Ураження ЛОР-органів при ВІЛ-інфекції

ВІЛ-інфекція (інфекція вірусу імунодефіциту людини) – повільно прогресуюче антропонозне інфекційне захворювання з контактним механізмом передачі, що характеризується специфічним ураженням імунної системи з розвитком тяжкого набутого імунодефіциту (СНІДу), що проявляється опортуністичними (вторинними) інфекціями, виникненням злоякісних новоутворень та аутоімунних процесів, що призводять до смерті людини.

Код МКХ-10

B20 Захворювання, спричинене ВІЛ, яке проявляється у формі інфекційних та паразитарних захворювань.

• B20.0 З проявами мікобактеріальної інфекції.
• B20.1 З проявами інших бактеріальних інфекцій.
• B20.2 З проявами цитомегаловірусної хвороби.
• B20.3 З проявами інших вірусних інфекцій.
• B20.4 З проявами кандидозу.
• B20.5 З проявами інших мікозів.
• B20.6 З проявами пневмонії, спричиненої Pneumocystis carinii.
• B20.7 З проявами множинних інфекцій.
• B20.8 З проявами інших інфекційних та паразитарних захворювань.
• B20.9 З проявами неуточнених інфекційних та паразитарних захворювань.

B21 Захворювання, спричинене ВІЛ, яке проявляється у формі злоякісних новоутворень.

• B21.0 З проявами саркоми Капоші.
• B.21.1 З проявами лімфоми Беркітта.
• B21.2 З проявами інших неходжкінських лімфом.
• B21.3 З проявами інших злоякісних новоутворень лімфатичної, кровотворної та споріднених тканин.
• B21.7 З проявами множинних злоякісних новоутворень.
• B21.8 З проявами інших злоякісних новоутворень.
• B21.9 З проявами неуточнених злоякісних новоутворень.

B22 Захворювання, спричинене ВІЛ, що проявляється як інші уточнені захворювання.

• B22.0 З проявами енцефалопатії.
• B22.1 З проявами лімфатичного інтерстиціального пневмоніту.
• B22.2 З проявами виснажливого синдрому.
• B22.7 З проявами кількох захворювань, класифікованих в інших рубриках,

823 Захворювання, спричинене ВІЛ, що проявляється іншими станами.

• B23.0 Синдром гострої ВІЛ-інфекції.
• B23.1 З проявами (персистуючої) генералізованої лімфаденопатії.
• B23.2 З проявами гематологічних та імунологічних розладів, не класифікованих в інших рубриках.
• B23.8 З проявами інших уточнених станів.

B24 Захворювання, спричинене ВІЛ, неуточнене.

Z21 Безсимптомний інфекційний статус, спричинений ВІЛ.

Епідеміологія

Шляхи передачі ВІЛ – контактний, вертикальний та штучний (штучний). Домінуючим механізмом передачі збудника є контактний, реалізований (статевим, що зумовлено високою концентрацією вірусу в сім’яній рідині та вагінальних виділеннях).

На початку 1980-х років найбільша кількість зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції була зафіксована в США та Центральній Африці на південь від Сахари, а до кінця 2000 року в епідемію були охоплені всі континенти. У Росії ВІЛ-інфекція реєструється з 1985 року, спочатку серед іноземців, переважно осіб африканського походження, а з 1987 року – серед громадян колишнього СРСР.

До середини 1990-х років основним шляхом передачі ВІЛ у Росії був статевий, що визначало своєрідність епідемічного процесу. З другої половини 1990-х років на перший план вийшов ін'єкційний шлях – серед наркоманів, які практикують парентеральне введення психоактивних речовин. В останні роки відзначається активація гетеросексуального механізму передачі ВІЛ, про що свідчить не лише збільшення кількості людей, основним фактором ризику яких були гетеросексуальні контакти, але й зростання частки інфікованих жінок. В результаті зростає і ризик передачі ВІЛ від матері до дитини.

Причини ВІЛ-інфекції

Таксономія ВІЛ: Царство Viridae. Родина Retroviridae. Підродина Lentiviridae. Наразі описано 2 серотипи вірусу: ВІЛ-1. ВІЛ-2, що відрізняються структурними та антигенними характеристиками. Більше епідеміологічне значення має ВІЛ-1, який домінує в сучасній пандемії та найбільш поширений у Європі.

ВІЛ вперше був виділений у 1983 році французьким вченим Л. Монганьє в Інституті Пастера з видаленого лімфатичного вузла та отримав назву LAV (вірус, асоційований з лімфаденопатією). Водночас група американських вчених на чолі з Р. Галло в Національному інституті раку (США) виділила ретровірус під назвою HTLV-III (Т-лімфотропний вірус людини типу III) з крові хворого на СНІД. У 1986 році Комітет з таксономії та номенклатури вірусів запропонував назвати збудника ВІЛ (ВІЛ - вірус імунодефіциту людини).

Передача ВІЛ обмежена локалізацією збудника в організмі людини, слабкою стійкістю в навколишньому середовищі та відсутністю носія. ВІЛ знаходиться в організмі кровосисних комах, але це явище не має епідеміологічного значення і передача вірусу з укусами не спостерігається. У природних умовах ВІЛ може виживати у висушеному стані протягом кількох годин; у рідинах, що містять велику кількість вірусних частинок, таких як кров та еякулят, - протягом кількох днів. У замороженій сироватці крові активність вірусу зберігається до кількох років.

Нагрівання до температури 56°C протягом 30 хвилин призводить до 100-кратного зниження інфекційного титру вірусу; при 70-80°C вірус гине через 1 хвилину. Через 1 хвилину ВІЛ інактивується розчинами 70% етанолу, 0,5% гіпохлориту натрію, 6% перекису водню, а також діетилового ефіру та ацетону.

ВІЛ відносно нечутливий до ультрафіолетового випромінювання та іонізуючого випромінювання.

Патогенез

Коли ВІЛ потрапляє в організм людини, він вражає в першу чергу клітини, що несуть маркер CD4+. У їхній цитоплазмі вивільняється вірусна РНК, і за допомогою ферменту зворотної транскриптази синтезується її ДНК-копія, яка інтегрується в ДНК клітини-хазяїна (провірус). З кожним новим поділом клітини все її потомство містить ретровірусну ДНК. Уражена клітина починає створювати структурні елементи ВІЛ, з яких за допомогою ферменту протеази збираються нові повноцінні віруси, які, в свою чергу, вражають клітини-мішені. З часом більшість з них гине. Кількість клітин, що несуть рецептор CD4+, зменшується, що призводить до ослаблення цитотоксичної активності лімфоцитів CD8+, які в нормі руйнують клітини, уражені вірусом. В результаті втрачається контроль над збудниками бактеріальних, вірусних, грибкових, протозойних та інших опортуністичних інфекцій, що проникають в організм, а також над злоякісними клітинами.

Водночас відбувається порушення функції В-лімфоцитів, поліклональна активація яких призводить, з одного боку, до гіпергаммаглобулінемії, а з іншого – до ослаблення їхньої здатності виробляти віруснейтралізуючі антитіла. Збільшується кількість циркулюючих імунних комплексів, з'являються антитіла до лімфоцитів, які більшою мірою зменшують кількість CD4+ лімфоцитів. Розвиваються аутоімунні процеси.

На початкових стадіях захворювання організм виробляє віруснейтралізуючі антитіла, які пригнічують вільно циркулюючі віруси, але не впливають на ті, що знаходяться в клітинах (провіруси). З часом (зазвичай через 5-7 років) захисні можливості імунної системи виснажуються, і вільні віруси накопичуються в крові (збільшується так зване вірусне навантаження). Найважливішими прогностичними показниками виникнення опортуністичних інфекцій є кількість CD4+ лімфоцитів та вірусне навантаження.

Опортуністичні інфекції, як правило, мають ендогенне джерело та виникають внаслідок активації власної мікрофлори людини через зниження напруги імунної системи (ендогенна активація мікобактерій туберкульозу з вогнищ Гона, поява саркоми Капоші та інвазивного раку шийки матки в результаті активації герпесвірусів різних типів, розвиток маніфестних форм грибкових та цитомегаловірусних інфекцій).

Цитопатичний ефект ВІЛ спричиняє пошкодження клітин крові, нервової, серцево-судинної, опорно-рухового апарату, ендокринної та інших систем, що визначає розвиток поліорганної недостатності, що характеризується різноманітними клінічними проявами та неухильним прогресуванням захворювання.

На всіх стадіях ВІЛ-інфекції, крім інкубаційного періоду, відзначаються прояви різних ВІЛ-вказуючих захворювань ЛОР-органів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми ВІЛ-інфекції

Різноманітність клінічних проявів ВІЛ-інфекції зумовлена додаванням опортуністичних інфекцій, серед яких найбільш значними є грибкові, бактеріальні та вірусні інфекції. Ураження ротової порожнини та слизових оболонок ЛОР-органів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів вважаються одними з перших клінічних проявів захворювання.

Ураження слизових оболонок та шкіри зазвичай починаються з розвитку кандидозу. Кандидоз носоглотки та стравоходу виникає у пацієнтів з проявами ВІЛ-інфекції в області голови та шиї – більше третини інфікованих осіб на 3-4B стадіях загострення хронічного синуситу грибкової етіології. Кандидоз зазначеної локалізації у молодих пацієнтів, які не мають інших причин для імуносупресії, є показанням до обстеження на ВІЛ-інфекцію. Орофарингеальний та стравохідний кандидоз часто поєднується зі збільшенням шийних лімфатичних вузлів. Ураження ротової порожнини іноді виникають на початку захворювання як форма гострої первинної інфекції. У пацієнтів зі СНІДом, порівняно із загальною популяцією, частіше діагностують шийно-лицьовий актиномікоз, кандидоз ротової порожнини в поєднанні з грибковим тонзилофарингітом, езофагітом та саркомою Капоші – маркером переходу ВІЛ-інфекції в стадію СНІДу (4B-B). Діагноз підтверджується виявленням бластоспор та брунькуючих форм при посіві патологічного матеріалу на «голодні» поживні середовища. Як діагностичний тест може бути проведена біопсія з подальшим гістологічним аналізом.

Гістоплазмоз – інфекційне захворювання з групи системних мікозів, спричинених Histoplasma capsulatum, що характеризується гіперплазією елементів ретикулоендотеліальної системи, переважно в легенях, а також у печінці та селезінці, без ознак гнійного запалення, з розвитком серцево-легеневого, гепатоселезінково-лімфатичного або шкірно-слизово-виразкового синдромів. Це сапронозний незаразний глибокий мікоз з аспіраційним механізмом передачі збудника. Розрізняють міцеліальний та дріжджовий варіанти. Залежно від клінічного перебігу розрізняють первинний легеневий гістоплазмоз та вторинно-дисемінований. В останньому випадку спостерігаються виразкові ураження слизових оболонок (ясен, піднебіння, глотки) та шкіри, часто підшкірної клітковини та зовнішніх статевих органів. Поверхня виразки горбиста, з грануляційними розростаннями та інфільтратами по їх краях. Діагноз підтверджується мікроскопією мазка з патологічного матеріалу (мокротиння, кістковий мозок, селезінка, пункція печінки). Також описані випадки криптококозу, кокцидіо-, стрепто- та актиномікозу у хворих на СНІД. Системні глибокі мікози характеризуються дисемінованим перебігом з переважним ураженням дихальних шляхів, обличчя, шиї, щелеп, слизових оболонок рота та носа.

З часом у ВІЛ-інфікованих пацієнтів розвиваються запальні процеси вірусного та бактеріального походження на шкірі та слизових оболонках: повторні спалахи простого та оперізувального герпесу, стафілококова та стрептодермія, елементи саркоми Капоші.

Першими проявами імунодефіциту можуть бути бактеріальні ураження слизових оболонок та шкіри. Під виглядом банальної інфекції ЛОР-органів не завжди вдається розпізнати розвивається імунодефіцит. Насторожити повинні такі особливості клінічного перебігу захворювання: часте виникнення отиту, синуситу, тонзиліту, фурункулів та карбункулів з розтягнутим циклом розвитку; відсутність вираженого ефекту від лікування, а у разі хронізації – часті загострення.

Бактеріальні інфекції у ВІЛ-інфікованих пацієнтів зумовлені формуванням асоціацій патогенів. Їх проявами можуть бути: гінгівіт, некротичні ураження ясен або слизової оболонки щік, піднебіння, мигдаликів, задньої стінки глотки, порожнини носа (аж до формування тотальної перфорації носової перегородки): хронічний пародонтит, стоматит. Характерним є частий розвиток гострого гнійного середнього отиту з ускладненнями, загостреннями хронічної ЛОР-патології. Некротичні ураження ясен, слизової оболонки щік, піднебіння, мигдаликів та порожнини носа у вигляді глибоких кратероподібних виразок відзначаються у пацієнтів з генералізованою лімфаденопатією в перехідній стадії до СНІДу.

В останні роки особливої актуальності набули ураження ЛОР-органів при захворюваннях, що передаються статевим шляхом (хламідійний фарингіт, уретрит, гонококовий фарингіт, сифіліс) та позалегеневому туберкульозі (туберкульозний отит, туберкульоз глотки та гортані).

Серед вірусних інфекцій клінічні симптоми у ВІЛ-інфікованих осіб включають ураження слизової оболонки ротової порожнини та носа, спричинені вірусом простого герпесу.

Простий герпес. Викликається вірусом простого герпесу (Herpes simplex) – ДНК-вмісним вірусом з родини Herpesviridae. За антигенним складом ідентифіковано шість типів вірусу; перший є найпоширенішим.

Основними клінічними ознаками гострого герпесу є одночасна поява на шкірі та слизових оболонках висипань у вигляді згрупованих дрібних пухирів, заповнених прозорим серозним, поступово каламутніючим вмістом. Через 2-4 дні пухирі підсихають з утворенням пухких кірочок, під якими поступово відбувається епітелізація. Іноді пухирі зливаються в багатокамерний плоский пухир, який при розтині залишає ерозії неправильних обрисів. Висип супроводжується відчуттям свербіння, поколювання, а іноді й болю. Рецидиви часто виникають в одному й тому ж місці. Герпес часто локалізується на губах, шкірі навколо рота, носа, рідше на шкірі щік, повік, вушних раковин. Особливою формою захворювання є герпетична лихоманка (febris herpetica). Вона виникає раптово, супроводжується ознобом та підвищенням температури тіла до 39-40°C, сильним головним болем, менінгеальними знаками з блювотою, іноді помутнінням свідомості та маренням. Поширеними є м'язовий біль, почервоніння кон'юнктиви очей, збільшення та болючість лімфатичних вузлів. На 2-3 день температура знижується, самопочуття пацієнта покращується: у цей час з'являються один або кілька вогнищ, найчастіше локалізованих навколо рота та носа. Також описані випадки герпетичного менінгоенцефаліту та гострого стоматиту. Первинний герпетичний гінгівостоматит характеризується місцевими та загальними проявами. Зазвичай хворіють діти, підлітки або дорослі до 25 років. Захворювання супроводжується лихоманкою та нездужанням, збільшенням та болючістю регіональних лімфатичних вузлів. Через 1-2 дні можуть з'явитися висипання на яснах, твердому піднебінні та інших ділянках слизової оболонки рота та червоній облямівці губ.

Оперізувальний лишай (герпес зостер). Це захворювання, спричинене вірусом вітряної віспи (ДНК-вмісний вірус Varicella-Zoster з родини Herpesvmdae), клінічно проявляється симптомами ураження центральної та периферичної нервової системи, а також характерним везикулярним висипом вздовж окремих чутливих нервів. Висип згрупованих везикул на еритематозній основі виникає гостро, зазвичай на одному боці тіла. Захворюванню передують продромальні явища - відчуття поколювання, свербіння та, особливо часто, невралгічний біль вздовж висипу. Захворювання може супроводжуватися гіпералгезією, парестезією, відчуттям поколювання; часто спостерігається лихоманка, підвищення температури тіла в деяких випадках до 38-39°C. Оперізувальний лишай, що розвивається в області розгалуження трійчастого нерва, характеризується важким перебігом та вираженим больовим синдромом. При ВІЛ-інфекції прояви оперізувального герпесу можуть бути будь-якої локалізації, в тому числі на обличчі та слизовій оболонці рота: у такій ситуації виникають пухирі та ерозії вздовж верхньої та нижньої щелепних гілок трійчастого нерва з одного боку, що супроводжуються сильним болем.

Рецидивуючий герпес характеризується регулярною появою висипань на одній і тій самій ділянці, пов'язаною з певним екзогенним або ендогенним фактором (порою року, фазою менструального циклу тощо); його вважають захворюванням, що вказує на СНІД.

Серед ЛОР-патологій у ВІЛ-інфікованих пацієнтів часто зустрічається так званий синдром Ханта (описаний Р. Хантом у 1907 році) – форма оперізувального герпесу з ураженням колінчастого ганглія: він проявляється висипаннями в області зовнішнього слухового проходу та вушної раковини, сильним болем у вусі, що іррадіює в обличчя, потилицю та шию, часто з явищами невриту лицевого нерва. Можуть уражатися й інші черепні нерви – найчастіше лицевий та слуховий, рідше трійчастий, язикоглотковий та блукаючий – що зумовлює поліморфізм клінічної картини (описано 12 різновидів H. zoster oticus). У хворих на СНІД простий герпес та оперізувальний герпес протікають з більшою вираженістю шкірних проявів, часто супроводжуючись нашаруванням вторинної гнійної інфекції.

У людей з імуносупресією частіше зустрічаються ураження, спричинені вірусом папіломи людини, які називаються внутрішньоротовими папіломами (бородавками), кондиломами та епітеліальною гіперплазією. Як правило, це вузлуватие ураження, покриті множинними папілярними виступами. Типовою локалізацією таких утворень у ротовій порожнині є ясна обох щелеп та тверде піднебіння. Епітеліальна гіперплазія найчастіше розташовується на слизовій оболонці щік.

Волохата лейкоплакія (оральна вірусна, ворсинчаста або волохата лейкоплакія, плоска кондилома) – виступаючі білі складки над поверхнею слизової оболонки, що за формою нагадують волосся. Характерною ознакою є щільне з’єднання ураження зі слизовою оболонкою: його поверхня може бути гладкою або зморшкуватою. Найчастіша локалізація – крайова межа язика; можливе поширення на його вентральну поверхню, ураження слизової оболонки губ, щік, дна рота та піднебіння, але не області спайки. Такі щільні, білі ділянки слизової оболонки порівнянні з класичними лейкоплакічними ураженнями, що спостерігаються у людей похилого віку. Захворювання схоже на кандидоз слизової оболонки рота, гіперкератотичну форму плоского лишаю, карциноматоз. Відноситься до несприятливих прогностичних ознак. Волохата лейкоплакія язика, ймовірно, викликана вірусом Ебштейна-Барр або вірусом папіломи людини.

Вірусна бородавка – це доброякісне новоутворення шкіри, в основі якого лежить проліферація клітин епідермісу та сосочкового шару дерми, спричинене вірусом папіломи людини (що містить ДНК) з родини папіломавірусів та передається контактним шляхом. Захворювання частково вражає ВІЛ-інфікованих осіб. Відомо близько 50 типів вірусу, з яких 6 та 11 пов'язані з утворенням бородавок на слизовій оболонці ротоглотки. Особливу увагу слід звернути на локальні ниркоподібні елементи з ворсинчастою поверхнею, іноді на ніжці. Поява таких утворень на губах дорослої людини на тлі лімфаденопатії, тромбоцитопенії та інших симптомів опортуністичних інфекцій свідчить про можливий імунодефіцит. У ВІЛ-інфікованих осіб описані множинні кондиломи альвеолярних відростків нижньої та верхньої щелеп, а також піднебіння. Їх поява передувала переходу захворювання в стадію СНІДу.

Цитомегаловірусна інфекція. Збудником є ДНК-вмісний вірус Cytomegalovirus homini, що належить до родини Herpesviridae роду Cytomegalovirus. Механізм передачі збудника – аспіраційний; шлях – статевий та контактно-побутовий, оскільки вірус виділяється зі слиною. Доведена можливість трансплацентарної передачі, а також під час трансплантації нирки або серця, через грудне молоко. Не можна виключати ймовірність передачі вірусу під час переливання крові інфікованого донора. Захворювання характеризується переважно латентним перебігом у дорослих, а також генералізованою формою з ураженням нервової системи та внутрішніх органів під час внутрішньоутробного інфікування плода.

Цитомегаловірусна інфекція може проявлятися як пневмонія, енцефаліт, мієліт, ретиніт, ентероколіт, езофагіт, міокардіопатія, полінейропатія, полірадикулопатія. Описано випадки нейросенсорної втрати слуху.

Пневмоцистна пневмонія. Хоча пневмонія цієї етіології є поширеною опортуністичною інфекцією у хворих на СНІД, пневмоцистний отит у ВІЛ-інфікованих пацієнтів розвивається рідко. С. Бреда спостерігав двох хворих на СНІД, у яких пневмоцистну пневмонію було виявлено під час мікроскопічного дослідження зрізів поліпів вуха.

Контагіозний молюск (Moluscum contagiosum) – це дерматоз у дітей, що викликається однойменним вірусом і передається контактним шляхом: характеризується висипаннями у вигляді дрібних безболісних вузликів з центральним пупковим розплавленням і невеликим отвором, з якого при натисканні виділяється крихка маса. Розмір вузликів – від шпилькової головки до горошини; а вміст складається з ороговілих епітеліальних клітин і великої кількості своєрідних овальних (так званих молюскних) тілець, типових для цього захворювання. Висип часто локалізується в області обличчя та шиї. Вузлики можуть бути поодинокими або групами і не викликають жодних відчуттів.

Саркома Капоші – захворювання неясної етіології з переважним ураженням шкіри, що характеризується генералізованим новоутворенням кровоносних судин та розширенням капілярів, що утворюють численні порожнини різної форми та розміру, вистелені набряклим ендотелієм. Посідає перше місце серед бластоматозних уражень у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, вражає молодих пацієнтів. Як початковий симптом при ураженнях ротової порожнини, зустрічається у 50-90% випадків.

Відмінними рисами саркоми Капоші, спричиненої ВІЛ-інфекцією, є молодий вік та множинні асиметричні вогнища, розташовані у внутрішніх органах, слизових оболонках та шкірі. Часто захворювання починається з ураження шкіри обличчя, слизових оболонок ротової порожнини та має вигляд вишнево-фіолетових, пурпурових плям або вузликів на яснах, язиці, піднебінні. Характерним вважається агресивний перебіг саркоми Капоші з ураженням великої площі поверхні за короткий період. Гістологічне дослідження часто виявляє плазматичні клітини в інфільтраті. Однією з особливостей захворювання є резистентність до терапії. Слід зазначити, що у ВІЛ-інфікованих пацієнтів до проявів саркоми Капоші часто приєднується вторинна інфекція з утворенням обширних виразкових уражень на шкірі. При СНІДі захворювання зазвичай супроводжується кандидозом (гіперпластична форма) та цитомегаловірусною інфекцією. Останнім часом з'явилися описи непігментованої саркоми Капоші ротової порожнини. Ураження голови (ротової порожнини) у людей віком до 60 років вважаються ознакою імунодефіциту.

У ротовій порожнині на початкових стадіях саркоми з'являються плоскі синюваті, чорнуваті або червонуваті плями, які згодом темніють, збільшуються в розмірах, часто діляться на частки та виразкуються. Останнє трапляється на слизовій оболонці рота частіше, ніж на шкірі. Ураження в роті болючі до стадії виразки.

Саркома Капоші зустрічається приблизно у 20% хворих на СНІД з тяжким імунодефіцитом. Червоні або коричневі плями на шкірі голови, що переростають у папули та бляшки, що мають тенденцію до злиття в інфільтрати, найчастіше розташовуються в області вушних раковин та завушних складок. При локалізації на твердому піднебінні утворення швидко збільшуються в розмірах та виразкуються. Часто висип локалізується на слизовій оболонці м'якого піднебіння, щік, мигдаликів та гортані. Вони являють собою плями, вузлики або бляшки червоного або ціанотичного відтінку, які при злитті утворюють інфільтрати з неправильними обрисами розміром 0,5-2 см. Саркома Капоші, локалізована в глотці та гортані, супроводжується дисфагією та хрипотою; стравохід - дисфагією, кровотечею з розпадаючихся інфільтратів. Шийні лімфатичні вузли уражаються у 3% випадків. Саркома Капоші пов'язана з опортуністичними інфекціями в 11%.

Неходжкінська лімфома була описана в 1982 році. Проявами є червонуваті щільноеластичні розростання під неушкодженим епітелієм у ретромолярній ділянці на яснах, що розвиваються у ВІЛ-серопозитивних осіб. Гістологічне дослідження виявляє непігментовані клітинні лімфобласти, не пов'язані з хворобою Ходжкіна (лімфогранулематоз). Екстранодальна неходжкінська лімфома характеризується збільшеними лімфатичними вузлами, у більш ніж половині випадків - шийними. Пухлина може поширюватися на рот, носоглотку та навколоносові пазухи, також можливі дисгемінативні ураження печінки та селезінки.

Стадії

Згідно з класифікацією В.І. Покровського (2001), виділяють такі стадії:

• I. Інкубація.
• II. Первинні прояви, залежно від перебігу, це:
  • А. Безсимптомний;
  • B. Гостра ВІЛ-інфекція без вторинних захворювань;
  • B. Гостра ВІЛ-інфекція з вторинними захворюваннями.
• III. Латентний (субклінічний).
• IV. Вторинні захворювання.

А. Втрата ваги менше ніж на 10%; грибкові, вірусні, бактеріальні ураження шкіри та слизових оболонок, рецидивуючий фарингіт, синусит; оперізуючий лишай.

Фази:

• прогресія:
  • за відсутності антиретровірусної терапії;
  • на тлі антиретровірусної терапії.
• ремісія:
  • спонтанний;
  • після попередньо призначеної антиретровірусної терапії;
  • на тлі антиретровірусної терапії,

B. Втрата ваги більше ніж на 10%; незрозуміла діарея або лихоманка протягом більше 1 місяця; волохата лейкоплакія; туберкульоз легень; рецидивуючі персистуючі вірусні, бактеріальні, грибкові, протозойні ураження внутрішніх органів; локалізована саркома Капоші; рецидивуючий або дисемінований оперізувальний лишай.

Фази:

• прогресія:
  • за відсутності антиретровірусної терапії;
  • на тлі антиретровірусної терапії.
• ремісія:
  • спонтанний;
  • після попередньо призначеної антиретровірусної терапії;
  • на тлі антиретровірусної терапії.

B. Кахексія; генералізовані вірусні, бактеріальні, мікобактеріальні, грибкові, протозойні, паразитарні захворювання, включаючи кандидоз стравоходу, бронхів, трахеї, легень; пневмоцистна пневмонія; позастравохідний туберкульоз; дисемінована саркома Капоші; атипові мікобактеріози; злоякісні пухлини; ураження ЦНС різної етіології.

Фази:

• прогресія:
  • за відсутності антиретровірусної терапії;
  • на тлі антиретровірусної терапії.
• ремісія:
  • спонтанний;
  • після попередньо призначеної антиретровірусної терапії;
  • на тлі антиретровірусної терапії.

В. Термінал.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Діагностика ВІЛ-інфекції

Діагностика ВІЛ-інфекції завжди лабораторна, а не клінічна. Вторинні або супутні захворювання, виявлені клінічно, дозволяють визначити тяжкість стану та показання до госпіталізації, а також розробити тактику лікування.

Ретроспективна оцінка скарг пацієнта, що вказує на характер розвитку захворювання, є важливою, оскільки деякі періоди захворювання протікають безсимптомно.

Фізичний огляд

Необхідно виявити ознаки гострої інфекції, збільшення лімфатичних вузлів, епізоди незрозумілої лихоманки, кашлю або діареї та наявність в анамнезі уражень шкіри та слизових оболонок, втрату ваги. Важливо оцінити тяжкість захворювання, порядок появи різних симптомів протягом останніх 2-10 років. Необхідно зібрати епідеміологічний анамнез, уточнити тривалість та характер парентеральних маніпуляцій, виявити можливий ризик інфекції.

Лабораторні дослідження

Для підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції використовуються вірусологічні, молекулярно-генетичні (ПЛР), серологічні (імуноферментний аналіз (ІФА), імуноблоттинг) методи. Стандартною та найдоступнішою процедурою є виявлення антитіл до ВІЛ в ІФА з подальшим підтвердженням їх специфічності в реакції імуноблоттингу.

Антитіла до ВІЛ з'являються в період від 2 тижнів до 3 місяців з моменту зараження. У деяких випадках цей період подовжується до 6 місяців і більше. При виявленні першого позитивного результату в ІФА аналіз повторюють, і якщо отримано позитивну відповідь, сироватку крові направляють на тестування в імуноблоттинг-реакції. Результати останньої оцінюються як позитивні, сумнівні або негативні. Зразки вважаються позитивними, якщо в них виявляються антитіла до 2 або 3 глікопротеїнів оболонки ВІЛ (gp41, gp120 та gp160). Зразки вважаються негативними, якщо в них не виявляються антитіла до жодного з антигенів ВІЛ. Зразки, що містять антитіла до одного глікопротеїну та/або будь-яких білків вірусу, вважаються сумнівними та потребують повторного тестування.

Останнім часом використовується метод ПЛР. Постановка кількісного варіанту дозволяє оцінити реплікативну активність ВІЛ, тобто «вірусне навантаження». На стадії первинних проявів вона зазвичай становить кілька тисяч копій в 1 мкл. На стадії вторинних захворювань рівень реплікуючих вірусів досягає сотень тисяч копій та мільйонів в 1 мкл при СНІДі.

Стійко висока концентрація ВІЛ на ранніх стадіях захворювання є поганою прогностичною ознакою, що свідчить про агресивність вірусу.

Первинна діагностика ВІЛ-інфекції – надзвичайно важлива процедура, що вимагає від лікаря ретельного аналізу даних, оскільки неправильний діагноз може мати серйозні наслідки для пацієнта (депресивна реакція, спроба самогубства, СНІДофобія). Лабораторне підтвердження діагнозу є обов'язковим. У разі сумнівних результатів проводиться диспансерне спостереження.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Усім ВІЛ-інфікованим пацієнтам перед початком високоактивного антиретровірусного лікування рекомендується проконсультуватися з терапевтом, неврологом, офтальмологом для виявлення протипоказань до призначення певних ліків. Пацієнтів, які вживають психоактивні речовини (або вживали їх раніше), направляють до нарколога. За наявності легеневої патології, особливо якщо антибактеріальна терапія неефективна, необхідне обстеження у фтизіопульмонолога. Консультації з іншими спеціалістами проводяться за показаннями, залежно від виявленої патології (вторинних та/або супутніх захворювань) для визначення обсягу додаткових обстежень та/або вирішення питання про переведення пацієнта до вузькоспеціалізованого відділення.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика ВІЛ-інфекції досить складна та залежить від стадії процесу. При первинних проявах, у фазі гострої інфекції 2B за наявності мононуклеозоподібного синдрому, захворювання необхідно диференціювати від інфекційного мононуклеозу, краснухи, аденовірусної інфекції, ієрсиніозу, гострого лейкозу, вторинного сифілісу, гіперкератозу слизової оболонки.

У фазі генералізованої персистуючої лімфаденопатії необхідно диференціювати ВІЛ-інфекцію від захворювань, що протікають зі збільшенням лімфатичних вузлів: лімфогранулематоз, хронічний лімфолейкоз, токсоплазмоз, вторинний сифіліс, саркоїдоз. На відміну від них, зазначений симптом при ВІЛ-інфекції в цій фазі не супроводжується погіршенням самопочуття пацієнта.

На стадії вторинних захворювань (4А-Б) необхідно проводити диференціальну діагностику з імунодефіцитами, не пов'язаними з ретровірусною інфекцією, які можуть бути наслідком тривалого лікування високими дозами глюкокортикоїдів, цитостатиків, променевої терапії. Імуносупресивний ефект може виражатися при лімфогранулематозі, лімфоїдному лейкозі, мієломній хворобі та інших онкологічних захворюваннях. У разі проявів ВІЛ-інфекції в ротовій порожнині необхідно диференціювати їх від різних патологій слизових оболонок. Так, при кандидозі слід виключити лейкоплакію язика, червоний плоский лишай, вторинний сифіліс, гіперкератоз. Кандидоз куточків рота подібний до стрептококового ангулярного хейліту. Гістоплазмоз за клінічними проявами подібний до раку слизової оболонки рота. Гострий герпетичний стоматит та виразково-некротичний гінгівостоматит слід диференціювати від ящура, гострого лейкозу, агранулоцитозу, багатоформної ексудативної еритеми, оперізувального лишаю, розпадаючої злоякісної пухлини, тяжкої форми кандидозу слизової оболонки рота, вторинного сифілісу, алергічного (лікарського) стоматиту. Волохата лейкоплакія схожа на кандидоз слизової оболонки рота, гіперкератотичну форму червоного плоского лишаю, карциноматоз. Розпадаючу саркому Капоші в ротовій порожнині диференціюють від ракової, туберкульозної, трофічної виразки та твердого шанкру. Причини імунодефіциту у таких пацієнтів виявляють шляхом вивчення анамнезу, проведення об'єктивного обстеження та лабораторних досліджень. Якщо виявлено ознаки імунодефіциту, пацієнт повинен бути спеціально обстежений на ВІЛ-носійство.

Лікування ВІЛ-інфекції

Цілями лікування ВІЛ є пригнічення реплікації вірусу за допомогою високоактивної антиретровірусної терапії, профілактика та лікування опортуністичних інфекцій та пов'язаних з ними синдромів.

Показання до госпіталізації

Госпіталізація ВІЛ-інфікованих здійснюється виходячи з тяжкості стану, залежно від виявленого вторинного або супутнього захворювання: оцінюється ступінь інтоксикації, недостатність органів та систем організму.

Немедикаментозне лікування ВІЛ-інфекції

Залежно від виявленої супутньої патології призначається режим і дієта.

Медикаментозне лікування ВІЛ-інфекції

Сучасний арсенал ліків дозволяє пригнічувати реплікацію вірусів у більшості пацієнтів на певний, іноді досить тривалий період, і робити захворювання хронічним. Терапія дозволяє продовжити життя пацієнта, але не здатна повністю зупинити інфекційний процес.

В Україні, згідно зі стандартом, використовуються такі лікарські засоби:

• Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази:
  • абакавір;
  • зидовудин;
  • ламівудин;
  • диданозин;
  • ставудин;
  • фосфазид.
• Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази:
  • невірапін.
• Інгібітори протеаз;
  • атазанавір;
  • індинавір;
  • лопінавір/ритонавір;
  • ампренавір;
  • саквінавір;
  • ритонавір;
  • дарунавір.
• Інгібітори злиття:
  • ейфувіртид.

Вирішуючи, чи починати лікування антиретровірусними препаратами, слід враховувати наступне:

• ступінь імунодефіциту (оцінюється за кількістю CD4+ лімфоцитів);
• ризик прогресування захворювання (на основі вимірювання вірусного навантаження);
• готовність пацієнта до початку лікування;
• обізнаність пацієнтів про вплив терапії на якість життя, можливі побічні ефекти:
• важливість вибору максимально спрощеного початкового терапевтичного режиму, здатного забезпечити стійку вірусологічну відповідь, з метою збереження максимального вибору комбінацій для подальшого використання;
• доцільність вибору того чи іншого режиму високоактивної антиретровірусної терапії з фармакоекономічної точки зору.

Принцип лікування ВІЛ-інфікованих людей полягає в довічній терапії антиретровірусними препаратами.

У лікуванні таких пацієнтів в отоларингологічній практиці важливу роль відіграє терапія вторинних та супутніх захворювань. У більшості випадків вона має пріоритет над початком високоактивної антиретровірусної терапії, оскільки тяжкість стану пацієнта визначається наявністю певної нозології. Найпоширеніші вторинні захворювання та схеми їх лікування наведені нижче.

Цитомегаловірусна інфекція

Лікування маніфестної форми:

• ганцикловір 5 мг/кг внутрішньовенно (принаймні 1 годину) 2 рази на день протягом 21 дня або валганцикловір 900 мг 2 рази на день перорально протягом 21 дня (менш бажано).

Лікування активної форми, вторинна профілактика:

• ганцикловір 1 г 3 рази на день або валганцикловір 900 мг/день протягом 30 днів перорально або ганцикловір 5 мг/(кг х день) внутрішньовенно крапельно (принаймні 1 годину) протягом 30 днів (менш бажано).

Інфекція вірусом вітряної віспи

• ацикловір 800 мг перорально 5 разів на день або 750-1000 мг внутрішньовенно 3 рази на день або валацикловір 1 г перорально 3 рази на день або фамцикловір 500 мг перорально 3 рази на день протягом 7-10 днів.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Пневмоцистна інфекція

Схема вибору:

• ко-тримоксазол (сульфаметоксазол/триметоприм) 120 мг/кг 4 рази на день протягом 21 дня.

Альтернативні схеми:

• кліндаміцин 600-900 мг внутрішньовенно кожні 6-8 годин або 300-450 мг перорально кожні 6 годин у комбінації з примахіном 15-30 мг/кг перорально:

Первинна та вторинна профілактика (при концентрації CD4+ лімфоцитів менше 200/мкл):

• ко-тримоксазол (сульфаметоксазол/триметоприм) 480 мг 2 рази на день (через день).

Токсоплазмоз (частіше зустрічається церебральна форма)

При найменшій підозрі на токсоплазмоз лікування починають, не чекаючи результатів обстеження. Схема вибору:

• сульфадоксин/піриметамін по 2 таблетки 2 рази на день у комбінації з фолінатом кальцію 25 мг внутрішньом’язово через день протягом 6 тижнів.

Альтернативні схеми;

• ко-тримоксазол (сульфаметоксазол/триметоприм) 60 мг/кг 2 рази на день;
• фторурацил 1,5 мг/(кг х добу) перорально в комбінації з кліндаміцином 1,8-2,4 г перорально або внутрішньовенно 2 рази на добу;
• доксициклін 300-400 мг/добу перорально або внутрішньовенно в комбінації з ритроміцином 500 мг перорально 2 рази на день або сульфадіазином 1000-1500 мг перорально кожні 6 годин.

Саркома Капоші

Для запобігання прогресуванню захворювання та досягнення клінічного покращення безумовно показана високоактивна антиретровірусна терапія. Вона вважається основною, а у важких випадках з ураженням внутрішніх органів призначають проспідію хлорид у дозі 100 мг внутрішньом’язово протягом 30 днів.

Кандидозна інфекція

Кандидозний стоматит. Схема вибору:

• клотримазол 10 мг 5 разів на день до зникнення симптомів.

Альтернативні схеми

• флуконазол - 100 мг/добу:
• ністатин 200 000 ОД 4-5 разів на день;
• ітраконазол - 100 мг/добу

Всі препарати приймаються у вигляді суспензії до зникнення симптомів.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Кандидозний езофагіт

Схема вибору:

• флуконазол 200 мг/добу перорально (до 800 мг/добу) протягом 2-3 тижнів.

Альтернативні схеми:

• капсули ітраконазолу 200 мг на добу;
• амфотерицин B 0,6 мг/(кг х добу) внутрішньовенно протягом 10-14 днів (рідко, коли неможливо застосувати інший режим).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Криптококовий менінгіт

Схема вибору:

• Амфотерицин B 0,7 мг/(кг х добу) внутрішньовенно в комбінації з флуцитозином 100 мг/(кг х добу) перорально протягом 2 тижнів, потім флуконазол 400 мг/добу протягом 8 тижнів або до очищення спинномозкової рідини, з подальшою підтримуючою терапією флуконазолом 200 мг/добу.

Альтернативні схеми:

• амфотерицин B 0,7-1,0 мг/(кг х добу) внутрішньовенно протягом 2 тижнів, потім флуконазол 400 мг/добу протягом 8-10 тижнів:
• флуконазол 400-800 мг/день перорально в комбінації з флуцитозином 100 мг/(кг х день) перорально протягом 6-10 тижнів;
• амфотерицин B ліпосомальний 4 мг/(кг х добу) внутрішньовенно протягом 2 тижнів, потім флуконазол 400 мг/добу протягом 8-10 тижнів.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Мікобактеріальна інфекція

Лікування проводиться з використанням аналогічних препаратів та схем, що застосовуються у пацієнтів без ВІЛ-інфекції. Терапія має ряд особливостей – якщо концентрація CD4+ лімфоцитів менше 100/мкл, рифампіцин або рифабутин слід призначати не рідше 3 разів на тиждень, оскільки менш часте застосування призводить до формування резистентності збудника.

Якщо рівень CD4+ лімфоцитів менше 100/мкл, протитуберкульозну терапію проводять щонайменше чотирма препаратами протягом 8 тижнів, потім двома протягом 18 тижнів. Якщо результати посіву мокротиння залишаються позитивними після 2 місяців лікування, терапію продовжують ще протягом 7 місяців.

Лікування позалегеневих форм туберкульозу подібне до лікування легеневих форм. Винятком є міліарний туберкульоз, туберкульоз кісток та суглобів і туберкульозний менінгіт, терапія яких проводиться протягом 9-12 місяців.

Лікування туберкульозу та ВІЛ-інфекції не слід розпочинати одночасно через кумулятивні побічні ефекти препаратів, що застосовуються, побічну лікарську взаємодію, суворі вимоги до дотримання режиму лікування та ймовірність парадоксальних реакцій, пов’язаних з відновленням імунної системи. Одночасну високоактивну антиретровірусну та протитуберкульозну терапію можна розпочати при рівні CD4+ лімфоцитів менше 50/мкл, якщо вони добре переносяться.

Протитуберкульозну терапію не слід поєднувати з ненуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази та інгібіторами протеаз, за винятком ритонавіру та комбінації ритонавіру та саквінавіру.

Застосування імуноглобулінів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів можна розглядати як патогенетичну терапію. Показання до застосування цих препаратів різноманітні:

• імунодефіцит (для замісної терапії);
• ідіопатична тромбоцитопенія з аутоімунним механізмом розвитку (20 г білка на добу);
• важкі бактеріальні та вірусні вторинні та супутні захворювання.

Дози препаратів та тривалість курсу залежать від ступеня імунодефіциту, тяжкості стану пацієнта та виду препарату. Разова доза нормального людського імуноглобуліну становить 25-50 мл внутрішньовенно крапельно; проводиться 3-10 трансфузій, повторне введення можливе через 24-72 години.

Подальше управління

Питання тимчасової непрацездатності вирішуються суворо індивідуально, залежно від тяжкості захворювання та тривалості певних клінічних проявів.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Профілактика

Існує лише неспецифічна профілактика:

• профілактика статевої та перинатальної передачі ВІЛ;
• контроль перелитих компонентів крові та їх приготування;
• профілактика передачі ВІЛ під час медичних процедур;
• надання медичної допомоги та соціальної підтримки ВІЛ-інфікованим людям, їхнім сім'ям та іншим особам.

Спроби створити вакцину поки що не увінчалися успіхом.

Центри профілактики та боротьби зі СНІДом здійснюють епідеміологічний нагляд за ВІЛ-інфекцією, який включає:

• виявлення ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД;
• проведення епідеміологічного розслідування всіх виявлених випадків СНІДу та ВІЛ-інфекції;
• перевірка лабораторних аналізів на ВІЛ, проведених у медичних закладах.

Прогноз

Прогноз абсолютно несприятливий, препаратів, які повністю виліковують ВІЛ-інфекцію, не існує. Впровадження високоактивної антиретровірусної терапії дозволило значно збільшити тривалість та якість життя ВІЛ-інфікованих людей.