Вітрянка (вітряна віспа)

Вітряна віспа – це гостре системне захворювання, яке зазвичай виникає у дітей і викликається вірусом вітряної віспи (вірусом герпесу людини 3 типу). Захворювання зазвичай починається з легких системних симптомів, після чого з'являється швидкий висип на шкірі, який швидко поширюється та проявляється у вигляді макули, папули, везикули та кірки. Діагноз ставиться клінічно. Особи з ризиком ускладнень отримують постконтактну профілактику імуноглобуліном, а якщо захворювання розвивається, лікуються противірусними препаратами (валацикловір, фамцикловір, ацикловір). Вакцинація є ефективною.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Джерелом вірусу є хворий з останнього дня інкубаційного періоду до 5-го дня після появи останнього висипу. Основний шлях передачі – повітряно-крапельний. Вірус може поширюватися на відстані до 20 м (через коридори до суміжних кімнат квартири та навіть з одного поверху на інший). Можливий вертикальний механізм передачі вірусу через плаценту. Схильність до вітряної віспи дуже висока (не менше 90%), за винятком дітей перших 3 місяців життя, у яких зберігається пасивний імунітет.

Захворюваність характеризується вираженою сезонністю, досягаючи максимуму в осінньо-зимові місяці. Найбільш сприйнятливі діти. Постінфекційний імунітет посилений, підтримується персистенцією вірусу в організмі. Коли його інтенсивність знижується, виникає оперізувальний герпес.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини вітрянки

Збудником вітряної віспи є вірус Varicella zoster родини Herpesviridae. Вірус має розмір від 150 до 200 нм і виявляється у пухирях вітряної віспи протягом перших 3-4 днів захворювання; після 7-го дня вірус неможливо виявити. Геном має дволанцюгову лінійну молекулу ДНК та ліпідну мембрану. Вірус розмножується лише в ядрі інфікованих клітин людини. Ідентичність вірусу, що викликає оперізувальний лишай, та вірусу вітряної віспи встановлено. Вірус нестійкий у навколишньому середовищі та швидко гине; у краплях слизу та слини вірус зберігається не більше 10-15 хвилин. Нагрівання, сонячне світло та УФ-випромінювання швидко його інактивують.

Вітряна віспа дуже заразна та поширюється повітряно-крапельним шляхом, особливо в продромальний період та ранній період висипань. Інфекційний період визначається як 48 годин від першого висипу до появи кірочок. Пряма передача (від носіїв) неможлива.

Епідемічні спалахи можливі взимку та на початку весни та мають 3-4 цикли. Новонароджені можуть мати імунітет, ймовірно, трансплацентарний, до 6 місяців.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенез

Точкою входу вірусу вітряної віспи є слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, де відбувається реплікація вірусу, потім збудник потрапляє в кров лімфатичними шляхами. Після закінчення інкубаційного періоду розвивається віремія. Вірус фіксується в клітинах ектодермального походження, переважно в епітеліальних клітинах шкіри та слизових оболонок дихальних шляхів, ротоглотки. Можуть уражатися міжхребцеві ганглії, кора мозочка та півкулі головного мозку, підкіркові ганглії. У рідкісних випадках, при генералізованій формі, уражаються печінка, легені та шлунково-кишковий тракт. У шкірі вірус викликає утворення везикул, заповнених серозним вмістом, в якому вірус знаходиться у високій концентрації. При важких генералізованих формах захворювання везикули та поверхневі ерозії виявляються на слизових оболонках шлунково-кишкового тракту, трахеї, сечового міхура та ниркової миски, уретри, кон'юнктиви: очей. У печінці, нирках, легенях та центральній нервовій системі виявляються дрібні вогнища некрозу з крововиливами по периферії.

У патогенезі значна роль відводиться клітинному імунітету, головним чином системі Т-лімфоцитів, пригнічення якого призводить до важчого перебігу захворювання. Після стихання гострих проявів первинної інфекції вірус довічно персистує в гангліях спинномозкових нервів.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми вітрянки

Інкубаційний період вітряної віспи триває від 10 до 21 дня; при введенні нормального людського імуноглобуліну він може бути продовжений до 28 днів.

Продромальні симптоми вітряної віспи зазвичай відсутні, а короткочасна субфебрильна температура рідко спостерігається на тлі погіршення загального самопочуття. Везикули зазвичай з'являються одночасно з підвищенням температури або через кілька годин. При рясній екзантемі температура може підвищитися до 39°C і вище. Висип з'являється хвилеподібно протягом 2-4 днів і супроводжується підвищенням температури. Висип локалізується на обличчі, волосистій частині голови, тулубі та кінцівках.

На долонях і підошвах зустрічається лише при рясних висипаннях. Елементи висипу спочатку виглядають як дрібні макулопапули, які протягом кількох годин перетворюються на везикули круглої або овальної форми, розміром 2-5 мм. Вони розташовані поверхнево та на неінфільтрованій основі, їх стінка напружена, блискуча, вміст прозорий, але в деяких везикулах він стає каламутним. Більшість везикул оточені вузькою облямівкою гіперемії. Везикули підсихають через 2-3 дні. На їх місці утворюються скоринки, які відпадають через 2-3 тижні. Після відпадання кірочок рубці, як правило, не залишаються. Висипання спостерігаються також на кон'юнктиві, слизових оболонках ротоглотки, іноді гортані, статевих органів. Везикули на слизових оболонках швидко перетворюються на ерозії з жовтувато-сірим дном, які епітелізуються через кілька днів. Висипання на слизовій оболонці гортані та трахеї, що супроводжуються набряком слизової оболонки, можуть викликати грубий кашель, хрипоту, а в рідкісних випадках – круп. Висипання на слизовій оболонці статевих губ створюють ризик розвитку вульвовагініту. Висипання часто супроводжуються збільшенням лімфатичних вузлів.

До кінця першого тижня захворювання, одночасно з висиханням везикул, нормалізується температура, покращується самопочуття пацієнта. У цей час багатьох пацієнтів турбує свербіж шкіри.

У гемограмі в період висипу спостерігаються незначна лейкопенія та відносний лімфоцитоз. ШОЕ зазвичай не підвищена.

У дітей з нормальним імунітетом вітрянка рідко протікає у важкій формі. У дорослих та дітей з ослабленим імунітетом інфекція може бути важкою. Легкий головний біль, субфебрильна температура та нездужання можуть бути присутніми через 11-15 днів після зараження та тривати приблизно 24-36 годин після появи висипу. Ці проблеми найчастіше виникають у пацієнтів старше 10 років і особливо важкі у дорослих.

[ 18 ], [ 19 ]

Форми

Розрізняють такі клінічні форми вітряної віспи:

Нижче за течією:

• типовий;
• нетиповий:
  • рудиментарний;
  • геморагічний;
  • гангренозний;
  • узагальнений.

За тяжкістю:

• легені;
• помірний;
• важкий:
• при тяжкій загальній інтоксикації;
• з вираженими змінами на шкірі.

Розрізняють типову та атипову вітрянку (вітрянку). До типових випадків належать випадки з характерним висипом. Типова вітрянка найчастіше протікає у легкій та середньої тяжкості. Важка форма захворювання зустрічається рідко, частіше у ослаблених дітей та дорослих, характеризується тривалою ремітуючою лихоманкою до 6-8 днів. Відзначаються такі симптоми вітрянки: головний біль, можливе блювання, менінгеальний синдром, порушення свідомості, артеріальна гіпотензія, судоми. Висип рясний, великий, його метаморфоз повільний, можливі елементи з пупковим заглибленням у центрі, що нагадують елементи висипу при натуральній віспі.

До атипових форм належать рудиментарна, бульозна, геморагічна, гангренозна та генералізована вітряна віспа.

Рудиментарна форма частіше спостерігається у дітей, які отримували імуноглобуліни, плазму протягом інкубаційного періоду. Висип не рясний, розеольозно-папульозний з поодинокими дуже дрібними везикулами. Загальний стан не порушений.

Геморагічна вітрянка дуже рідко зустрічається у сильно ослаблених пацієнтів, які страждають на гемобластоз або геморагічний діатез, під час прийому глюкокортикоїдів та цитостатиків. На 2-3-й день висипу вміст везикул стає геморагічним. З'являються крововиливи в шкірі та слизових оболонках, носові кровотечі та інші прояви геморагічного синдрому. Можливий летальний результат.

Гангренозна вітрянка зустрічається дуже рідко. Вона розвивається у виснажених пацієнтів, при поганому догляді, створюючи можливість вторинного інфікування. Спочатку окремі везикули набувають геморагічного характеру, потім в їх оточенні виникає значна запальна реакція. Згодом утворюється геморагічний струп, після чого оголюються глибокі виразки з брудним дном і крутими або підрізаними краями. Виразки, внаслідок прогресуючого гангренозного розпаду тканин, збільшуються в розмірах, зливаються, набуваючи значних розмірів. Часто виникають ускладнення гнійно-септичного характеру. Загальний стан хворого важкий, перебіг захворювання тривалий.

Генералізована (вісцеральна) форма. Зустрічається переважно у новонароджених, іноді у дорослих з імунодефіцитом. Характеризується гіпертермією, інтоксикацією та ураженням внутрішніх органів. Смертність висока. Розтин виявляє дрібні вогнища некрозу в печінці, легенях, підшлунковій залозі, надниркових залозах, тимусі, селезінці та кістковому мозку.

Вітряна віспа небезпечна для плода та новонародженого. Якщо у жінки розвивається захворювання наприкінці вагітності, можливі передчасні пологи та мертвонародження. Якщо вітрянка виникає на ранніх термінах вагітності, плід може інфікуватися внутрішньоутробно з розвитком різних вад розвитку. Ймовірність захворювання новонароджених становить 17%, а їхньої смерті – 30%. Вроджена вітрянка (вітряна віспа) протікає важко, супроводжується важкими вісцеральними ураженнями.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ускладнення і наслідки

Може приєднатися вторинна бактеріальна інфекція (стрептококи та стафілококи), що спричиняє целюліт та, рідко, стрептококовий токсичний шок. Найпоширенішим ускладненням вітряної віспи є бактеріальна суперінфекція, спричинена Streptococcus pyogenes та Staphylococcus aureus. У цьому випадку вміст везикул нагноюється, утворюючи пустули. Може розвинутися імпетиго або бульозна піодермія.

Пневмонія може ускладнити важку вітрянку у дорослих, новонароджених та осіб з ослабленим імунітетом будь-якого віку, але не у маленьких дітей з достатньою імунокомпетентністю. Описано випадки «вітряної» (вірусної) пневмонії, яка розвивається в перші 3-4 дні захворювання. Хворі скаржаться на задишку, біль у грудях під час дихання, кашель з кривавим мокротинням, високу температуру. Об'єктивно відзначаються ціаноз шкіри, ознаки бронхіту, бронхіоліту, а в деяких випадках може розвинутися набряк легень. Патологічна картина в легенях може нагадувати міліарний туберкульоз (оскільки в легенях виявляються множинні міліарні вузлики). Зі специфічних ускладнень найсерйознішими вважаються ураження нервової системи різної локалізації - енцефаліт, менінгоенцефаліт, оптичний мієліт та мієліт, полірадикулоневрит, серозний менінгіт. Найбільш типовим є вітряний енцефаліт, на який припадає близько 90% неврологічних ускладнень.

Можуть виникнути міокардит, транзиторний артрит та гепатит, геморагічні ускладнення.

Енцефалопатія виникає менш ніж у 1 з 1000 пацієнтів, зазвичай з одужанням або протягом перших двох тижнів. Найчастіше ці симптоми вітряної віспи (вітряної віспи) зникають, хоча рідко вони можуть зберігатися протягом тривалого часу або призводити до смерті. Одним з найпоширеніших неврологічних ускладнень є гостра постінфекційна мозочкова атаксія. Також можуть виникати поперечний мієліт, параліч черепних нервів та прояви, подібні до розсіяного склерозу. Рідкісним, але дуже важким ускладненням у дітей може бути синдром Рея, який починається через 3-8 днів після появи висипу; аспірин підвищує ризик. У дорослих енцефаліт виникає в 1-2 випадках на 1000 пацієнтів, що може бути небезпечним для життя.

Захворюваність на енцефаліт не залежить від тяжкості захворювання. Найчастіше ускладнення виникають на 5-8-й день захворювання. Описано випадки розвитку енцефаліту під час висипу та навіть до його появи. Відзначено, що чим раніше починається енцефаліт, тим він важчий. Енцефаліт проявляється гостро з порушенням свідомості, судомами лише у 15-20% пацієнтів. В інших випадках домінують вогнищеві симптоми, які наростають протягом кількох днів. Найбільш типовими є мозочкові та вестибулярні розлади. Відзначаються атаксія, тремор голови, ністагм, скандування мови, інтенційний тремор, порушення координації. Можливі пірамідні знаки, геміпарез, парез черепних нервів. Спинномозкові симптоми спостерігаються рідко, зокрема, тазові розлади. Менінгеальний синдром виражений слабо або відсутній. У деяких пацієнтів у спинномозковій рідині виявляються лімфоцитарний плеоцитоз, підвищений рівень білка та глюкози. Перебіг захворювання доброякісний, оскільки нейрони уражаються рідко, лише при розвитку енцефаліту на ранніх стадіях. Негативні довгострокові наслідки трапляються рідко.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Діагностика вітрянки

Діагностика вітряної віспи зазвичай нескладна. Діагноз ставиться переважно на основі клінічних даних з урахуванням епідеміологічного анамнезу. Вітряну віспу слід підозрювати у пацієнтів з характерним висипом. Слід пам'ятати, що подібні висипання зустрічаються і в інших пацієнтів з вірусними ураженнями шкіри.

За необхідності та в діагностично неясних випадках застосовують вірусоскопічні, вірусологічні, серологічні та молекулярно-біологічні методи. Вірусоскопічна діагностика вітряної віспи полягає у забарвленні вмісту міхура срібленням (за М.А. Морозовим) для виявлення вірусу за допомогою звичайного світлового мікроскопа. Вірусологічний метод практично не використовується. Із серологічних методів використовують РСК, РІМФ та ІФА. Основним методом лабораторної діагностики є молекулярно-біологічний метод (ПЛР).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика вітряної віспи включає герпетичний висип при простому герпесі, оперізувальному герпесі, везикулярному рикетсіозі, імпетиго та віспі. Необхідно виключити герпетичну екзему Капоші, а також інфекції, спричинені вірусами Коксакі та ECHO.

Починається з короткочасного нездужання, слабкості, субфебрильної температури тіла, болю в горлі протягом 2 днів

ЇСТИ

Дослідження триває

Поява висипу на 1-3-й день хвороби на обличчі, волосистій частині голови, що поширюється на тулуб і кінцівки, слизові оболонки. Одночасне погіршення самопочуття, підвищення температури тіла, поява симптомів інтоксикації (головний біль, слабкість, блювота)

ЇСТИ

Дослідження триває

Поліморфний характер висипу. На одній ділянці шкіри можна побачити пляму, папули, везикули, пустули, кірки (хибний поліморфізм висипу)

ЇСТИ

Дослідження триває

Контакт з хворим на вітрянку за 2 тижні до захворювання в анамнезі

ЇСТИ

Клінічний діагноз: «Вітряна віспа, середньої тяжкості перебігу».

Показання для консультації з іншими спеціалістами

У разі виникнення ускладнень, пов'язаних з ураженням нервової системи, показана консультація невролога (енцефаліт, менінгоенцефаліт, оптичний мієліт та мієліт, полірадикулоневрит, серозний менінгіт).

Консультація хірурга при глибоких ураженнях шкіри та підшкірної клітковини.

Лікування вітрянки

Пацієнтів госпіталізують у випадках тяжкого, ускладненого перебігу захворювання та за епідеміологічними показаннями.

Вітряна віспа у дітей рідко протікає у важкій формі. Тяжке або смертельне захворювання частіше зустрічається у дорослих із пригніченим Т-клітинним імунітетом (наприклад, лімфоретикулярна неоплазія) або тих, хто отримує глюкокортикоїди чи хіміотерапію.

Вітряна віспа у випадках середньої тяжкості потребує лише симптоматичного лікування. Заходи, спрямовані на зменшення свербіння та запобігання розпаду кірочок, що призводять до вторинної інфекції, іноді важко здійснити. Можуть бути корисними марлеві компреси або, у разі сильного свербіння, системні антигістамінні препарати, слизові вівсяні ванни. Одночасне застосування великих доз системних антигістамінних препаратів може спричинити енцефалопатію та є неприйнятним.

Щоб запобігти вторинній бактеріальній інфекції, пацієнти повинні регулярно купатися, тримати спідню білизну та руки в чистоті, а також коротко підстригати нігті. Антисептики не використовуються, якщо немає інфекції; інфекцію лікують антибіотиками.

Противірусні препарати, що вводяться перорально пацієнтам з ослабленим імунітетом протягом 24 годин після появи висипу, можуть зменшити тривалість та тяжкість симптомів. Однак, оскільки захворювання найчастіше вражає дітей, противірусне лікування вітряної віспи не є рутинним. Пероральне застосування валацикловіру, фамцикловіру та ацикловіру рекомендується пацієнтам з ослабленим імунітетом, здоровим особам з ризиком тяжкого перебігу захворювання, включаючи всіх пацієнтів старше 12 років із шкірними захворюваннями (особливо екземою) або хронічними захворюваннями легень, а також тих, хто отримує саліцилати або глюкокортикоїди. Фамцикловір застосовується по 500 мг 3 рази на день, валацикловір по 1 г 3 рази. Ацикловір менш бажаний для застосування, оскільки його біодоступність при пероральному прийомі нижча, але його можна вводити в дозі 20 мг/кг 4 рази на день до максимальної дози 3200 мг. Діти з ослабленим імунітетом старше 1 року повинні отримувати 500 мг/ ^м2 кожні 8 годин. Пацієнти не повинні ходити до школи або на роботу, поки у них є кірки.

При розвитку вітряної пневмонії показані інгаляції людського лейкоцитарного інтерферону (лейкінферону).

Місцеве лікування вітряної віспи передбачає використання 5-10% розчину перманганату калію або 1% спиртового розчину брильянтової зелені для запобігання вторинному інфікуванню та швидшого підсушування пухирів. Для зменшення свербіння шкіру змащують гліцерином або протирають водою з оцтом чи спиртом. Призначають антигістамінні препарати (клемастин, дифенгідрамін, цетиризин, акривастин). При геморагічних формах показані вікасол, рутин, хлорид кальцію.

Фізіотерапевтичне лікування вітряної віспи передбачає використання УФ-випромінювання протягом 2-3 днів для прискорення відторгнення кірочок.

Амбулаторне спостереження протягом місяця.

Приблизний термін непрацездатності – 10 днів.

Слід обмежити фізичну активність, уникати переохолодження та харчуватися збалансовано.

Профілактика

Перенесена вітрянка забезпечує довічний імунітет. Усі здорові діти та дорослі, які не хворіли на вітрянку, повинні бути імунізовані живою атенуйованою вакциною. Вакцинація особливо важлива для жінок дітородного віку та дорослих із хронічними захворюваннями. Серологічне тестування для визначення імунного статусу перед вакцинацією зазвичай не потрібне. Вакцинація протипоказана пацієнтам із середнім або тяжким перебігом захворювання, пацієнтам з ослабленим імунітетом, вагітним жінкам, які приймають високі дози глюкокортикоїдів, та дітям, які приймають саліцилати. Хоча вакцина може викликати симптоми вітрянки у здорових пацієнтів, захворювання зазвичай протікає в легкій формі (менше 10 папул або везикул) та триває недовго.

Після зараження вітрянку (вітрянку) можна запобігти або послабити шляхом внутрішньом'язового введення імуноглобуліну, приготованого з об'єднаної плазми з високими титрами специфічних антитіл. Таку профілактику слід призначати пацієнтам з лейкемією, імунодефіцитами та ослабленим пацієнтам; невакцинованим вагітним жінкам; новонародженим, матері яких хворіли на вітрянку за 5 днів до та протягом 2 днів після пологів. Імуноглобулін вводять внутрішньом'язово протягом 4 днів після зараження в дозі 12,5 ОД/кг (100 ОД/мл), але не більше 625 ОД. Постконтактна вакцинація може послабити або запобігти захворюванню, якщо її провести протягом 3 днів, і можлива до 5 днів після зараження. Людям, які не мають імунітету проти вітрянки, слід уникати контакту з хворими.

Вірус нестійкий, тому дезінфекція не проводиться. Хворі на оперізувальний герпес підлягають ізоляції. Описано спроби використання активної імунізації. Вакцинацію проти вітряної віспи слід проводити якомога швидше. Розроблено живі атенуйовані вакцини, які, за спостереженнями їх авторів, забезпечують хороший ефект. Однак більшість фахівців вважають масову вакцинацію недоцільною.

[ 31 ], [ 32 ]