Анальгетики

Промедол (тримеперидину гідрохлорид). Промедол відомий як синтетичний замінник морфіну та має виражену знеболювальну дію. Зниження больової чутливості під впливом промедолу розвивається після підшкірного введення через 10-15 хвилин. Тривалість знеболення становить 3-4 години. Максимально допустима разова доза промедолу під час пологів становить 40 мг (2% розчин - 2 мл) підшкірно або внутрішньом'язово. При поєднанні з нейролептичними препаратами дія промедолу посилюється.

Згідно з численними клінічними та експериментальними даними, промедол посилює скорочення матки. Стимулюючий вплив промедолу на гладку мускулатуру матки було встановлено в експерименті та рекомендовано його використання одночасно для знеболення та посилення пологів. Він має виражені спазмолітичні та прискорюючі пологові процеси властивості.

Естоцин – синтетичний анальгетик, поряд з холінолітичною та спазмолітичною дією, він також має виражену знеболювальну дію. Знеболювальний ефект розвивається досить швидко при будь-якому способі введення препарату (перорально, внутрішньом'язово або внутрішньовенно), але тривалість знеболювального ефекту не перевищує години.

Знеболювальний ефект естоцину поступається промедолу приблизно в 3 рази, проте він менш токсичний, ніж промедол. Естоцин менше пригнічує дихання, не підвищує тонус блукаючого нерва; має помірну спазмолітичну та холінергічну дію, зменшує спазми кишечника та бронхів; не викликає запорів. В акушерській практиці його застосовують внутрішньо в дозі 20 мг.

Пентазоцин (лексир, фортрал) має центральну знеболювальну дію, інтенсивність якої майже досягає ефекту опіатів, але не викликає пригнічення дихального центру та інших побічних ефектів, звикання та залежності. Знеболювальний ефект настає через 15-30 хвилин після внутрішньом'язового введення та триває близько 3 годин. Лексир не впливає на рухову функцію шлунково-кишкового тракту, органів виділення, симпатично-надниркову систему та викликає помірний короткочасний кардіостимулюючий ефект. Тератогенні ефекти не описані, але не рекомендується призначати препарат у першому триместрі вагітності, його вводять у дозі 0,03 г (30 мг), а при сильному болю – 0,045 г (45 мг) внутрішньом'язово або внутрішньовенно.

Фентаніл є похідним піперидину, але його знеболювальний ефект у 200 разів перевищує ефект морфіну та у 500 разів перевищує ефект промедолу. Він має виражену пригнічувальну дію на дихальний центр.

Фентаніл викликає селективну блокаду деяких адренергічних структур, внаслідок чого після його введення знижується реакція на катехоламіни. Фентаніл застосовують у дозі 0,001-0,003 мг на 1 кг маси тіла матері (0,1-0,2 мг - 2-4 мл препарату).

Дипідолор. Синтезований у 1961 році в лабораторії компанії Janssen. На основі фармакологічних експериментів було встановлено, що дипідолор за своєю знеболювальною активністю в 2 рази потужніший за морфін і в 5 разів потужніший за петидин (промедол).

Токсичність дипідолору надзвичайно низька – цей препарат не має підгострої та хронічної токсичності. Терапевтичний діапазон дипідолору в 1 £ рази більший, ніж у морфіну, та в 3 рази, ніж у петидину (промедолу). Препарат не має негативного впливу на функції печінки, нирок, серцево-судинної системи, не змінює електролітний баланс, терморегуляцію, стан симпато-адреналової системи.

При внутрішньовенному введенні ефект дипідолору проявляється не одразу, але при внутрішньом'язовому, підшкірному та навіть пероральному введенні він з'являється через 8 хвилин; максимальний ефект розвивається через 30 хвилин і триває від 3 до 5 годин. У 0,5% випадків виникає нудота, блювота не спостерігалася. Надійним антидотом є налорфін.

Атаралгезія при застосуванні дипідолору та седуксену посилює синергізм. Знеболювальна активність комбінації перевищує суму знеболювальних ефектів окремого застосування дипідолору та седуксену в тих самих дозах. Ступінь нейровегетативного захисту організму зростає при комбінації дипідолору та седуксену на 25-29%, а пригнічення дихання значно зменшується.

Основою сучасної анестезіологічної допомоги є комбінована аналгезія, яка створює умови для цілеспрямованої регуляції функцій організму. Дослідження показують, що проблема знеболення все більше переростає в цілеспрямовану корекцію патофізіологічних та біохімічних зрушень.

Дипідолор зазвичай вводять внутрішньом’язово та підшкірно. Внутрішньовенне введення не рекомендується через ризик пригнічення дихання. Враховуючи інтенсивність болю, вік та загальний стан жінки, використовуються такі дози: 0,1-0,25 мг на 1 кг маси тіла жінки – в середньому 7,5-22,5 мг (1-3 мл препарату).

Як і всі морфіноподібні речовини, дипідолор пригнічує дихальний центр. При внутрішньом'язовому введенні препарату в терапевтичних дозах пригнічення дихання вкрай незначне. Зазвичай воно виникає у виняткових випадках лише при передозуванні або підвищеній чутливості пацієнта. Пригнічення дихання швидко припиняється після внутрішньовенного введення специфічного антидоту - налоксону (налорфіну) в дозі 5-10 мг. Антидот можна вводити внутрішньом'язово або підшкірно, але тоді його дія настає повільніше. Протипоказання такі ж, як і для морфіну та його похідних.

Кетамін.Препарат випускається у вигляді стабілізованого розчину у флаконах по 10 та 2 мл, що містять 50 та 10 мг препарату в 1 мл 5% розчину відповідно.

Кетамін (Каліпсол, Кеталар) – малотоксичний препарат; гострі токсичні ефекти виникають лише при передозуванні більше двадцяти разів; не викликає місцевого подразнення тканин.

Препарат є сильним анестетиком. Його застосування викликає глибоку соматичну аналгезію, достатню для проведення абдомінальних хірургічних втручань без використання додаткових анестетичних засобів. Специфічний стан, у якому перебуває пацієнт під час анестезії, називається селективною «дисоціативною» анестезією, при якій пацієнт ніби «вимкнений», а не спить. Для незначних хірургічних втручань рекомендується внутрішньовенне крапельне введення субнаркотичних доз кетаміну (0,5-1,0 мг/кг). У цьому випадку хірургічна анестезія в багатьох випадках досягається без вимкнення свідомості пацієнта. Застосування стандартних доз кетаміну (1,0-3,0 мг/кг) призводить до збереження залишкової післяопераційної аналгезії, що дозволяє протягом 2 годин повністю виключити або значно зменшити кількість введених препаратів.

Необхідно відзначити низку побічних ефектів застосування кетаміну: поява галюцинацій та збудження в ранньому післяопераційному періоді, нудота та блювання, судоми, порушення акомодації, просторова дезорієнтація. Загалом такі явища виникають у 15-20% випадків при застосуванні препарату в «чистому» вигляді. Зазвичай вони короткочасні (кілька хвилин, рідко десятки хвилин), їхня тяжкість рідко буває значною, і в переважній більшості випадків немає потреби в призначенні спеціальної терапії. Кількість таких ускладнень можна практично звести до нуля, ввівши до премедикації бензодіазепінові препарати та центральні нейролептики. Призначення діазепаму (наприклад, 5-10 мг для короткочасної операції, 10-20 мг для тривалої) або дроперидолу (2,5-7,5 мг) до та/або під час операції майже завжди усуває «реакції пробудження». Виникненню цих реакцій можна значною мірою запобігти, обмежуючи сенсорні аферентні потоки, тобто закриваючи очі у фазі пробудження, уникаючи передчасного особистого контакту з пацієнтом, а також розмов і дотиків до пацієнта; вони також не виникають при одночасному застосуванні кетаміну разом з інгаляційними наркотичними речовинами.

Кетамін швидко та рівномірно поширюється по організму майже у всіх тканинах, а його концентрація в плазмі крові зменшується вдвічі в середньому за 10 хвилин. Період напіввиведення препарату в тканинах становить 15 хвилин. Через швидку інактивацію кетаміну та низький його вміст у жирових депо організму кумулятивні властивості не виражені.

Кетамін найінтенсивніше метаболізується в печінці. Продукти розпаду виводяться переважно з сечею, хоча можливі й інші шляхи виведення. Препарат рекомендується для внутрішньовенного або внутрішньом'язового застосування. При внутрішньовенному введенні початкова доза становить 1-3 мг/кг маси тіла, при цьому наркотичний сон настає в середньому протягом 30 секунд. Внутрішньовенної дози 2 мг/кг зазвичай достатньо для досягнення анестезії протягом 8-15 хвилин. При внутрішньом'язовому введенні початкова доза становить 4-8 мг/кг, при цьому хірургічна анестезія настає протягом 3-7 хвилин і триває від 12 до 25 хвилин.

Введення в анестезію відбувається швидко і, як правило, без збудження. У рідкісних випадках спостерігаються короткочасний і слабо виражений тремор кінцівок і тонічні скорочення мімічних м'язів. Анестезію підтримують багаторазовим внутрішньовенним введенням кетаміну в дозі 1-3 мг/кг кожні 10-15 хвилин операції або внутрішньовенним крапельним введенням кетаміну зі швидкістю інфузії 0,1-0,3 мг/(кг - хв). Кетамін добре поєднується з іншими анестетичними засобами та може використовуватися з додаванням наркотичних анальгетиків, інгаляційних наркотиків.

Спонтанне дихання під наркозом підтримується на досить ефективному рівні при використанні клінічних доз препарату; лише значне передозування (3-7 разів) може призвести до пригнічення дихання. Дуже рідко при внутрішньовенному швидкому введенні кетаміну виникає короткочасне апное (максимум 30-40 сек), яке, як правило, не потребує спеціальної терапії.

Вплив кетаміну на серцево-судинну систему пов'язаний зі стимуляцією α-адренорецепторів та вивільненням норадреналіну з периферичних органів. Минущий характер змін кровообігу при застосуванні кетаміну не потребує спеціальної терапії та ці зміни є короткочасними (5-10 хв).

Таким чином, використання кетаміну дозволяє проводити анестезію, зберігаючи при цьому самостійне дихання; ризик розвитку аспіраційного синдрому значно нижчий.

У літературі є досить суперечливі дані щодо впливу кетаміну на скоротливість матки. Це, ймовірно, пов'язано як з концентрацією анестетика в крові, так і з тонусом вегетативної нервової системи.

Наразі кетамін використовується як вступний анестетик при кесаревому розтині, як моноанестетик для забезпечення абдомінального розродження та «малих» акушерських операцій, а також з метою знеболення під час пологів при внутрішньом’язовому введенні препарату за допомогою крапельної перфузії.

Деякі автори використовують комбінацію кетаміну з діазепамом або синтодіаном по 2 мл з метою знеболення під час пологів, що еквівалентно ефективності 5 мг дроперидолу з кетаміном внутрішньом'язово в дозі 1 мг/кг.

Е.А. Ланцев та ін. (1981) розробили методи знеболення під час пологів, введення в наркоз, анестезії кетаміном на тлі штучної вентиляції легень або спонтанного дихання, а також знеболення малих акушерських операцій кетаміном. Автори дійшли висновку, що кетамін має відносно невелику кількість протипоказань. До них належать наявність пізнього токсикозу вагітності, пост-розриви різної етіології в системному та легеневому кровообігу, психічні захворювання в анамнезі. Бертолетті та ін. (1981) вказують, що при внутрішньовенному введенні 250 мг кетаміну на 500 мл 5% розчину глюкози у 34% породіль спостерігалося уповільнення частоти скорочень матки, що корелювало з введенням окситоцину. Метфессел (1981) досліджував вплив моноанестезії кетаміном, анестезії кетамін-седуксеном та моноанестезії кетаміном з попередньою підготовкою токолітиками (партусистен, дилатол) на показники внутрішньоматкового тиску. Було виявлено, що попереднє (профілактичне) введення партусистену значно послаблює вплив кетаміну на внутрішньоматковий тиск. За умов комбінованої анестезії кетамін-седуксеном цей небажаний ефект повністю блокується. В експерименті на щурах кетамін лише незначно змінює реактивність міометрія до брадикініну, але викликає поступову втрату чутливості міометрія щура до простагландину.

Калоксто та ін. також продемонстрували в експериментах на ізольованій матці щурів, щоб визначити механізм дії кетаміну, його інгібуючий вплив на міометрій, очевидно, через пригнічення транспорту Ca2 ⁺. Інші автори не виявили жодного інгібуючого впливу кетаміну на міометрій або на перебіг пологів у клінічних умовах.

Не було виявлено негативного впливу кетаміну на стан плода та новонародженої дитини ні під час знеболення пологів, ні під час оперативного розродження; не відзначалося впливу кетаміну на параметри кардіотокограми або кислотно-лужний стан плода та новонародженого.

Таким чином, використання кетаміну розширює арсенал засобів для забезпечення кесаревого розтину та знеболення під час пологів за допомогою різних методик.

Буторфанол (морадол) – сильний знеболювальний засіб для парентерального застосування, подібний за дією до пентазоцину. За силою та тривалістю дії, швидкістю настання ефекту він близький до морфіну, але ефективний у менших дозах; доза 2 мг морадолу викликає сильне знеболювання. З 1978 року морадол широко використовується в клінічній практиці. Препарат проникає через плаценту з мінімальним впливом на плід.

Морадол вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно в дозі 1-2 мл (0,025-0,03 мг/кг) при виникненні стійкого болю та розкритті шийки матки на 3-4 см. Знеболювальний ефект досягнуто у 94% породіль. При внутрішньом'язовому введенні максимальний ефект препарату спостерігався через 35-45 хвилин, а при внутрішньовенному - через 20-25 хвилин. Тривалість знеболення становила 2 години. Негативного впливу морадолу у застосованих дозах на стан плода, скоротливу активність матки чи стан новонародженого не виявлено.

При застосуванні препарату слід бути обережним пацієнтам з підвищеним артеріальним тиском.

Трамадол (трамал) – має сильну знеболювальну активність, дає швидкий та тривалий ефект. Однак за активністю поступається морфіну. При внутрішньовенному введенні знеболювальний ефект настає через 5-10 хвилин, при пероральному – через 30-40 хвилин. Діє протягом 3-5 годин. Вводять внутрішньовенно в дозі 50-100 мг (1-2 ампули, до 400 мг, 0,4 г) на добу. У тій самій дозі вводять внутрішньом’язово або підшкірно. Негативного впливу на організм породіллі або скоротливу активність матки не виявлено. Відзначено підвищену кількість домішки меконію в навколоплідних водах, без зміни характеру серцебиття плода.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]