часто не відповідають тяжкості застою в системному кровообігу. Вони часто залежать від характеру основного захворювання, що лежить в основі недостатності правих відділів.

Через слабкість скоротливої функції серця відбуваються такі зміни.

• Спостерігається недостатнє спорожнення великих вен серця.
• Праві відділи (як і ліві) не здатні перетворити венозний приплив у адекватний серцевий викид.

Через ці обставини венозна кров накопичується у венозній системі великого кровообігу, що призводить до венозного повнокров'я відповідних органів та до застою. Зовнішні ознаки підвищеного венозного тиску в великому кровообігу включають набрякання вен, найближчих до серця, особливо яремних вен. Периферичні вени зазвичай розширені, а їх видима мережа збільшена. Зростаючий об'єм циркулюючої крові також сприяє наростанню венозного тиску.

Венозний застій у великому колі кровообігу супроводжується збільшенням розмірів печінки. Спочатку збільшується в розмірах ліва частка печінки, потім і права. При визначенні розмірів печінки у дітей із серцевою недостатністю слід визначати її верхню та нижню межі по трьох лініях (за Курловим). За консистенцією печінка із серцевою недостатністю м'яка, поверхня гладка, край заокруглений. Часто болюча при пальпації, особливо при швидкому розвитку правошлуночкової недостатності. При натисканні на область печінки у дітей зі значним венозним застоєм відзначається набряк або посилення пульсації яремних вен (симптом Плеша). При значному збільшенні печінки пальпацією часто визначається її пульсація. При хронічному венозному застої печінка стає безболісною, щільнішою, її пульсація зменшується, розміри зменшуються - розвивається "кардіальний цироз печінки". Клінічно порушення функції печінки виявляється при серцевій недостатності II B-III стадії.

Можливі зміни лабораторних показників: підвищення рівня білірубіну, диспротеїнемія, підвищення активності сироваткових трансаміназ. Порушення функції печінки може спричинити погіршення стану.

У дітей раннього віку спостерігається помірне збільшення селезінки до 1,5 см.

При правошлуночковій недостатності часто виникають розлади шлунково-кишкового тракту, пов'язані із застоєм крові в брижових судинах та застійним гастритом, що часто може проявлятися не тільки болем у животі, але й порушеннями моторики кишечника (діарея, запор), а нерідко і блюванням.

Периферичні набряки при серцевій недостатності характерні для дітей старшого віку, оскільки у немовлят досить висока гідрофільність тканин, а набряки носять латентний характер. Периферичні набряки частіше з'являються до кінця дня. Набряки починають проявлятися найраніше на нижніх кінцівках, особливо на стопах, на щиколотках, потім вони виявляються в інших місцях, набряки розташовуються відповідно до гідростатичного тиску, тобто під впливом сили тяжіння, в похилих місцях: у пацієнта, що лежить у ліжку, - в крижовій ділянці, у пацієнта, який продовжує ходити або змушений сидіти - на ногах. Пізніше набряки з'являються в інших місцях. Верхня межа набряклих тканин горизонтальна. Водянка порожнин зазвичай з'являється пізніше набряку, рідше він домінує, особливо це стосується накопичення транссудату в черевній порожнині, яке може бути значним навіть у випадках, коли немає великого набряку (наприклад, при застійній та індурованій печінці). Транссудат може заповнювати плевральний простір і перикард, а іноді значно набрякають статеві органи.

Протягом дня кількість сечі зменшується, ніктурія та олігурія посилюються, а крайньою ситуацією є ниркова блокада, коли можлива анурія – дуже серйозний симптом, що вимагає екстреної терапії.

Особливості серцевої недостатності у новонароджених

Найчастішими причинами серцевої недостатності у новонароджених є вроджені вади серця, рідше гострі та вроджені захворювання міокарда та екстракардіальна патологія.

У новонароджених серцева недостатність відрізняється за швидкістю розвитку, клінічними симптомами та перебігом, що пояснюється недостатніми адаптаційними можливостями новонародженого, анатомо-фізіологічними особливостями органів і систем, і загалом деякою незрілістю функцій органів і систем. Зокрема, спостерігається виражена централізація кровообігу. З боку дихальної системи може спостерігатися дефіцит системи сурфактанту. Прогресування та розвиток серцевої недостатності у новонароджених також зумовлені слабкістю розвитку периферичного русла та підвищеною крихкістю капілярів. У новонароджених розвиток серцевої недостатності супроводжується підвищеним потовиділенням, пов'язаним з підвищеною активністю симпатично-надниркової системи. Набряк яремних вен виявляється рідко через відносно коротку шию. Набряки виникають рідко. Серцева недостатність III стадії виникає рідко, і новонароджені помирають переважно з симптомами серцевої недостатності II стадії.

Діагностика серцевої недостатності I стадії дуже складна, оскільки тахікардія та задишка виникають у дітей цього віку за фізіологічних умов, при фізичному та емоційному навантаженні, зокрема під час годування. При серцевій недостатності II стадії спостерігаються ті ж симптоми, що й у дітей старшого віку. Однак переважають ознаки шлуночкової недостатності (задишка, тахікардія, вологі хрипи в легенях), у зв'язку з чим синдром може бути недооцінений та поставлений помилковий діагноз легеневої патології, найчастіше пневмонії. Оскільки терапія, спрямована на лікування пневмонії, в цій ситуації неефективна, то після додаткового обстеження (ЕКГ, повне рентгенологічне дослідження) виявляється серцева причина порушень.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]