УЗД ознаки захворювань периферичних артерій

Кольорова дуплексна сонографія в діагностиці захворювань периферичних артерій

Оклюзійна хвороба периферичних артерій (ОХПЗ)

Оклюзійне захворювання периферичних артерій, спричинене атеросклерозом, є найпоширенішим захворюванням артерій кінцівок (95%). Кольорова дуплексна сонографія може бути використана для скринінгу пацієнтів з клінічною підозрою на оклюзійне захворювання периферичних артерій та для контролю після хірургічного лікування. Близько 10% населення мають порушення периферичного кровообігу, з яких 10% уражені артерії верхніх кінцівок, а 90% - нижніх кінцівок (35% - таз, 55% ноги). Поширеними є множинні рівні та двостороннє ураження. Найдавнішою ультразвуковою ознакою клінічно прихованого атеросклерозу є потовщення інтими та медіали. Оклюзійне захворювання також проявляється змінами стінки в B-моді (звуження просвіту, м'які або тверді бляшки) та турбулентністю та змінами кровотоку в кольоровому режимі. Основними інструментами для кількісної оцінки стенозу є спектральний аналіз та визначення співвідношення пікової систолічної швидкості.

Стадії хронічної оклюзійної хвороби периферичних артерій

• Стадія I: стеноз або оклюзія без клінічних симптомів
• Стадія IIa: переміжна кульгавість, безбольна дистанція понад 200 м
• Стадія II b: переміжна кульгавість, безбольна відстань ходьби менше 200 м
• III стадія: біль у стані спокою
• Стадія IVa: ішемія з трофічними порушеннями та некрозом
• Стадія IV b: ішемія, гангрена

Синдром Леріша

Специфічна форма оклюзійної хвороби периферичних артерій – це синдром Леріша, який являє собою хронічний тромбоз.Біфуркація аорти з двосторонньою відсутністю пульсації стегнової кістки. Розвивається розгалужена колатеральна мережа для компенсації оклюзії, яку зазвичай виявляють випадково у пацієнтів, що проходять обстеження на наявність переміжної кульгавості або еректильної дисфункції. Зверніть увагу, що зниження периферичного опору призводить до двофазних хвиль у нижній надчеревній артерії, яка служить колатералем.

Справжні аневризми, псевдоаневризми, розшаровуючі аневризми

Ключовими аспектами у встановленні діагнозу аневризми є визначення ступеня ураження, оцінка перфузованого просвіту (тромби є потенційними джерелами емоліту) та виявлення розшарування судинної стінки. Справжня аневризма – це розширення всіх шарів судинної стінки. Найчастіше вона зустрічається в підколінній артерії та може бути одиничною або множинною.

Хибна аневризма або псевдоаневризма часто виникає ятрогенно під час артеріальної пункції, в даному випадку в дистальному сегменті зовнішньої клубової артерії. Вона також може розвиватися в місцях швів після судинних операцій. Основними ускладненнями псевдоаневризм є розриви та здавлення сусідніх нервів. Аневризматичне утворення містить периваскулярну гематому, що сполучається з просвітом судини. Кольорова дуплексна сонографія зазвичай виявляє рівномірний двосторонній кровотік у шийці аневризми. Як форму лікування, спеціаліст може викликати тромбоз перфузованої гематоми шляхом компресії під контролем кольорової дуплексної сонографії. Протипоказання включають наявність аневризм вздовж пупкової зв'язки, аневризми діаметром понад 7 см та ішемію кінцівок. Подібні результати можна отримати при судинній компресії за допомогою пневматичного обладнання (FempStop). Частота спонтанного тромбозу псевдоаневризм становить приблизно 30-58%.

Артеріовенозні мальформації (АВМ)

АВМ можуть бути вродженими або набутими, наприклад, в результаті пункції (артеріовенозна фістула) або травми судини (0,7% катетеризацій серця). АВМ – це аномальне з'єднання між артеріальною системою високого тиску та венозною системою низького тиску. Це призводить до характерних порушень кровотоку та спектральних змін в артерії, як проксимально, так і дистально до фістули, а також на її венозній стороні. Зі зниженням периферичного опору внаслідок шунтування крові спектр стає двофазним проксимальніше до фістули та трифазним далі. Артеріальний приплив у венозну частину викликає турбулентність та артеріальну пульсацію, які можна візуалізувати. Значне шунтування створює потенційний ризик перевантаження серцевим об'ємом.

Синдроми артеріального стиснення

Синдроми артеріального стиснення виникають внаслідок постійного або тимчасового (наприклад, при зміні положення тіла) звуження нейроваскулярних структур з багатьох причин, що призводить до дефіциту перфузії дистального судинного русла. Стиснення судинного сегмента призводить до уражень інтими, що сприяють стенозу, тромбозу та емболії. Основними синдромами артеріального стиснення верхніх кінцівок є синдроми входу та виходу грудної артерії. Основним проявом у нижніх кінцівках є синдром клацання підколінної артерії. Скорочення литкових м'язів порушує зв'язок між підколінною артерією та середньою головкою литкового м'яза, що призводить до стиснення артерії. Це є причиною приблизно 40 % випадків переміжної кульгавості, що виникає до 30 років. Кольорова дуплексна сонографія може визначити зміни кровотоку під час фізичної активності та анатомічні взаємозв'язки судин і м'язів.

Контроль після шунтування анастомозу

Кольорова дуплексна сонографія дозволяє оцінити успішність шунтування анастомозу та виявити можливі ускладнення, такі як рестеноз та оклюзія шунтуючої судини на ранній стадії. Необхідно оцінити проксимальний та дистальний анастомози судини для виявлення порушень кровотоку. Пікову швидкість кровотоку слід вимірювати у трьох точках. Ехогенні стінкиСудинний протез або стент та акустичне затінення, спричинене матеріалом стента, не слід плутати з бляшкою або рестенозом.

Місця з’єднання судин зі стентом та лінії анастомотичних швів є ділянками, схильними до рестенозу.

Якщо спектр показує низьку амплітуду, виражену пульсацію та різкий компонент зворотного кровотоку, дуже ймовірно, що має місце оклюзія. Оклюзія загальної стегнової артерії проявляється перервою кольорового кровотоку та відсутністю спектральних сигналів від неї безпосередньо перед шунтуванням анастомозу.

Спостереження після перкутанної ангіопластики

Подальше обстеження після успішної перкутанної транслюмінальної ангіопластики показує значне збільшення пікової систолічної швидкості при нормальному пізньому діастолічному кровотоці. Заповнення спектрального вікна відбувається тому, що обстеження було проведено невдовзі після операції, і ще не минуло достатньо часу для стирання інтими, що призводить до стійкого турбулентного кровотоку.

Критерії стенозу шунтування

• Пікова систолічна швидкість < 45 см/с
• Пікова систолічна швидкість > 250 см/с
• Зміни пікового систолічного коефіцієнта швидкості кровотоку більше 2,5 (найбільш надійний параметр для стенозів > 50%)

Причини рестенозу

• Гострий тромбоз
• Розсічення судин після ангіопластики внаслідок розривів інтима-медіа
• Недорозширений стент
• Нерівномірність з'єднання обхідної судини або стента з основною
• Міоінтимальна гіперплазія
• Прогресування основного захворювання
• Інфекція

Оцінка фістул для гемодіалізу

Для оцінки артеріовенозних фістул на предмет наявності доступу до гемодіалізу використовуються високочастотні лінійні перетворювачі (7,5 МГц). Через складність співвіднесення даних кольорової дуплексної сонографії з анатомічними структурами, обстеження слід проводити у співпраці з лікарем-діалізистом або хірургом. Наступний протокол не рекомендується:

1. Під час дослідження привідної артерії завжди починайте з плечової артерії, яка зазвичай візуалізується в поперечному перерізі. Спектр повинен показувати плоску картину з низьким опором та чітким діастолічним кровотоком. Якщо цього не відбувається, слід підозрювати, що кров не має вільного доступу до фістули, і кровотік знижений через стеноз.
2. У привідній артерії слід отримати кілька дуплексних об'ємів (принаймні три, бажано шість). Найкраще це робити на плечовій артерії на кілька сантиметрів вище ліктьового суглоба. Ці вимірювання необхідні як для моніторингу, так і для загальної оцінки. Об'єм кровотоку менше 300 мл/хв з фістулою Чіміно або менше 550 мл/хв з катетером Gore-Tex вказує на недостатність. Відповідно, нижчі значення для «нормальних» фістул становлять 600 та 800 мл/хв.
3. Привідну артерію досліджують вздовж її ходу на наявність ознак стенозу (збільшення кровотоку та турбулентності). Немає обмежень швидкості, які можуть підтвердити стеноз. Стеноз визначається шляхом вимірювання зменшення площі поперечного перерізу судини відносно нормальних престенотичних та постстенотичних сегментів у B-режимі. Це також стосується стенозів венозної частини фістули. Вену слід досліджувати за допомогою «плаваючого» датчика з дуже легким тиском, оскільки будь-яке стиснення викликає значні артефакти. Вену доступу досліджують, як і центральні вени, на наявність стенозу, аневризми, периваскулярної гематоми або часткового тромбозу. Як і при цифровій субтракційній ангіографії, кількісна оцінка стенозів є складною через брак інформації про нормальний стан ширини просвіту вени доступу. Стеноз зазвичай розташований у таких ділянках:
   • ділянка анастомозу між артерією та дренуючою веною
   • зона, з якої зазвичай здійснюється доступ
   • центральні вени (наприклад, після встановлення центрального венозного катетера в підключичну або внутрішню яремну вену)
   • при фістулі Gore-Tex: дистальний анастомоз між фістулою та дренуючою веною.

Критична оцінка

Клінічне значення неінвазивної кольорової дуплексної сонографії та МРА зросло завдяки відсутності іонізуючого випромінювання, особливо для частих контрольних обстежень, а також завдяки їхнім перевагам у пацієнтів з алергією на контраст, нирковою недостатністю або аденомами щитоподібної залози.

Хоча цифрова субтракційна ангіографія є інвазивним методом, який використовується лише для топографічного картування, кольорова дуплексна сонографія може надати додаткову діагностичну інформацію про стенотичні ураження, функціональні параметри та реакцію навколишніх тканин. Вона також може виявляти тромби в аневризмах. У руках досвідченого спеціаліста кольорова дуплексна сонографія є високоякісним неінвазивним методом дослідження периферичних судин.

Недоліки кольорової дуплексної сонографії, такі як обмежена візуалізація судин, розташованих на глибині або прихованих кальцифікатами, були значно зменшені з впровадженням ультразвукових контрастних речовин.

Панорамна візуалізація SieScape у поєднанні з енергетичним доплером значно покращує документацію патологічних змін, що вражають довгий сегмент судини. Поєднання цих методів може забезпечити топографічне зображення судинних змін довжиною до 60 см.

Кольорова дуплексна сонографія часто відіграє обмежену роль у дослідженні судин нижніх кінцівок, особливо малого калібру, з множинними бляшками та уповільненим кровотоком через багаторівневі ураження. Цифрова субтракційна ангіографія в таких випадках залишається методом вибору в діагностиці артеріальних захворювань нижче колінного суглоба.

Окрім кольорової дуплексної сонографії, альтернативами цифровій субтракційній ангіографії є МРТ з гадолінієвим контрастуванням та фазово-контрастна МРТ периферичних судин. КТ-ангіографія не відіграє основної ролі в дослідженні периферичних судин через артефакти від кальцифікованих бляшок, необхідність у високих дозах внутрішньовенних контрастних речовин та високе променеве навантаження під час тривалого обстеження. Її краще використовувати для виявлення аневризм у центральних судинах.

Оцінка фістул для гемодіалізу

Кольорова дуплексна сонографія перевершує ангіографію за багатьма показниками. Завдяки своїй здатності вимірювати кровотік, кольорова дуплексна сонографія може виявити етіологічну причину, таку як звуження просвіту через стиснення гематомою. Кольорова дуплексна сонографія також дозволяє проводити подальші дослідження. Коли кровотік відомий, значення стенозу можна оцінити легше, ніж за допомогою ангіографії. Тому підхід «спостереження та очікування» можна використовувати при стенозі середнього та тяжкого ступеня, якщо кровотік у фістулі вважається задовільним.

Початкові проспективні та рандомізовані дослідження показали, що регулярні дослідження CDS з 6-місячними інтервалами при профілактичному розширенні стенозів більше 50% значно подовжують корисність доступу до гемодіалізу та знижують вартість.