Вагініт: кольпіт, причини та лікування

Вагініт, також відомий як кольпіт, – це запалення піхви, яке характеризується змінами виділень, свербінням, печінням, дискомфортом, а іноді й болем під час статевого акту або сечовипускання. Найпоширенішими інфекційними причинами є бактеріальний вагіноз, вульвовагінальний кандидоз та трихомоніаз; неінфекційні причини включають пери- та постменопаузальний атрофічний вагініт та десквамативний запальний вагініт. Оскільки симптоми різних форм перетинаються, точний діагноз вимагає лабораторного підтвердження, а лікування має бути етіотропним та враховувати фактори ризику рецидиву. [1]

Сучасний підхід поєднує клінічну оцінку з тестами ампліфікації нуклеїнових кислот для виявлення трихомонадної інфекції, молекулярними панелями для виявлення бактеріального вагінозу та кандидозу, а також оцінкою pH та мікроскопією за показаннями. Нові експрес-тести для надання медичної допомоги надають результати протягом години та розпочинають лікування під час першого візиту, зменшуючи втрати для подальшого спостереження та знижуючи ризик ускладнень. Якщо не лікувати, запалення може поширитися на шийку матки та верхні маткові шляхи, збільшуючи ризик запальних захворювань органів малого таза. [2]

Код згідно з МКХ-10 та МКХ-11

У Міжнародній класифікації хвороб десятого перегляду базовою категорією для вагініту є N76, «Інші запальні захворювання піхви та вульви». Зокрема, вона включає N76.0, «Гострий вагініт», а також пов’язані записи для хронічних та ускладнених форм; якщо встановлено інфекційну природу, додається додатковий код збудника з діапазону B95-B97. У певних клінічних ситуаціях код N77.1 використовується для вагініту, пов’язаного з іншими захворюваннями, такими як системні дерматози. Правильне кодування важливе для статистики та маршрутизації. [3]

В одинадцятій версії класифікації захворювань МКХ-11 вагініт класифіковано в розділі GA02 з підкатегоріями гострого, запального, підгострого або хронічного вагініту, а також неуточненого вагініту. При зверненні до пацієнтки зі скаргою на «виділення з піхви» додатково може використовуватися категорія симптому MF3A «Виділення з піхви», якщо етіологія ще не встановлена. Ця класифікація дозволяє точніше відобразити клінічну ситуацію та стадію діагностики. [4]

Таблиця 1. Приклади кодів вагініту згідно з МКХ

Система	Код	Ім'я	Коли використовувати
МКХ-10	Н76.0	Гострий вагініт	Гострі запальні прояви без уточнення збудника
МКХ-10	Н76	Інші запальні захворювання піхви та вульви	Загальна категорія, потребує уточнення підтипу для оплати
МКХ-10	N77.1	Вагініт, пов'язаний з іншими захворюваннями	У разі вторинного запалення
МКХ-11	GA02.0-GA02.2	Гострий, запальний, підгострий або хронічний вагініт	Для більш точної клінічної форми
МКХ-11	MF3A	Виділення з піхви	На стадії первинної скарги до встановлення причини

Епідеміологія

Вагініт є однією з найпоширеніших причин звернень жінок репродуктивного віку. Щорічно у світі реєструються сотні мільйонів нових виліковних інфекцій, що передаються статевим шляхом, які часто проявляються скаргами на виділення та дискомфорт. У 2020 році Всесвітня організація охорони здоров'я оцінила 374 мільйони нових випадків чотирьох виліковних інфекцій у дорослих віком 15-49 років, з яких 156 мільйонів були спричинені трихомоніазом, який може спричиняти вагініт. Ці оцінки підкреслюють масштаб проблеми для первинної медичної допомоги. [5]

Реєстри в країнах з високим рівнем охоплення тестуванням демонструють стабільно високі показники хламідіозу та гонорейних інфекцій, часто пов'язаних з вагінальними симптомами. За даними Центрів контролю та профілактики захворювань у Сполучених Штатах, у 2024 році буде зареєстровано понад 2,2 мільйона випадків хламідіозу, гонореї та сифілісу, причому значна частка постраждає від них у молодих жінок. Ця статистика допомагає в плануванні скринінгу та профілактики. [6]

Захворюваність на бактеріальний вагіноз та вульвовагінальний кандидоз варіюється в різних популяціях, досягаючи, за деякими даними, десятків відсотків серед жінок репродуктивного віку. Рецидивуючі форми кандидозу становлять важливу клінічну підгрупу та потребують тривалої підтримуючої терапії, що відображено в європейських рекомендаціях. [7]

У постменопаузі частота атрофічного вагініту зростає через дефіцит естрогену, а також через десквамативний запальний варіант. Ці форми часто недооцінюють, оскільки симптоми можуть бути легкими, але вони впливають на якість життя та сексуальне здоров'я і потребують цілеспрямованого лікування. [8]

Причини

Інфекційні причини включають бактеріальний вагіноз з переважанням анаеробної флори та зменшенням кількості лактобактерій, вульвовагінальний кандидоз, що спричиняється Candida albicans та видами, що не належать до групи Candida albicans, а також трихомоніаз, спричинений найпростішою Trichomonas vaginalis. Ці стани можуть співіснувати, і клінічна картина часто не дозволяє достовірно диференціювати їх без лабораторних досліджень.[9]

Неінфекційні причини включають атрофічний вагініт, спричинений дефіцитом естрогенів, та десквамативний запальний вагініт, ймовірний імунно-запальний варіант із тяжким запаленням слизової оболонки. Хімічні подразники, алергічні реакції, вульварні дерматози та порушення мікробіоти після антибактеріальної терапії також сприяють розвитку захворювання. Комплексна оцінка цих факторів допомагає уникнути надмірної антибіотикотерапії. [10]

Трихомоніаз часто не діагностується лише за допомогою мікроскопії, оскільки чутливість низька, коли кількість паразитів низька. У таких випадках тести ампліфікації нуклеїнових кислот значно підвищують рівень виявлення, змінюючи стратегії лікування та запобігаючи передачі партнерам. [11]

Супутні інфекції шийки матки та уретри, а також поведінкові та соціальні фактори, що впливають на ризик інфекції та доступ до медичної допомоги, відіграють додаткову роль. Тому стратегії лікування включають не лише лікування, але й консультування з питань безпечного сексу та тестування партнера на підтверджені інфекції. [12]

Фактори ризику

Фактори ризику інфекційних форм включають незахищений статевий акт, наявність кількох партнерів, наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом, та молодий вік, який характеризується поведінковими особливостями та підвищеним ризиком зараження. Порушення вагінальної мікробіоти після антибактеріальних курсів також є важливими. Ці фактори необхідно враховувати при плануванні діагностики та профілактики. [13]

Зміни мікробіоти, гормональні зрушення та використання подразнюючих засобів інтимної гігієни є значними факторами розвитку бактеріального вагінозу та кандидозу. Куріння та деякі методи контрацепції можуть впливати на вагінальне середовище, що обговорюється в рекомендаціях як потенційно модифіковані фактори. Спосіб життя є частиною стратегії запобігання рецидивам. [14]

Атрофічний вагініт пов'язаний з дефіцитом естрогенів у пери- та постменопаузі, і ризик вищий у тих, хто має протипоказання до системної гормональної терапії або її відсутність. Десквамативний запальний варіант частіше зустрічається у жінок середнього та старшого віку, може бути пов'язаний з аутоімунними захворюваннями та вимагає персоналізованого підходу. [15]

Імунодефіцитні стани, включаючи інфекцію вірусу імунодефіциту людини, збільшують ймовірність симптоматичних та рецидивуючих форм і вимагають більш активної діагностики та моніторингу лікування, особливо трихомоніазу. Це враховується в національних та міжнародних рекомендаціях. [16]

Патогенез

Бактеріальний вагіноз характеризується зміщенням мікробного складу в бік анаеробів та зменшенням частки лактобактерій, що підвищує pH та порушує захисні механізми слизової оболонки. Утворення біоплівки сприяє персистенції та рецидивам, що пояснює обмежену ефективність коротких курсів у деяких пацієнтів. Відновлення мікробіоти стає важливою метою лікування. [17]

Вульвовагінальний кандидоз пов'язаний з надмірним ростом дріжджів через місцевий або системний дисбаланс в імунній відповіді та мікробіоті. Види, що не належать до albicans, мають різну чутливість до азолів, що вимагає коригування схем лікування у разі рецидивів або неефективності стандартної терапії. Підтримуючі схеми зменшують частоту загострень. [18]

Трихомонади прилипають до епітелію, викликаючи місцеве запалення та руйнування клітин, збільшуючи приплив нейтрофілів та підвищуючи ризик коінфекції. Інфекція часто протікає безсимптомно, але може загострити запалення шийки матки та підвищити сприйнятливість до інших патогенів, що вимагає активного тестування. [19]

При атрофічному вагініті знижений рівень естрогенів стоншує епітелій та зменшує рівень глікогену, позбавляючи лактобактерії поживного середовища та підвищуючи pH. Це призводить до сухості, мікротріщин та запалення навіть без інфекційного агента. Корекція гормонального дефіциту відновлює захисні механізми та зменшує симптоми. [20]

Симптоми

Типові симптоми включають зміни кількості та характеру вагінальних виділень, свербіж, печіння, вагінальний дискомфорт, неприємний запах та біль під час статевого акту або сечовипускання. При бактеріальному вагінозі виділення часто однорідні, з «рибним» запахом; при кандидозі вони густі та сирнисті; при трихомоніазі вони пінисті та жовтувато-зеленуваті. Однак не можна покладатися лише на клінічне обстеження. [21]

Біль, подразнення та набряк вульви часто пов'язані з кандидозом та іншими дерматологічними захворюваннями. Неприємний запах, пов'язаний з бактеріальним вагінозом, часто посилюється після статевого акту. Перекривання симптомів потребує лабораторного підтвердження, особливо у випадках рецидиву або невдачі емпіричного лікування. [22]

Атрофічний вагініт проявляється сухістю, печінням та мікрокровоточивістю, що часто посилюється статевим актом. Десквамативний запальний варіант викликає сильне запалення, жовтувато-кров'янисті виділення, а іноді й ерозії, які можуть імітувати інфекцію та вимагають виключення неоплазії та дерматозів. [23]

Системні симптоми, такі як лихоманка та сильний біль у тазу, рідко зустрічаються при неускладненому вагініті та свідчать про запальне захворювання органів малого тазу або супутній цервіцит. У таких випадках діагностичне обстеження розширюється. [24]

Форми та етапи

Клінічно розрізняють інфекційні форми: бактеріальний вагіноз, вульвовагінальний кандидоз та трихомоніаз, а також неінфекційні форми – атрофічний та десквамативний запальний вагініт. Можливі змішані форми, наприклад, поєднання бактеріального вагінозу та кандидозу, що пояснює незвичайні симптоми та варіабельну відповідь на терапію. [25]

Залежно від перебігу захворювання розрізняють гострі епізоди з тяжкими симптомами та рецидивуючі форми, особливо характерні для кандидозу та бактеріального вагінозу. Рецидивуючими епізодами кандидозу вважаються чотири або більше епізодів на рік, що потребують індукційного курсу з подальшим підтримуючим лікуванням протягом кількох місяців. [26]

Тяжкість визначається тяжкістю симптомів, наявністю ускладнень, ризиками, пов'язаними з вагітністю, та супутніми захворюваннями. Ця стратифікація впливає на вибір ліків, тривалість лікування та необхідність подальшого моніторингу. [27]

При атрофічному вагініті стадія відображає ступінь дефіциту естрогенів та тяжкість атрофії слизової оболонки. Лікування спрямоване на відновлення живлення та зменшення симптомів, а не на знищення збудника. [28]

Ускладнення та наслідки

Нелікований трихомоніаз пов'язаний з підвищеним ризиком інфекцій, що передаються статевим шляхом, запалення шийки матки та несприятливих наслідків вагітності. Бактеріальний вагіноз пов'язаний з підвищеним ризиком запальних захворювань органів малого тазу та післяопераційних інфекційних ускладнень. Ці ризики знижуються завдяки швидкій діагностиці та лікуванню. [29]

Повторні рецидиви кандидозу погіршують якість життя, порушують сон і сексуальну функцію, а також вимагають тривалих підтримуючих режимів лікування та оцінки стану пацієнтів з не-albicans видами. Неправильно підібрані режими лікування збільшують ризик резистентності та подовжують перебіг захворювання. [30]

У вагітних жінок бактеріальний вагіноз та трихомоніаз пов'язані з передчасними пологами та низькою вагою при народженні, хоча сила зв'язку та відповідь на лікування залежать від часу та контексту. Вибір лікування повинен враховувати безпеку плода. [31]

Нелікований атрофічний та десквамативний запальний вагініт сприяє хронічному болю, диспареунії та підвищеному ризику мікротравм і вторинної інфекції. Це виправдовує активне виявлення та корекцію гормональних та імунозапальних факторів. [32]

Коли звернутися до лікаря

Вам слід звернутися до лікаря, якщо у вас з'являються нові або незвичайні виділення, неприємний запах, свербіж, печіння або біль під час статевого акту чи сечовипускання. Інші поширені причини включають міжменструальні кровотечі, особливо в постменопаузі, та біль внизу живота. Рання діагностика пришвидшує постановку діагнозу та зменшує ризик ускладнень. [33]

У випадках сильного болю в області тазу, лихоманки, блювання або сильної слабкості необхідна негайна консультація, оскільки ці симптоми не є типовими для неускладненого вагініту та можуть свідчити про запальні захворювання органів малого тазу або інші гострі стани. Бажано провести особистий огляд. [34]

Якщо симптоми зберігаються після самолікування або рецидивують, потрібна лабораторна перевірка, включаючи тести ампліфікації нуклеїнових кислот на трихомонадну інфекцію та молекулярні панелі для бактеріального вагінозу та кандидозу. Це дозволить обрати етіотропний режим лікування та запобігти хронізації. [35]

У випадках відомого контакту з партнером, у якого діагностовано інфекцію, що передається статевим шляхом, показано тестування та лікування, незалежно від наявності симптомів. Певні групи, включаючи вагітних жінок та жінок з імунодефіцитом, потребують пріоритетного направлення. [36]

Діагностика

Алгоритм починається з клінічної оцінки та базового тестування в місці надання медичної допомоги: вимірювання pH піхви, амінний тест та мікроскопія нативного зразка, за показаннями. Однак клінічні та мікроскопічні методи мають обмежену здатність диференціювати змішані форми та мають змінну чутливість, тому їх доповнюють молекулярними панелями. Такий підхід підвищує точність та пришвидшує початок терапії. [37]

Рекомендовано проводити тести ампліфікації нуклеїнових кислот для виявлення Trichomonas vaginalis через їхню високу чутливість порівняно з мікроскопією. Повторне тестування після лікування у жінок з інфекцією вірусу імунодефіциту людини рекомендується через 3 місяці, оскільки ризик повторного зараження вищий. Ці рекомендації відображені в національних рекомендаціях. [38]

Сучасні молекулярні панелі для вагініту включають маркери бактеріального вагінозу, дріжджів та трихомонад. Стали доступними експрес-тести з результатами менш ніж за годину, що робить їх особливо корисними у відділеннях первинної медичної допомоги та невідкладної допомоги. Вибір панелі залежить від наявності та клінічної потреби. [39]

У випадках атипового прогресування та виключення спільних причин розглядається атрофічний та десквамативний запальний вагініт, для якого показана кольпоскопія та цілеспрямований забір проб, цитологічне та гістологічне дослідження за показаннями. У складних випадках корисним є міждисциплінарне обговорення. [40]

Таблиця 2. Діагностичні тести на вагініт

Метод	Ціль	Переваги	Обмеження
Вимірювання pH та амінний тест	Скринінг на бактеріальний вагіноз	Швидко та дешево	Низька специфічність у змішаних формах
Мікроскопія нативного препарату	Виявлення «ключових» клітин, псевдоміцелію, трихомонад	Доступно на пункті допомоги	Залежить від досвіду, низька чутливість при невеликій кількості патогенів
Тести ампліфікації нуклеїнових кислот для Trichomonas vaginalis	Підтвердження трихомоніазу	Висока чутливість та специфічність	Вартість, доступність
Молекулярні панелі для вагініту	Одночасна оцінка бактеріального вагінозу, кандидозу та трихомоніазу	Швидкий результат, зручність	Різна аналітична валідність між різними системами
Експрес-панелі на пункті медичної допомоги	Скорочення часу до лікування	Результати менш ніж за годину	Вимагає впровадження та контролю якості

Диференціальна діагностика

Вагініт слід відрізняти від цервіциту та уретриту. Цервіцит частіше характеризується слизисто-гнійними виділеннями з шийки матки та контактною кровотечею, тоді як вагініт характеризується локалізованими вагінальними симптомами, свербінням та змінами pH. Однак ці стани часто співіснують, тому при підозрі на інфекції, що передаються статевим шляхом, показано ретельне обстеження. [41]

Слід виключити дерматологічні захворювання вульви, такі як склерозований лишай, контактний дерматит та псоріаз, а також травматичні та хімічні пошкодження. У випадках кров'янистих виділень, особливо в постменопаузі, враховуються атрофічні процеси та неопластичні зміни, що потребують кольпоскопії та цілеспрямованої біопсії. Такий підхід запобігає затримці діагностики серйозних станів. [42]

Перелік диференціальних діагнозів також включає сторонні тіла, побічні ефекти ліків, побічні реакції на засоби інтимної гігієни та, у разі сильного болю та лихоманки, запальні захворювання органів малого таза. Під час вагітності обсяг діагностики та лікування обговорюється з акушером-гінекологом. [43]

Таблиця 3. Відмінні риси трьох основних інфекційних причин

Знак	Бактеріальний вагіноз	Кандидоз	Трихомоніаз
Виписка	Однорідний, сіро-білий, запах	Густий, сирний	Пінистий, жовтувато-зеленуватий
рН	Збільшено	Зазвичай нормально	Збільшено
Мікроскопія	Ключові клітини	Псевдоміцелій або спори	Рухомі трихомонади
Рекомендований тест	Молекулярна панель або критерії A msel	Посів у разі рецидиву, панель	Тест ампліфікації нуклеїнових кислот

Лікування

Лікування базується на етіології, тяжкості, вагітності та ризику рецидиву. При бактеріальному вагінозі метронідазол або кліндаміцин використовуються в різних формах відповідно до чинних рекомендацій, враховуючи місцеву доступність та уподобання пацієнтки. Для деяких жінок з рецидивами розглядаються подовжені курси та стратегії запобігання рецидивам. Консультування з питань сексуальної поведінки знижує ризик рецидивного дисбактеріозу в мікробіоті. [44]

При легкому та помірному ступені вульвовагінального кандидозу ефективним є місцеве лікування азолами; у рецидивуючих випадках рекомендується індукційний курс з подальшим підтримуючим режимом тривалістю щонайменше 6 місяців. Для видів, що не належать до Albicans, використовуються альтернативні препарати та схеми лікування. Такий підхід покращує контроль симптомів та зменшує частоту загострень. [45]

Трихомоніаз лікують препаратами нітроімідазолу. Жінкам з вірусною інфекцією імунодефіциту людини рекомендується повторне обстеження через 3 місяці, щоб виключити повторне зараження. Тести ампліфікації нуклеїнових кислот можуть підтвердити одужання та виявити персистенцію захворювання, що дозволяє скоригувати терапію. Партнерів слід обстежити та лікувати. [46]

Атрофічний вагініт лікують місцевими естрогенами або іншими засобами, спрямованими на відновлення трофіки слизової оболонки, після оцінки протипоказань. Десквамативний запальний вагініт може вимагати протизапальних та антибактеріальних режимів лікування залежно від клінічної картини. Для змішаних форм доцільна поетапна терапія з моніторингом симптомів та лабораторною перевіркою ефекту. [47]

Таблиця 4. Приклади етіотропної терапії

Штат	Перший рядок	Альтернативи та примітки
Бактеріальний вагіноз	Препарати метронідазолу або кліндаміцину за рекомендацією	Подовжені або повторні курси у разі рецидивів
Епізодичний кандидоз	Місцеві азоли для короткого курсу	У важких випадках системні азоли використовуються за показаннями.
Рецидивуючий кандидоз	Індукція азолом протягом 3 днів, потім підтримуюча терапія протягом 6 місяців	Поправка для видів, що не належать до albicans
Трихомоніаз	Нітроімідазоли згідно з інструкціями	Моніторинг лікування за показаннями, лікування партнерів
Атрофічний вагініт	Місцеві естрогени	Негормональні зволожувальні засоби при протипоказаннях

Таблиця 5. Заходи підтримки та організації

Вимірювання	Ціль	Коментарі
Утримання до завершення курсу	Зниження ризику повторного зараження та невдачі	Особливо важливо при трихомоніазі
Тестування та лікування партнерів	Розрив ланцюга передачі	Рекомендовано для підтверджених інфекцій
Поведінкове консультування	Зменшення ризику нових епізодів	Обговорення бар'єрного захисту та гігієни
Використання експрес-панелей у місці надання допомоги	Прискорення початку лікування	Результат менш ніж за годину полегшує керування
План спостереження	Зменшення рецидивів	Повторне тестування за показаннями, особливо у групах високого ризику

Профілактика

Первинна профілактика включає бар'єрні методи захисту, обмеження кількості партнерів, регулярне обстеження у групах ризику та уникнення подразнюючих засобів інтимної гігієни. Освіта та доступ до своєчасної діагностики є ключовими компонентами у зменшенні тягаря захворювань серед населення. [48]

Вторинна профілактика спрямована на раннє виявлення та лікування, а також запобігання рецидивам. При рецидивуючому кандидозі ефективні підтримуючі режими, тоді як при бактеріальному вагінозі розглядаються тривалі курси та стратегії корекції мікробіоти. Індивідуалізація профілактики підвищує її ефективність. [49]

Третинна профілактика зосереджена на запобіганні ускладненням, включаючи запальні захворювання органів малого тазу та несприятливі наслідки вагітності. Це включає своєчасне направлення до спеціалістів, моніторинг одужання та міждисциплінарне ведення складних випадків. [50]

Прогноз

При своєчасній етіотропній терапії прогноз сприятливий: більшість пацієнтів досягають клінічного покращення протягом кількох днів або тижнів. Прогноз погіршується при рецидивуючому кандидозі та бактеріальному вагінозі, а також при нелікованому трихомоніазі, що підкреслює важливість підтримуючих режимів та моніторингу. [51]

Наявність супутніх факторів ризику, імунодефіцитних станів та вагітності вимагає більш ретельного моніторингу та вибору безпечних схем лікування. Використання молекулярних панелей та експрес-аналізів підвищує точність та прискорює лікування, покращуючи довгострокові результати. [52]

Найчастіші запитання

Чи можна диференціювати тип вагініту лише на основі симптомів та типу виділень?

Не завжди. Клінічні ознаки перетинаються, тому для точного діагнозу необхідні лабораторні тести, включаючи молекулярні панелі та тести ампліфікації нуклеїнових кислот на трихомонадну інфекцію. [53]

Чи потрібно лікувати сексуальних партнерів?

Так, для підтверджених інфекцій, що передаються статевим шляхом, особливо трихомоніазу. Лікування партнерів знижує ризик повторного зараження та передачі інфекції, а також покращує результати лікування. [54]

Що робити, якщо кандидоз часто рецидивує?

Рекомендується індукційний курс азолу з подальшим підтримуючим курсом протягом щонайменше шести місяців та перевірка етіології, включаючи виключення видів, що не є Albicans. Такий режим знижує частоту загострень та покращує контроль симптомів. [55]

Чи є сенс у експрес-тестуванні за місцем надання медичної допомоги?

Так. Нові панелі для надання медичної допомоги дозволяють отримати результати менш ніж за годину та розпочати лікування під час першого візиту, що особливо корисно в первинній та невідкладній медичній допомозі. [56]

Чи небезпечний вагініт під час вагітності?

Деякі форми, такі як бактеріальний вагіноз та трихомоніаз, пов'язані з несприятливими акушерськими наслідками. Лікування вибирається на основі гестаційного віку та безпеки плода, а моніторинг є більш ретельним. [57]