Тромботична мікроангіопатія - Лікування

Лікування тромботичної мікроангіопатії включає використання свіжозамороженої плазми, метою якої є запобігання або обмеження внутрішньосудинного тромбоутворення та пошкодження тканин, та підтримуючу терапію, спрямовану на усунення або обмеження тяжкості основних клінічних проявів. Однак співвідношення цих видів лікування при гемолітично-уремічному синдромі та тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі різне.

Лікування типового гемолітико-уремічного синдрому

Основою лікування постдіарейного гемолітико-уремічного синдрому є підтримуюча терапія: корекція водно-електролітних порушень, анемії, ниркової недостатності. У разі тяжких проявів геморагічного коліту у дітей необхідне парентеральне харчування.

Контроль водного балансу

У разі гіповолемії необхідно поповнювати ОЦК шляхом внутрішньовенного введення колоїдних та кристалоїдних розчинів. В умовах анурії введення великих об'ємів рідини вимагає обережності через високий ризик розвитку гіпергідратації, саме тому необхідне своєчасне лікування гломерулонефриту. За наявності олігурії внутрішньовенне введення кристалоїдів з великими дозами фуросеміду в деяких випадках допомагає уникнути гломерулонефриту.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Корекція анемії

Для лікування анемії показані переливання еритроцитів. Необхідно підтримувати гематокрит на рівні 33-35%, особливо у випадках ураження ЦНС.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування гострої ниркової недостатності

Для лікування гострої ниркової недостатності використовується гемодіаліз або перитонеальний діаліз.

Діаліз у поєднанні з корекцією анемії та водно-електролітних порушень відіграє фундаментальну роль у зниженні смертності в гострому періоді захворювання.

Для запобігання або обмеження мікроангіопатичного процесу при діареї з гемолітико-уремічним синдромом специфічна терапія свіжозамороженою плазмою не показана через високий рівень спонтанного одужання та недоведену ефективність.

При лікуванні типового гемолітико-уремічного синдрому протипоказані антибіотики, оскільки вони можуть спричинити масивне надходження токсинів у кровотік через загибель мікроорганізмів, що посилює мікроангіопатичні пошкодження, та протидіарейні препарати, що пригнічують моторику кишечника. Потрібна обережність при введенні концентрату тромбоцитів через можливість посилення внутрішньосудинного тромбоутворення внаслідок появи свіжих тромбоцитів у кровотоці.

Для зв'язування веротоксину в кишечнику було запропоновано пероральне застосування сорбентів на основі синтетичних смол, але ці методи все ще вивчаються.

Лікування атипового гемолітико-уремічного синдрому/тромботичної тромбоцитопенічної пурпури

Основою лікування тромботичної тромбоцитопенічної пурпури та атипового гемолітико-уремічного синдрому, включаючи вторинні форми тромботичної мікроангіопатії, є свіжозаморожена плазма. Існує два режими терапії свіжозамороженою плазмою – інфузії та плазмаферез. Метою терапії є зупинка внутрішньосудинного тромбоутворення шляхом введення в плазму природних компонентів, що мають протеолітичну активність щодо надвеликих мультимерів фактора фон Віллебранда, антикоагулянтів та компонентів системи фібринолізу. Під час плазмаферезу, крім поповнення дефіциту цих факторів, також досягається механічне видалення медіаторів, що підтримують мікроангіопатичний процес, та мультимерів фактора фон Віллебранда. Вважається, що висока ефективність плазмаферезу порівняно з інфузіями свіжозамороженої плазми пов'язана з можливістю введення великих об'ємів плазми під час процедури без ризику гіпергідратації. У зв'язку з цим анурія, тяжкі ураження центральної нервової системи та серця з розвитком недостатності кровообігу є абсолютними показаннями до плазмаферезу.

При лікуванні інфузіями СЗП плазму вводять у дозі 30-40 мг/кг маси тіла в перший день, а в наступні дні – у дозі 10-20 мг/кг. Таким чином, інфузійний режим дозволяє вводити близько 1 літра плазми на добу. При проведенні плазмаферезу у пацієнтів з ТМА слід видаляти 1 об'єм плазми за сеанс (40 мл/кг маси тіла), замінюючи її адекватним об'ємом свіжозамороженої плазми. Заміна видаленої плазми альбуміном та кристалоїдами є неефективною. Частота процедур плазмаферезу та загальна тривалість лікування точно не визначені, але рекомендується щоденний плазмаферез протягом першого тижня, а потім сеанси через день. Лікування свіжозамороженою плазмою можна інтенсифікувати, збільшивши об'єм плазмаферезу. У пацієнтів з тромботичною мікроангіопатією, рефрактерною до лікування свіжозамороженою плазмою, методом вибору є плазмаферез із заміною 1 об'єму плазми двічі на день для скорочення часу рециркуляції введеної плазми. Лікування свіжозамороженою плазмою слід продовжувати до настання ремісії, про що свідчить зникнення тромбоцитопенії та припинення гемолізу. Тому терапію свіжозамороженою плазмою слід контролювати шляхом щоденного визначення кількості тромбоцитів та рівня ЛДГ у крові. Їх стабільна нормалізація, яка триває протягом кількох днів, дозволяє припинити лікування плазмою. Терапія свіжозамороженою плазмою ефективна у 70-90% пацієнтів з тромботичною мікроангіопатією, залежно від її форми.

Застосування антикоагулянтів (гепарину) при тромботичній мікроангіопатії не доведено. Крім того, існує високий ризик геморагічних ускладнень при їх застосуванні у пацієнтів з ГУС/ТТП.

Монотерапія антиагрегантами неефективна в гострій фазі захворювання, а також пов'язана з ризиком кровотечі. Антиагреганти можуть бути рекомендовані під час фази одужання, коли є схильність до тромбоцитозу, що може супроводжуватися підвищеною агрегацією тромбоцитів і, отже, ризиком загострення. Ефективність лікування препаратами простацикліну, метою яких є зменшення ендотеліальної дисфункції, ще не доведена.

При вторинних формах тромботичної мікроангіопатії, спричинених лікарськими засобами, необхідно припинити прийом відповідних препаратів. Розвиток тромботичної мікроангіопатії при аутоімунних захворюваннях вимагає активного лікування основного процесу, насамперед призначення або посилення імуносупресивної терапії, на тлі якої проводиться терапія свіжозамороженою плазмою. Глюкокортикоїдне лікування класичних форм гемолітико-уремічного синдрому та тромботичної тромбоцитопенічної пурпури неефективне при застосуванні цих препаратів як монотерапії, а їх застосування в поєднанні зі свіжозамороженою плазмою ускладнює оцінку їх ефективності, і тому при цих формах тромботичної мікроангіопатії преднізолон недоцільний. Лікування цитостатичними препаратами не застосовується при класичних формах тромботичної мікроангіопатії. Існують лише поодинокі описи ефективності вінкристину при тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі. В останні роки робилися спроби лікувати тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру внутрішньовенним введенням IgG, але ефективність такої терапії на сьогоднішній день не доведена.

При хронічних рецидивуючих формах тромботичної мікроангіопатії рекомендується спленектомія, яка, як вважається, запобігає майбутнім рецидивам захворювання.

Для лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів з ГУС/ТТП препаратом вибору є інгібітори АПФ. Однак при злоякісній, резистентній до терапії артеріальній гіпертензії або за наявності гіпертензивної енцефалопатії показана двостороння нефректомія.

Трансплантація нирки

Успішна трансплантація нирки можлива у пацієнтів з ГУС/ТТП. Однак у цих пацієнтів існує високий ризик рецидивної тромботичної мікроангіопатії в трансплантаті, який ще більше посилюється при застосуванні циклоспорину А. У зв'язку з цим доцільно уникати призначення Сандімуну пацієнтам з ГУС/ТТП.