Симптоми сторонніх тіл стравоходу

Клінічні симптоми дуже різняться, від безсимптомного носійства до тяжкого стану, залежно від типу, рівня фіксації та часу перебування стороннього тіла в стравоході, а також характеру ускладнень, що розвинулися. Найбільш виражені порушення викликані сторонніми тілами в шийному відділі стравоходу. До них належать вимушене положення голови з нахилом вперед і вниз; відмова від їжі; різкий біль при ковтанні в ділянці яремної вирізки; гіперсалівація; затримка слини в грушоподібних пазухах (симптом Джексона); накопичення пінистого слизу в глотці та утруднене ковтання твердої їжі; багаторазове блювання, яке не приносить полегшення; повільна, тиха мова; біль при пальпації в надгруднинній ділянці та при зміщенні м'яких тканин шиї; домішка крові в слині та блювотних масах із загостреними сторонніми тілами. Великі сторонні тіла першого фізіологічного стенозу стравоходу супроводжуються симптомами респіраторної недостатності, а тривале перебування стороннього тіла в шийному відділі стравоходу у дітей раннього віку призводить до розвитку бронхолегеневої патології.

Ознаки застрягання стороннього тіла в стравоході залежать від його форми та розміру, а також рівня вклинювання. Сторонні тіла з гладкою поверхнею, але значних розмірів не викликають сильного гострого болю, але супроводжуються відчуттям розпирання в грудях і тупим болем. Гострі сторонні тіла, що вклинилися в стінку стравоходу, травмуючи його, викликають гострий нестерпний біль, який посилюється при рухах у тій частині шиї або тіла, на рівні якої відбулося вклинювання.

Усі симптоми сторонніх тіл у стравоході поділяються на негайні, ранні та пізні. Перші зумовлені первинною реакцією на введення або заклинювання сторонніх тіл та їх механічний вплив на стінку стравоходу, другі з'являються після первинної реакції та прогресують протягом наступного гострого клінічного періоду; треті виявляються при виникненні ускладнень (перфорація, інфекція). Больові відчуття та інші ознаки, спровоковані ними, визначаються як больовий синдром у сторонніх тілах стравоходу, який розвивається разом з розвитком усієї клінічної картини сторонніх тіл у стравоході.

Безпосередні симптоми, як зазначалося вище, проявляються у виникненні відчуття болю, що виникає під час ковтання сторонніх тіл, яке швидко посилюється та супроводжується слиновиділенням. Ці болі, залежно від їх характеру та інтенсивності, можуть свідчити про застрягання сторонніх тіл, пошкодження слизової оболонки, перфорацію стінки стравоходу або її розрив. Іноді також виникає афонія, викликана реперкусією (рефлексом).

Ранні симптоми

Ранні симптоми характеризуються встановленням якісних ознак больового синдрому. Таким чином, інтенсивність болю може свідчити про рівень проникнення сторонніх тіл у цей період: верхні відділи стравоходу більш чутливі, нижні – менш чутливі до больових подразників, тому найбільш виражений больовий синдром виникає при вклиненні сторонніх тіл у верхні відділи стравоходу. Біль може бути постійним або змінним. Постійний біль свідчить про проникнення сторонніх тіл у стінку стравоходу з його пошкодженням або навіть перфорацією. Змінний біль у більшості випадків свідчить лише про вклинення сторонніх тіл у просвіт стравоходу та посилюється лише при рухах у шийному та грудному відділах хребта. Больові відчуття можуть бути локалізованими (в шиї, за грудиною або в міжлопатковому просторі), дифузними, іррадіюючими. У дітей, як і у дорослих, біль може бути відсутнім, особливо при гладкостінних круглих сторонніх тілах. Якщо сторонні тіла вводяться в область біфуркації трахеї, біль локалізується ретростернально в глибині грудної порожнини або превертебрально на рівні II – IV грудних хребців. Впровадження сторонніх тіл у нижні відділи стравоходу викликає відчуття тиску глибоко в грудях та біль у серці та епігастральній ділянці. Іноді біль іррадіює в спину, поперек та крижову ділянку. Досить часто скарги пацієнта на біль у різних місцях викликані лише слідовими наслідками, залишеними сторонніми тілами на стінці стравоходу (найчастіше це садна або ще глибші травми), тоді як саме стороннє тіло прослизнуло в шлунок.

Поряд з болем виникає дисфагія, яка особливо виражена при вживанні твердої їжі та може бути помірною або відсутньою при прийомі рідкої їжі або води. Відсутність дисфагії не виключає наявності сторонніх тіл. Дисфагія при наявності сторонніх тіл майже завжди супроводжується блюванням або зригуванням. У період ранніх симптомів, особливо коли пити неможливо, постраждалі відчувають сильну спрагу, вони починають втрачати вагу не лише через нездатність поповнити водний ресурс організму, але й через аліментарну недостатність.

Якщо стороннє тіло розташоване у верхній частині стравоходу, його об'єм може штовхати гортань вперед, через що нижня частина глотки виглядає ширшою (симптом Денмайєра). Тиск на гортань спереду при такій локалізації сторонніх тіл викликає появу або посилення болю (симптом Шлітлера). Скупчення слини та слизу в грушоподібних ямках (симптом Джексона) свідчить про повну або часткову непрохідність стравоходу, що спостерігається не тільки при наявності в ньому сторонніх тіл, але й при пухлинах або опіках.

Дихальна недостатність виникає, коли стороннє тіло застрягає біля входу в стравохід або на рівні гортані. Ці збої можуть бути спричинені механічною або рефлекторною дією сторонніх тіл, що призводить до здавлення гортані та її спазму. Іноді ці дихальні збої настільки серйозні, що доводиться проводити екстрену трахеотомію. Дихальна недостатність також може бути спричинена здавленням трахеї при заклиненні сторонніх тіл перед біфуркацією. Якщо задишка присутня при заклиненні сторонніх тіл нижче біфуркації, вона викликана виниклим запальним набряком тканини, що оточує трахею або один з головних бронхів. Особливо важкі форми дихальної недостатності виникають із запальним набряком у ділянці входу в гортань із залученням до цього процесу черпакоподібних хрящів та черпаконадгортанних складок. Здавлення гортані та трахеї може супроводжуватися шумним (шипінням, свистом, стридором) диханням, неконтрольованим кашлем. Оскільки задишка також залежить від положення голови при заклиненні сторонніх тіл на рівні гортані, пацієнт приймає її у вимушене положення, найчастіше це нахил вперед і трохи вбік. При заклиненні сторонніх тіл у грудному відділі хребта пацієнт приймає вимушене положення з нахилом тіла вперед, при якому біль дещо зменшується через зменшення натягу стравоходу.

В кінці раннього симптоматичного періоду може проявитися тріада ознак, описана Кілліаном (тріада Кілліана):

1. різке посилення болю та його поширення нижче рівня, на якому він відзначався в момент вклинювання сторонніх тіл;
2. інфільтрат у м’яких тканинах шиї та в області перснеподібного хряща;
3. різке підвищення температури з ознобом.

Ця тріада вказує на поширення запального процесу на тканини, що оточують стравохід. Вторинні симптоми можуть з'являтися одразу після первинних, але іноді вони з'являються після певного «світлого» періоду, який може тривати більше одного дня. У цей період дисфагія може бути мінімальною та проявлятися лише під час вживання твердої їжі або взагалі бути відсутньою.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Пізні симптоми

Пізні симптоми слідують за періодом ранніх симптомів і проявляються спочатку ознаками локального, потім дифузного запалення стравоходу та перістравохідної клітковини. У разі перфорації стравоходу ознаки цього запалення зазвичай з'являються одночасно з ранніми симптомами.

Перфорації стравоходу можуть бути первинними або вторинними. Перші трапляються значно рідше, ніж перфорації, спричинені невдалими маніпуляціями під час видалення сторонніх тіл або їх сліпого проштовхування в шлунок. Другі виникають в результаті утворення пролежнів та виразки стінки стравоходу з подальшим утворенням підслизового абсцесу, розплавленням м’язового шару та проникненням гострої частини стороннього тіла в періостаезофагеальний простір.

Розвиток шийного або грудного медіастиніту призводить до різкого погіршення загального стану пацієнта, появи ознобу та високої температури тіла; дисфагія стає повною, біль – спонтанним і нестерпним; встановлюються ознаки сепсису.

Ознаки перфорації характеризуються деякими специфічними особливостями залежно від рівня пошкодження стравоходу.

Перфорації на рівні шийного відділу стравоходу у свіжих випадках спочатку характеризуються доброякісним перебігом. Однак вони рано ускладнюються абсцесом у ділянці параезофагеальної клітковини з поширенням його назовні або в стравохідний простір. У першому випадку цей процес проявляється появою припухлості в ділянці сонного трикутника, що згладжує рельєф шиї в цій зоні. Рухи в шиї стають дуже чутливими та болючими. Гортань зміщується в здоровий бік. Патогномонічним симптомом перфорації стравоходу в шийному відділі є підшкірна емфізема на шиї на боці перфорації, яка виникає при ковтанні повітря (порожній ковток) і поширюється на обличчя та передню поверхню грудної клітки. До атмосферного повітря можуть додаватися гази, що утворюються анаеробними мікроорганізмами.

У другому випадку перфорація стінки стравоходу призводить до швидкого розвитку флегмони шиї, що вільно поширюється вниз до заднього середостіння. Гній з ретростравохідного простору також може спускатися по судинно-нервовому пучку в надгруднинний простір та переднє середостіння. З клінічних симптомів, при значному поширенні процесу, дуже рано виникає дихальна недостатність. Гнійні процеси в просторах між стравоходом, трахеєю та превертебральною фасцією найчастіше беруть початок з ретрофарингеальних лімфатичних вузлів, куди інфекція потрапляє з інфікованими сторонніми тілами верхніх відділів стравоходу. Ці процеси зумовлюють важку клінічну картину переважно через дихальний дистрес та ковтання.

Без своєчасного хірургічного втручання, яке в переважній більшості випадків на тлі масивної антибіотикотерапії зумовлює сприятливий результат, гнійно-запальний процес швидко розвивається з поширенням на середостіння, прорив гною в яке викликає тимчасове покращення стану пацієнта (зниження температури тіла, зменшення інтенсивності болю, зникнення набряку в області шиї). Це хибне «одужання» є грізною ознакою насуваючогося медіастиніту, прогноз якого надзвичайно серйозний.

Перфорації на рівні грудного відділу стравоходу спочатку характеризуються злоякісним клінічним перебігом, що характеризується раннім розвитком симптомів гострого гнійного медіастиніту. Якщо інфекція розвивається одразу після перфорації стравоходу, то медіастиніт набуває характеру дифузної флегмони з розвитком сепсису. Прогноз на цьому етапі розвитку запального процесу якщо не безнадійний, то дуже серйозний. Між періодом первинних ознак перфорації та дифузним медіастинітом може бути короткий період обмеженого медіастиніту, хірургічне втручання при якому може врятувати життя пацієнта.

Перфорації на рівні черевної частини стравоходу проявляються ознаками «гострого» живота з розвитком перитоніту. Цей тип ускладнення також вимагає термінового хірургічного втручання.

При фіксації стороннього тіла в грудній частині стравоходу симптоми менш виражені. Характерний біль у грудині, що посилюється при спробах ковтання та іррадіює в міжлопаткову область та руку; блювота стає рідшою: слиновиділення менш виражене, оскільки є можливість його накопичення у верхній третині стравоходу.

Сторонні тіла в діафрагмальній частині стравоходу викликають оперізуючий біль в епігастральній ділянці. Слиновиділення рідкісне. Блювання виникає при спробі ковтати тверду їжу. При частковій закупорці просвіту стравоходу рідка їжа може потрапляти в шлунок.

Клінічні симптоми найбільш виражені протягом першої доби після ковтання стороннього тіла. На другу добу біль стихає в результаті зменшення рефлекторного спазму стравоходу. Хворі намагаються уникати грубої їжі, створюючи хибне враження благополуччя. Через 2 дні стан різко погіршується через розвиток езофагіту та періезофагеальних ускладнень.

У немовлят та дітей раннього віку клінічні симптоми нетипові. Початкові симптоми швидко минають, а стенотичні явища, що виникають, розцінюють як прояви гострого респіраторного захворювання. Сторонні тіла у новонароджених викликають занепокоєння дитини та блювоту під час годування, слинотечу, дихальну недостатність, ранній розвиток аспіраційної пневмонії та запальні зміни стінки стравоходу та перістравохідної клітковини з гіпертермією, токсикозом, ексикозом, парентеральною диспепсією.

Ускладнення

Ускладнення розвиваються у 10-17% випадків потрапляння сторонніх тіл у стравохід, особливо часто в дитячому віці. Чим молодша дитина, тим більша ймовірність ускладнень, тим раніше вони з'являються та тим важче протікають.

Езофагіт діагностується протягом кількох годин після ковтання стороннього тіла, він може бути катаральним, гнійним, ерозивно-фібринозним (ця форма супроводжується болем при повороті голови та пальпації шиї, нудотою, блюванням з кров’ю, вимушеним положенням голови, температурною реакцією). Спостерігаються неприємні відчуття за грудиною, помірний біль при ковтанні, незначне слиновиділення. Під час ендоскопії в місці локалізації стороннього тіла виявляють ерозовану поверхню з ділянками брудно-сірого некрозу та надмірного розростання грануляцій. Під час флюороскопії в просвіті стравоходу на рівні пошкодження слизової оболонки визначається «симптом повітряної бульбашки» та «симптом повітряної стріли».

Розвиток періезофагіту супроводжується погіршенням загального стану, посиленням болю за грудиною, підвищенням температури тіла, появою набряку м’яких тканин та підшкірної емфіземи шиї, значним підвищенням тонусу шийних м’язів, вимушеним положенням голови, підщелепним, ретрофарингеальним та шийним лімфаденітом. Розвиток стенотичних порушень дихання можливий внаслідок реактивного набряку зовнішнього кільця та підголосової порожнини гортані, пневмонії. Рентгенологічне дослідження виявляє наростаюче розширення ретротрахеального простору з бульбашками повітря в параезофагеальній клітковині, випрямлення фізіологічного лордозу та зміщення повітряного стовпа гортані та трахеї допереду – симптом м’яких тканин Штусса; випрямлення шийного відділу стравоходу внаслідок сильного болю – симптом Г. М. Земцова.

При абсцесі періостахідної клітковини видно горизонтальний рівень рідини та множинні бульбашки повітря в періостахідних тканинах.

Медіастиніт часто розвивається при проникненні та великих ущільнених сторонніх тілах внаслідок перфорації та розвитку пролежнів стінки стравоходу. Симптоми гнійної інтоксикації наростають, стан різко погіршується, відзначається гіпертермія. Біль посилюється та опускається нижче внаслідок низхідного медіастиніту. Типовим є вимушене положення тіла (напівсидячи або лежачи на боці) з підтягнутими до живота ногами. Дихання утруднене, стогони. Шкіра стає дуже блідою, біль посилюється під час розмови та глибокого дихання. Медіастиніт найважче протікає при перфорації нижньої третини грудного відділу стравоходу.

До інших ускладнень сторонніх тіл у стравоході належать флегмонозний періезофагіт з некрозом, гангрена стінки стравоходу, плеврит, пневмоторакс, абсцес легені, сепсис, фібринозно-гнійний перикардит, перитрахеальний абсцес з проривом гною в сусідні тканини, пошкодження нижнього гортанного нерва, IX-XII черепних нервів та ризик ерозивної кровотечі з великих судин та середостіння.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]