Запальні захворювання хребта та біль у спині

Актуальність проблеми запальних, насамперед інфекційних, уражень хребта визначається не лише тим, що ці захворювання порушують дві основні функції хребта – забезпечення стабільного вертикального положення тіла та захист спинномозкових нервових структур.

На сучасному етапі увага до проблеми спондиліту пояснюється низкою об'єктивних причин. На тлі загального «старіння» населення планети зростає кількість пацієнтів з гнійними (нагнійними) захворюваннями, характерними для старшої вікової групи, зокрема спондилітом. Інфекційні ураження хребта часто спостерігаються у пацієнтів, які ще кілька десятиліть тому були рідкісними, поодинокими випадками: у наркоманів при внутрішньовенному введенні наркотиків; у пацієнтів з груп ризику з хронічною ендокринною патологією, насамперед з цукровим діабетом; у пацієнтів з різними захворюваннями, що потребують тривалої гормональної та цитостатичної терапії. Слід пам'ятати, що на тлі постійно зростаючої кількості пацієнтів із синдромом набутого імунодефіциту неухильно зростає і кількість пацієнтів зі СНІД-асоційованими інфекціями. За даними С.С. Муна та ін. (1997), у пацієнтів з туберкульозним спондилітом у ряді країн СНІД зустрічається у 30% випадків. Офіційної вітчизняної статистики з цього питання немає, але особистий досвід одного з авторів книги в клініці для хворих на туберкульоз кісток та суглобів переконує нас, що останнім часом такі пацієнти трапляються все частіше.

Будь-яка анатомічна ділянка хребта та прилеглі тканини потенційно можуть бути залучені до запального процесу.

Для позначення та опису запальних захворювань хребта різні автори використовують різні терміни, характер яких значною мірою визначається локалізацією (зоною) ураження.

Термін «інфекційний» у цій статті використовується не для позначення уражень хребта, спричинених інфекційними захворюваннями, а для позначення локальних бактеріальних або вірусних уражень.

Клінічна термінологія, що використовується при запальних захворюваннях хребта (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Уражені ділянки хребта	Уражені структури	Назви захворювань, що використовуються
Передній відділ хребта	Тіла хребців	Остеомієліт хребта Спондилодисцит Спондиліт Туберкульозний спондиліт або хвороба Потта
	Міжхребцеві диски	Дисцит Паравертебральний абсцес
	Паравертебральні простори
		Абсцес поперекового м'яза Ретрофарингеальний абсцес Медіастиніт, емпієма плеври
Задній відділ хребта	Підшкірні препарати	Поверхнева ранова інфекція Інфікована серома (за наявності сторонніх тіл, включаючи імплантати) Глибока ранова інфекція
	Субфасціальне виробництво	Параспінальний абсцес Остеомієліт, спондилоартрит
	Задні елементи хребців	Глибока ранова інфекція
Хребетний канал	Епідуральна анестезія	Епідуральний абсцес, епідурит
	Оболонки спинного мозку	Менінгіт
	Субдуральний передсердь	Субдуральний абсцес
	Спинний мозок	Мієліт, інтрамедулярний абсцес

Етіологічний фактор має першочергове значення у визначенні патогенезу запальних захворювань хребта та тактики їх лікування. Залежно від етіології розрізняють такі види запальних захворювань хребта:

• Інфекційні захворювання хребта або власне остеомієліт. Серед них слід виділити наступні:
  • первинний остеомієліт, який виникає за відсутності інших видимих вогнищ інфекції;
  • вторинний гематогенний або септичний (метастатичний) остеомієліт;
  • вторинний посттравматичний остеомієліт - поранення (вогнепальне та невогнепальне);
  • контактний остеомієліт за наявності первинного вогнища запалення в паравертебральних м'яких тканинах та
  • ятрогенний остеомієліт, що розвивається після діагностичних процедур та хірургічних втручань;
• інфекційні та алергічні запальні захворювання хребта – ревматоїдний артрит, хвороба Бехтерева тощо;
• паразитарні ураження хребта при шистосомозі, ехінококозі тощо.

Остеомієліт хребта за характером переважного ураження кісткових структур хребця або міжхребцевого диска з контактними ділянками тіл хребців поділяється на спондиліт та спондилодисцит. Залежно від морфологічних особливостей інфекційного процесу розрізняють дві групи остеомієлітів хребта:

• гнійний або піогенний остеомієліт, який, залежно від характеру захворювання, може бути гострим або хронічним. Слід зазначити, що поняття хронічного запалення насамперед передбачає не тривалість захворювання, а морфологічну структуру патологічного вогнища. Залежно від виду виділеної бактеріальної мікрофлори, остеомієліт може бути неспецифічним (стафілококовий, стрептококовий, спричинений кишковою паличкою) або специфічним (тифозний, гонорейний тощо);
• гранулематозний остеомієліт, серед якого, за етіологією, розрізняють три клінічні варіанти: мікобактеріальний (туберкульозний), мікотичний (грибковий) та спірохетальний (сифілітичний) спондиліт.

Туберкульозний спондиліт або хвороба Попа (клінічну картину захворювання описав Персіваль Потт наприкінці XVII століття). Характерною особливістю захворювання є його повільне та неухильне прогресування під час природного перебігу, що призводить до важких косметичних та неврологічних ускладнень: грубих деформацій хребта, парезів, паралічів та порушень функції таза. П. Г. Корнєв (1964, 1971) виділив такі фази та стадії клінічного перебігу туберкульозного спондиліту:

1. преспондилітична фаза, що характеризується виникненням первинного ураження в тілі хребця, яке зазвичай протікає без місцевих клінічних симптомів і вкрай рідко діагностується своєчасно;
2. спондилітична фаза, яка характеризується прогресуючим розвитком захворювання з чіткими клінічними симптомами, яке в свою чергу проходить кілька клінічних стадій:
   • початкова стадія характеризується появою болю в спині та обмеженням рухливості хребта;
   • пікова стадія відповідає появі ускладнень патологічного процесу в хребті: абсцеси, кіфотична деформація (горб) та порушення функції хребта;
   • Стадія згасання відповідає покращенню стану та самопочуття пацієнта, а рентгенологічні зміни у вигляді можливої блокади тіл хребців свідчать про стабілізацію процесу. Однак ця стадія характеризується збереженням залишкових порожнин у хребцях та залишкових, включаючи кальцифіковані, абсцесів.
3. Постспондилігічна фаза характеризується двома ознаками:
   • наявність вторинних анатомічних та функціональних порушень, пов'язаних з ортопедичними та неврологічними ускладненнями спондиліту, та
   • можливість загострень та рецидивів захворювання з активацією невирішених ізольованих вогнищ та абсцесів.

Типовими ускладненнями туберкульозного спондиліту є абсцеси, фістули, кіфотична деформація та неврологічні розлади (мієло/радикулопатія).

Локалізація та поширення абсцесів при туберкульозному спондиліті визначається рівнем ураження хребта та анатомічними особливостями навколишніх тканин. Через розташування запалення в тілі хребця, абсцес може поширюватися за його межі в будь-якому напрямку: вперед (превертебральному), в сторони (паравертебральному) та назад від тіла хребця до спинномозкового каналу (епідуральна анестезія).

Беручи до уваги анатомічні особливості паравертебральних тканин та міжфасціальних просторів на різних рівнях, абсцеси можуть виявлятися не тільки поблизу хребта, але й у віддалених від нього ділянках.

Локалізація абсцесів при туберкульозному спондиліті

Рівень ураження хребта	Локалізація абсцесів
1. Шийні хребці	а) ретрофарингеальний, б) параокципітальний, в) абсцес заднього середостіння (типовий для уражень нижніх шийних хребців).
2. Грудні хребці	а) внутрішньогрудний паравертебральний; б) піддіафрагмальний (характерний для уражень хребців T1-T12).
3. Поперекові хребці	а) абсцеси поперекового м'яза з можливим поширенням під пахову зв'язку вздовж м'язової лакуни до передньо-внутрішньої поверхні стегна та в підколінну область; б) локальні паравертебральні абсцеси (рідко); в) задні абсцеси, що поширюються через поперековий трикутник у поперекову область.
4. Попереково-крижова область та крижові хребці	А) пресакральний, б) ретроректальний, в) сідничний, що тягнеться вздовж грушоподібних м'язів до зовнішньої поверхні кульшового суглоба.

Одним із типових ускладнень туберкульозного спондиліту є кіфотична деформація хребта. Залежно від виду деформації розрізняють кілька видів кіфозу:

• ґудзиковий кіфоз типовий для локального ураження одного або двох хребців. Такі деформації часто розвиваються у пацієнтів, які захворіли в дорослому віці;
• легкий трапецієподібний кіфоз типовий для поширених уражень, зазвичай не супроводжується повним руйнуванням тіл хребців;
• Ангулярний кіфоз типовий для поширених уражень, що супроводжуються повним руйнуванням тіл одного або кількох хребців. Таке руйнування, як правило, розвивається у осіб, які захворіли в ранньому дитинстві. Деформація неминуче прогресує в міру дорослішання дитини за відсутності адекватного хірургічного лікування. Саме для позначення ангулярного кіфозу термінологічний комітет Товариства дослідження сколіозу (1973) рекомендує використовувати термін gibbus, або горб.

Неврологічні ускладнення туберкульозного спондиліту можуть бути пов'язані як з прямим стисненням спинного мозку, так і з його вторинними ішемічними порушеннями. Прийнято розрізняти порушення функції спинного мозку (мієлопатії), спинномозкових корінців (радикулопатії) та змішані порушення (мієлорадикулопатії).

Питання якісної оцінки мієло/радикулопатії при туберкульозному спондиліті широко обговорюються в літературі. Найбільш широко використовуваними класифікаціями параплегії (парапарезу) при хворобі Потта є ті, що дуже схожі на детальну шкалу Франкеля. Слід, однак, зазначити, що автор однієї з класифікацій, К. Кумар (1991), вважає за необхідне внести зміни до шкали Франкеля стосовно туберкульозного спондиліту на тій підставі, що «...це захворювання характеризується поступовим розвитком компресії та широким поширенням».

Tub. (1985) класифікація неврологічних розладів при туберкульозному спондиліті

Ступінь парапарезу	Клінічні характеристики
Я	Нормальна хода без будь-якої рухової слабкості. Можуть бути присутні клонічні та підошовні згинання стоп. Сухожильні рефлекси нормальні або жваві.
ІІ	Скарги на порушення координації, спастичність або утруднення ходьби. Здатність самостійно ходити з зовнішньою опорою або без неї збережена. Клінічно – спастичний парез.
III	Різка м'язова слабкість, пацієнт прикутий до ліжка. Виявлено спастичну параплегію з переважанням тонусу розгиначів.
IV	Спастична параплегія або параплегія з мимовільними спастичними скороченнями згиначів; параплегія з переважним тонусом розгиначів, спонтанними спастичними скороченнями згиначів, втратою чутливості понад 50% та тяжкими розладами сфінктера; в'яла параплегія.

Класифікація неврологічних розладів при туберкульозному спондиліті за Паттіссоном (1986)

Ступінь парапарезу	Клінічні характеристики
0	Відсутність неврологічних розладів.
Я	Наявність пірамідних знаків без сенсорних порушень та рухових розладів зі збереженою здатністю ходити.
II (А)	Неповна втрата рухів, сенсорні порушення відсутні, здатність ходити самостійно або за зовнішньої допомоги (підтримки) збережена.
II (Б)	Неповна втрата рухів, сенсорних порушень немає, ходьба втрачена.
III	Повна втрата рухів. Сенсорних порушень немає, ходьба неможлива.
IV	Повна втрата рухів, чутливість порушена або втрачена, ходьба неможлива.
В	Повна втрата рухів, тяжке або повне порушення чутливості, втрата контролю сфінктера та/або спастичні мимовільні скорочення м'язів.

Представивши вищезазначені класифікації, зазначимо, що у власній роботі ми все ж таки надаємо перевагу використанню модифікованої для дітей шкали Франкеля, яку ми представляємо в розділі 7, присвяченому травмам спинного мозку.

Серед запальних захворювань хребта найбільш своєрідним і найменш вивченим є анкілозуючий спондиліт або хвороба Марі-Штрюмпеля-Бехтерева. У російській літературі захворювання вперше було описано В. М. Бехтерєвим (1892) під назвою «Скутість хребта з викривленням». Можливість поєднання анкілозуючого спондиліту з ураженням великих (так званих «корінних») суглобів кінцівок – кульшового та плечового, вперше була відзначена зарубіжними авторами, які назвали патологію «ризомелічним спондильозом». Патогенез анкілозуючого спондиліту точно не відомий; інфекційно-алергічні та аутоімунні механізми розвитку патології наразі вважаються загальновизнаними.

Клінічні форми хвороби Бехтерева

Клінічна форма	Клінічні особливості
Центральний (з ізольованим ураженням хребта та крижово-клубових суглобів)	Кіфозний тип - кіфоз грудного відділу хребта з гіперлордозом шийного відділу хребта (описана В. М. Бехтерєвим як поза "благальника") Ригідний вигляд – відсутність поперекового лордозу та грудного кіфозу (дошкоподібна спина)
Кореневищний	Пошкодження хребта, крижово-клубових суглобів та «корінних» суглобів (плечового та кульшового).
скандинавський	Ревматоподібний, що протікає з ураженням дрібних суглобів. Діагноз встановлюється на основі типових змін у крижово-клубових суглобах та хребті.
Периферійне	Пошкодження крижово-клубових суглобів, хребта та периферичних суглобів: ліктьового, колінного, гомілковостопного.
Вісцеральний	Незалежно від стадії ураження хребта, воно виникає з ураженням внутрішніх органів (серця, аорти, нирок, очей)
Молодий	Початок захворювання – моно- або олігоартрит, часто персистуючий коксит із пізнім розвитком рентгенологічних змін: субхондральний остеопороз, кістні кісти, крайова ерозія.

На сьогодні описано шість клінічних форм хвороби Марі-Штрюмпеля-Бехтерева.

Особливість вертебрального синдрому при туберкульозному спондиліті пояснюється іммобілізацією хребта, а рентгенологічна картина являє собою поєднання остеопорозу хребців з ущільненням кортикальних пластинок та анкілозом фасеткових суглобів, що призводить до формування типових рентгенологічних симптомів «бамбукової палички» та «трамвайних рейок».

Своєрідність клінічних форм, нечіткість ранніх клінічних проявів та неминуче прогресування хвороби Бехтерева спонукали багатьох авторів до неодноразових спроб визначити ті ознаки, наявність яких дозволила б встановити діагноз при початкових проявах захворювання. У літературі ці ознаки описуються як «діагностичні критерії» із зазначенням назв місць, де проводилися конференції, на яких вони були прийняті.

Діагностичні критерії хвороби Бехтерева

Критерії	Клінічні ознаки
«Римські» діагностичні критерії (1961)	Біль та скутість у крижово-клубовій ділянці, що тривають більше 3 місяців і не полегшуються відпочинком; біль та скутість у грудному відділі хребта; обмежений діапазон рухів у поперековому відділі хребта; обмежений діапазон рухів грудної клітки; ірит, іридоцикліт та їх наслідки в анамнезі; рентгенологічні ознаки двостороннього сакроілеїту.
Нью-Йоркські діагностичні критерії (1966)	Обмежена рухливість поперекового відділу хребта у трьох напрямках (згинання, розгинання, бічне нахиляння); біль у грудопоперековому та поперековому відділах хребта в анамнезі або під час огляду; обмежені екскурсії грудної клітки під час дихання, менше 2,5 см (вимірюються в ділянці 4-го міжребер'я).
«Празькі» діагностичні критерії (1969)	Біль та скутість у крижово-клубовій ділянці; біль та скутість у грудному відділі хребта; обмежений діапазон рухів у поперековому відділі хребта; обмежена екскурсія грудної клітки; ірит в анамнезі або зараз.
Додаткові ознаки початкових проявів (Чепой В.М., Астапенко М.Г.)	Біль при пальпації області симфізу; пошкодження грудино-ключичних суглобів; уретрит в анамнезі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]