Діагностика вузького таза

У клінічному аспекті діагностика вузького тазу повинна складатися з ретельно зібраного анамнезу, загального огляду вагітної або породіллі та внутрішнього огляду. Найбільш значущі дані лікар отримує при зборі анамнезу – з’ясування віку, перенесених загальних та інфекційних захворювань, які можуть негативно вплинути на загальний розвиток організму (інфантилізм, гіпоплазія) та правильне формування таза (рахіт, кістковий туберкульоз).

Найбільш значущими акушерськими анамнезами є: пізній початок менструації, порушення їх ритму, затяжні попередні пологи зі слабкою родовою діяльністю, оперативне розродження, особливо кесарів розтин, перфорація матки та консервативна міомектомія, операції, що знищують плод, та пологи великого плода.

Під час загального зовнішнього огляду звертають увагу на зріст – малий – 155-145 см і нижче, як передумову загалом рівномірно звуженого тазу; великий – 165 см і вище – лійкоподібний таз; ознаки рахіту – плоскорахітичний, а також простий плоский таз; кульгавість, вкорочення ноги, зміна форми кульшових суглобів (одного або двох) – наявність косо звужених тазів.

Найважливішим для уточнення форми та особливо ступеня звуження таза є вагінальне дослідження з визначенням діагональної кон'югати для найпоширеніших форм тазів – загалом рівномірно звужених та плоских: для рідкісних тазів (неправильної форми) – визначення місткості половин таза разом з вимірюванням діагональної кон'югати.

Щоб судити про ступінь звуження кіфотичного тазу, необхідно виміряти прямий та поперечний розміри виходу таза – останній у нормі має круглу форму з діаметром зазначених розмірів 10,5-11 см.

Механізм або біомеханізм пологів при вузькому тазі, особливо типовому та найпоширенішому, добре вивчений. Він має досить специфічний характер, що полягає в адаптивних рухах голівки для подолання окремих перешкод або загального звуження тазу. Крім того, формується родова пухлина та конфігурація голівки, що зменшує її розміри, полегшуючи проходження через звужений для неї таз. Без знання цих особливостей неможливо зрозуміти перебіг або вести пологи при тій чи іншій формі вузького тазу.

Серед абсолютних показань до кесаревого розтину слід назвати анатомічно вузький таз III ступеня (справжня кон'югата менше 7 см), іноді II ступеня за наявності великого плода, а також клінічну невідповідність між тазом жінки та голівкою плода.

Відносними показаннями можуть бути анатомічно вузький таз I та II ступенів з істинною кон'югатою від 11 до 7 см. При прийнятті рішення про абдомінальне розродження також може мати значення поєднання анатомічно вузького тазу з похилим віком жінки, мертвонародженням в анамнезі, тазовим передлежанням, великим плодом, неправильним вставленням голівки тощо; лікар своєчасно направляє таких жінок з груп високого ризику до кваліфікованого акушерського закладу.

Останнім часом, через частіший розвиток великих плодів, часто спостерігається несприятлива акушерська ситуація при нормальних розмірах таза та особливо при його початковому звуженні. Створюється картина відносної, а іноді й більш вираженої клінічної недостатності. Велика голівка залишається рухомою або слабо притиснутою до входу в таз протягом відносно тривалого часу. Це надмірно розтягує нижній сегмент під час перейм, перешкоджаючи його правильному скороченню, що наразі вважається необхідним для нормального перебігу пологів, що призводить до повільного розкриття шийки матки. У цьому випадку часто виникають некоординовані пологи, що супроводжуються несвоєчасним відходженням навколоплідних вод та розвитком слабкості пологової діяльності. Відсутність утворення родової пухлини та достатня конфігурація голівки для подолання відомого опору з боку таза створює передумови для розвитку клінічно вузького тазу. Якщо раніше переважна більшість пологів, навіть при звуженні таза I ступеня, закінчувалася спонтанно у 80-90%, то наразі, через велику кількість великих плодів, проходження великої голівки зустрічає значні, важко подолані перешкоди навіть при нормальних розмірах таза.

Застосування спазмолітиків, своєчасне забезпечення режиму сну-відпочинку з подальшим або попереднім створенням естроген-глюкозо-вітамінно-кальцієвого фону, а також інтравагінальне використання гелю з простагландинами та застосування стимуляції пологів, поряд з профілактикою інфекції та заходами, що покращують життєдіяльність внутрішньоутробного плода, дозволяє завершити пологи через природні родові шляхи.

Часто для якнайшвидшого розкриття шийки матки та усунення болісних і непродуктивних перейм і нормалізації пологової діяльності корисний (спазмолітичний та знеболювальний) ефект має епідуральна аналгезія, яку повинен проводити висококваліфікований анестезіолог. Для запобігання розвитку великих плодів необхідно активніше регулювати надлишкову вагу великих плодів за допомогою дієтичних та інших заходів, оскільки існуюче прискорення внутрішньоутробного розвитку плода, при збережених нормальних розмірах таза у жінок, створює певні труднощі в пологах.

Спостерігається висока частота та прояв різних ускладнень під час пологів при вузькому тазі. Існують загальні ускладнення, що спостерігаються при всіх вузьких тазах, а деякі з них характерні для окремих типів (різновидів) вузьких тазів, пов'язані зі специфікою механізму пологів.

Поширеним ускладненням вузьких тазів є несвоєчасне (як передчасне, так і раннє) відходження вод, яке спостерігається в 5 разів частіше, ніж зазвичай. Зазвичай це пояснюється тривалим стоянням голівки, рухомої над входом у таз або біля входу в малий таз. Це частіше спостерігається при плоских тазах, де пояс дотику голівки з площиною входу в таз сформований недостатньо, і рідше - при загалом рівномірно звуженому тазі. Цим також пояснюється частіше випадання дрібних частин плода та особливо несприятливе випадання петель пуповини; повільніше розкриття шийки матки (спадання її країв після відходження вод та відсутність проходження голівки), що призводить до затяжних пологів та тривалого безводного інтервалу та стомлення породіллі. Ще більш несприятливим ускладненням є приєднання інфекції (лихоманка під час пологів та ендометрит) та асфіксія внутрішньоутробного плода. Часто відзначається розвиток первинної слабкості пологової діяльності, особливо у першородящих. Це пов'язано з необхідністю тривалого подолання перешкод звуженого тазу. У першородящих жінок це ускладнення часто пов'язане із загальним недорозвитком та інфантилізмом, у повторнородящих - з перерозтягненням маткових м'язів, змінених попередніми затяжними пологами. Часто розвивається вторинна слабкість пологової діяльності.

При високому або лише притиснутому положенні голівки та неповному відкритті шийного зіва поява несвоєчасних або помилкових потуг відзначається як вираз наявності перешкоди для просування голівки. Це, на думку французьких авторів, є «криком» вузького тазу. Тривале стояння голівки в одній площині тазу викликає болісні, інтенсивні, іноді судомні скорочення, що іноді загрожує перерозтягненням нижнього сегмента матки з високим стоянням прикордонного гребеня (борозни Шатца-Унтербергера). Це також сигнал про загрозливий або починається розрив матки (поява серозних виділень). Відсутність просування голівки також має значення для здавлення м’яких тканин (їх ішемія), сечового міхура (поява крові в сечі), і за відсутності належної уваги до цих загрозливих симптомів з боку лікаря в майбутньому може спостерігатися некроз тканин та утворення урогенітальних фістул.

Защемлення передньої губи шийки матки, що проявляється кров'янистими виділеннями, болісними мимовільними потугами, вимагає своєчасного підтягування шийки матки, щоб уникнути її травми та полегшити просування голівки. Різко утруднене проходження голівки, особливо великої, через звужений таз, а також застосування акушерських операцій (застосування щипців, особливо черевних, або вакуум-екстрактора) може призвести до розриву лобкового симфізу.

Часто вузький таз є причиною неправильних положень плода та вставлянь голівки (переважно розгинання), пропускаючи її з великими розмірами, що зазвичай створює додаткові труднощі та може призвести до явищ клінічно вузького тазу.

Існує значна кількість інших ускладнень вузького тазу, про які лікар не повинен забувати. Так, особливо висока кількість випадків передчасного відходження вод (більше ніж у кожної третьої породіллі), лихоманки під час пологів (кожна десята), внутрішньоутробної асфіксії плода (майже у половини жінок з вузьким тазом).

Велика кількість порушень життєдіяльності плода частково пояснюється тим, що в сучасних умовах їх встановлюють за допомогою апаратних методів дослідження (кардіотокографії) без явних клінічних проявів змін аускультативного (акушерський стетоскоп) характеру серцебиття плода або наявності меконію в навколоплідних водах.

Інструментальне вимірювання тазу. За допомогою тазоміра вимірюють відстань між певними точками скелета – кістковими виступами – у положенні жінки лежачи. Вимірюються три поперечні розміри:

1. відстань між шипами (distantia spinarum) дорівнює 25-26 см;
2. відстань між гребінцями (distantia cristarum) 28-29 см;
3. відстань між великими вертелами (distantia trochanterica), що дорівнює 30-31 см.

У цьому випадку кінці циркуля розміщують на найбільш виступаючих точках передніх верхніх ость, на найбільш виступаючих точках гребінчастих кісток та виступаючих точках зовнішньої поверхні великих вертелів.

Під час вимірювання зовнішнього прямого розміру таза жінка знаходиться в положенні на боці, при цьому нога, на якій лежить жінка, зігнута в кульшовому та колінному суглобах, а інша нога витягнута. Одна ніжка тазоміра розміщується на передній поверхні симфізу біля його верхнього краю, а інша - в заглибленні між останнім поперековим та 1 крижовим хребцями - у верхньому куті ромба Міхаеліса. Це зовнішній прямий розмір, або зовнішня кон'югата, який у нормі дорівнює 20-21 см. Його також можна використовувати для оцінки розміру внутрішньої істинної кон'югати, для чого необхідно від розміру зовнішньої кон'югати відняти 9,5-10 см. Внутрішній прямий розмір становить 11 см.

Існує ще один вимір – латеральна кон'югата. Це відстань між передньо-верхньою та задньо-верхньою клубовими остьми з одного боку, що дозволяє судити про внутрішні розміри таза; у нормі це 14,5-15 см, а при плоских тазах – 13-13,5 см.

При вимірюванні поперечного розміру виходу таза кінчики тазоміра розміщують на внутрішніх краях сідничних горбів і до отриманої цифри 9,5 см додають 1-1,5 см на товщину м'яких тканин. При вимірюванні прямого розміру виходу таза кінчики циркуля розміщують на верхівці куприка та на нижньому краї симфізу і від отриманого значення 12-12,5 см віднімають 1,5 см на товщину крижів та м'яких частин. Про товщину кісток таза можна судити за індексом Соловйова - площею окружності променевозап'ястного суглоба, яка для жінки нормальної статури становить 14,5-15,5 см.

Далі необхідно використовувати методику Леопольда для визначення положення плода, його типу, положення та передлежачої частини. Дуже важливо визначити положення голівки відносно площини входу та порожнини малого тазу, що важливо для розуміння біомеханіки пологів.

1. Високо розташована головка над входом у таз або її «вигин» свідчить про те, що остання вільно рухається вбік під дією руки акушера-гінеколога.
2. Голівка притиснута до входу в таз – такі зміщення голівки неможливо зробити, переміщення голівки рукою утруднене. Далі розрізняють введення голівки в таз малим, середнім і великим сегментом. Вираз: «головка великим сегментом біля входу в таз» деякі акушери замінюють виразом «головка у верхній частині порожнини таза». Голівка малим сегментом – коли лише незначна частина або полюс голівки розташований нижче площини входу в таз. Голівка великим сегментом – встановлюється біля входу в таз підпотиличною ямкою та лобовими горбками, а коло, проведене через зазначені анатомічні межі, буде основою великого сегмента. Голівка знаходиться в порожнині тазу – голівка повністю розташована в порожнині малого тазу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]