Характеристика фізіологічних пологів

Пологи – це складний фізіологічний процес, під час якого виходить вміст матки (плід, навколоплідна рідина, плацента та плодові оболонки). Клінічний перебіг цього процесу характеризується збільшенням частоти, сили та тривалості скорочень матки, прогресуючим згладжуванням та розкриттям шийки матки та рухом плода по родових шляхах. Деякі лікарі вважають правильним наступний критерій: якщо внутрішній зів ще пальпується, то пологи ще не почалися, перейми, навіть якщо вони відчуваються досить сильно, слід вважати переймами вагітності. Початок згладжування шийки матки (з боку розкриття внутрішнього зіву) є першою ознакою початку пологів.

Початком пологів вважається регулярна родова діяльність, коли сутички повторюються кожні 10-15 хвилин, тобто з правильною періодичністю, і не зупиняючись, призводять до пологів.

Весь трудовий цикл зазвичай поділяють на 3 періоди:

1. Період відкриття.
2. Період вигнання.
3. Період народження плаценти.

Родові шляхи складаються переважно з двох частин: м'якої родової труби та кісткового тазу.

Е. Фрідман дав графічне зображення пологів (партограму). Найбільш повно ці дані відображені в його монографії «Пологи: клінічна оцінка та ведення» (1978). У методичних рекомендаціях «Аномалії пологової діяльності» вважається доцільним розрізняти латентну та активну фази в першому періоді пологів.

Латентна фаза – це інтервал (підготовчий період за Фрідманом) від початку регулярних перейм до появи структурних змін у шийці матки та відкриття маткового зіву на 4 см). Тривалість латентної фази у першородящих жінок становить приблизно 6,5 год, а у повторнородящих – 5 год. Тривалість латентної фази залежить від стану шийки матки, паритету, впливу фармакологічних засобів і не залежить від ваги плода.

Після латентної фази починається активна фаза пологів, яка характеризується швидким розкриттям зіва шийки матки (від 4 до 10 см).

В активній фазі пологів розрізняють: початкову фазу прискорення,фазу швидкого (максимального) підйому та фазу уповільнення.

Підйом кривої партограми вказує на ефективність пологів: чим крутіший підйом, тим ефективніші пологи. Фаза уповільнення пояснюється зміщенням шийки матки за головкою в кінці першого періоду пологів.

Нормальна швидкість просування голівки плода при розкритті шийки матки до 8-9 см для першородящих жінок становить 1 см/год, для повторнородящих - 2 см/год. Швидкість опускання голівки залежить від ефективності сил виштовхування.

Для динамічної оцінки розкриття шийки матки під час пологів доцільно використовувати партограму (графічний метод оцінки швидкості розкриття шийки матки під час пологів). Швидкість розкриття шийки матки в латентній фазі становить 0,35 см/год, в активній фазі - 1,5-2 см/год у першородящих та 2-2,5 см/год у повторнородящих. Швидкість розкриття шийки матки залежить від скоротливості міометрія, опору шийки матки та поєднання цих факторів. Розкриття зіва шийки матки від 8 до 10 см (фаза уповільнення) відбувається з меншою швидкістю - 1-1,5 см/год. Нижня межа нормальної швидкості розкриття зіва шийки матки в активній фазі у першородящих становить 1,2 см/год, а у повторнородящих - 1,5 см/год.

Наразі спостерігається скорочення тривалості пологів у порівнянні з раніше наведеними показниками. Це пояснюється багатьма факторами. Середня тривалість пологів у першопологів становить 11-12 годин, у повторнонароджуючих - 7-8 годин.

Слід розрізняти стрімкі та прискорені пологи, які класифікуються як патологічні, а за В.А. Струковим – як фізіологічні. Стрімкі пологи – це пологи, що тривають менше 4 годин у первісток, та менше 2 годин у повторнородящих. Стрімкими пологи вважаються пологи загальною тривалістю від 6 до 4 годин у первісток, та від 4 до 2 годин у повторнородящих.

Початком пологів вважають регулярні, болісні перейми, що чергуються кожні 3-5 хвилин і призводять до структурних змін шийки матки. Автори визначили тривалість пологів у першородящих та повторнородящих жінок (загальна кількість спостережень – 6991 породілля) з епідуральною аналгезією та без неї на великій клінічній вибірці. Загальна тривалість пологів без анестезії у першородящих жінок становила 8,1 ± 4,3 години (максимум – 16,6 години), а у повторнородящих – 5,7 ± 3,4 години (максимум – 12,5 години). Другий період пологів становив 54 + 39 хвилин (максимум – 132 хвилини) та 19 ± 21 хвилину (максимум – 61,0 хвилини) відповідно.

При використанні епідуральної аналгезії тривалість пологів становила відповідно 10,2 ± 4,4 години (максимальна – 19,0 години) та 7,4 ± 3,8 години (максимальна – 14,9 години), а другого періоду – 79 ± 53 хвилини (185 хвилин) та 45 ± 43 хвилини (131 хвилина).

У лютому 1988 року Комітет з акушерства та використання акушерських щипців, враховуючи дані кардіотокографії, рекомендував не перевищувати тривалість другого періоду пологів більше ніж на 2 години, так зване «правило 2 годин». Дослідження Е. Фрідмана (1978) також показали, що другий період пологів тривалістю 2 години спостерігається у 95% породіль. У повторнородящих жінок тривалість другого періоду пологів понад 2 години призводить до збільшення перинатальної смертності. У зв'язку з цим акушерські щипці або вакуум-екстрактор використовуються, коли другий період пологів перевищує 2 години. Автори не є прихильниками цього правила, коли немає прогресу в просуванні голівки по родових шляхах і немає дистресу плода за даними кардіотокографії. Епідуральна аналгезія значно збільшує загальну тривалість пологів як у першородящих, так і у повторнородящих жінок. Перший період пологів триває в середньому на 2 години, а другий – на 20-30 хвилин, що узгоджується з даними Де Воре, Ейслера (1987).

Несхайм (1988), вивчаючи тривалість пологів у 9703 породіль, показав, що загальна тривалість пологів у першородящих становила 8,2 години (4,0-15,0), а у повторнородящих – 5,3 години (2,5-10,8 години). Тривалість індукованих пологів становила 6,3 (3,1-12,4 години) та 3,9 (1,8-8,1 години) відповідно, тобто в середньому вона зменшилася на 2 години та 1,5 години відповідно, тоді як загальна тривалість нормальних пологів у першородящих була на 3 години довшою, ніж у повторнородящих.

Важливо наголосити, що тривалість пологів має позитивну кореляцію з вагою плода, тривалістю вагітності, вагою вагітної під час вагітності та вагою жінки до вагітності. Виявлено негативну кореляцію зі зростом матері. Крім того, збільшення ваги на кожні додаткові 100 г подовжує пологи на 3 хвилини, збільшення зросту матері на 10 см скорочує пологи на 36 хвилин, кожен тиждень вагітності подовжує пологи на 1 хвилину, кожен кілограм маси тіла подовжує пологи на 2 хвилини, а кожен кілограм маси тіла до вагітності - на 1 хвилину.

Тривалість пологів при передньому потиличному передлежанні у першородящих становила 8,2 (4,0-15,0 год) та 5,3 (2,5-10,8 год) у повторнородящих. При задньому потиличному передлежанні відповідні показники становили 9,5 (5,1-17,2 год) та 5,9 (2,9-11,4 год). У проходженні плода через родові шляхи може враховуватися ряд факторів (вага плода та заднє потилично передлежання), особливо у першородящих; у повторнородящих вони мають незначне значення. При розгинальних передлежаннях голівки (переднє головне, лобове, лицьове) тривалість пологів становила 10,0 (4,0-16,2 год) та 5,7 (3,3-12,0 год) у першородящих та повторнородящих жінок відповідно; 10,8 (4,9-19,1 год) та 4,3 (3,0-8,1 год); 10,8 (4,0-19,1 год) та 4,4 (3,0-8,1 год). Тазові передлежання не подовжують пологи та становлять 8,0 (3,8-13,9 год) та 5,8 (2,7-10,8 год) відповідно.

У низці сучасних досліджень вивчалася тривалість другого періоду пологів та фактори, що впливають на його тривалість. Показово, що попередні дослідження цієї проблеми були суттєво скориговані в сучасних дослідженнях. Пайпер та ін. (1991) показали, що епідуральна аналгезія впливає на тривалість другого періоду і становить 48,5 хв, а без аналгезії - 27,0 хв. Пологи також мають вплив: 0-52,6 хв, 1-24,6 хв, 2-22,7 хв та 3-13,5 хв. Тривалість активної фази пологів також впливає на тривалість другого періоду - менше 1,54 год - 26 хв; 1,5-2,9 год - 33,8 хв; 3,0-5,4 год -41,7 хв; більше 5,4 год - 49,3 хв. Збільшення ваги під час вагітності також має вплив: менше 10 кг - 34,3 хв; 10-20 кг - 38,9 хв; більше 20 кг - 45,6 хв. Вага новонародженого: менше 2500 г - 22,3 хв; 2500-2999 г - 35,2 хв; 3000-3999 г - 38,9 хв; більше 4000 г - 41,2 хв.

Патерсон, Сондерс, Уодсворт (1992) детально вивчали вплив епідуральної аналгезії на тривалість другого етапу у порівнянні з породіллями без епідуральної аналгезії на великій клінічній вибірці (25 069 породіль). Було виявлено, що у першородящих без знеболення тривалість другого етапу становила 58 (46) хв, зі знеболенням - 97 (68) хв. Різниця становила 39 хв (37-41 хв). У повторнородящих відповідні показники становили 54 (55) та 19 (21) хв. Різниця в тривалості другого етапу становила 35 хв (33-37 хв). З урахуванням паритету тривалість другого етапу була такою (з епідуральною аналгезією): 0-82 (45-134 хв); 1 - 36 (20-77 хв); 2-25 (14-60 хв); 3 - 23 (12-53 хв); 4 або більше пологів - 9-30 хв. Без епідуральної аналгезії відповідно: 45 (27-76 хв); 15 (10-25 хв); 11 (7-20 хв); 10 (5-16 хв); 10 (5-15 хв).

Важливим питанням також є визначення часових інтервалів другого періоду та його зв'язку з неонатальною та материнською захворюваністю. Це питання є предметом дослідження англійських авторів, заснованого на аналізі матеріалів 17 клінік та охоплюючого 36 727 пологів у регіоні у 1988 році. Детальний аналіз було проведено на 25 069 вагітних та породіллях зі терміном вагітності не менше 37 тижнів. Було виявлено, що тривалість другого періоду пологів суттєво пов'язана з ризиком акушерської кровотечі та інфекції у матері, і подібний ризик спостерігається при оперативних пологах та з масою плода понад 4000 г. Водночас, лихоманка під час пологів дає більше інфекційних ускладнень у післяпологовому періоді, ніж тривалість самого другого періоду пологів. Дуже важливо зазначити, що тривалість другого періоду не пов'язана з низькими балами за шкалою Апгар або із застосуванням спеціального догляду за новонародженими. Видатний акушер-гінеколог XIX століття Деннан (1817) рекомендував 6-годинну тривалість другого періоду пологів, перед застосуванням акушерських щипців. Харпер (1859) рекомендував більш активне ведення пологів. Де Лі (1920) запропонував профілактичну епізіотомію та використання акушерських щипців для запобігання пошкодженню плода. Хеллман, Прістовскі (1952) були одними з перших, хто вказав на збільшення смертності новонароджених, акушерських кровотеч та післяпологових інфекцій у матері при тривалості другого періоду пологів понад 2 години. Крім того, Батлер, Бонем (1963), Пірсон, Дейвіс (1974) відзначали появу ацидозу у плода при тривалості другого періоду пологів понад 2 години.

Протягом останніх 10-15 років ці положення щодо ризику для матері та плода другого періоду пологів були переглянуті. Так, Коен (1977) дослідив понад 4000 жінок і не виявив збільшення перинатальної смертності або низьких балів за шкалою Апгар у новонароджених з тривалістю другого періоду пологів до 3 годин, а епідуральна аналгезія, незважаючи на подовження другого періоду, не має негативного впливу на pH у плода, і якщо уникнути положення породіллі на спині, можна запобігти ацидозу у плода.

Автори роблять важливий висновок, що тривалість другої менструації до 3 годин не становить жодного ризику для плода.

Таким чином, з одного боку, ведення пологів з відображенням на графіку (партограмі) дозволяє виявити межі пильності та своєчасно вжити заходів. Графічний аналіз пологової діяльності, запропонований у 1954 році Е.А. Фрідманом, відображає залежність розкриття шийки матки та просування голівки плода від тривалості пологів, дозволяючи виявити можливі відхилення від норми. До них належать:

• подовження латентної фази;
• затримка активної фази розкриття шийки матки;
• затримка опускання голови;
• подовження фази затримки розкриття маткового зіву;
• зупинка процесу розкриття шийного зіва;
• затримка просування головки та її зупинка;
• швидке розкриття шийки матки;
• швидке просування голови.

З іншого боку, існують суперечливі думки щодо впливу положення матері під час пологів на стан плода. Мізута вивчав вплив положення матері під час пологів (сидячи або лежачи на спині) на стан плода. Стан плода, а потім і новонародженого, оцінювався на основі аналізу частоти серцевих скорочень, тривалості пологів, даних шкали Апгар, кислотно-лужного балансу пуповинної крові, рівня катехоламінів у пуповинній крові та частоти серцевих скорочень новонародженого. Було виявлено, що у першородящих жінок значно рідше використовувалася вакуум-екстракція плода та спостерігалася депресія новонародженого в положенні сидячи. У повторнородящих жінок газовий склад крові артерій пуповини був значно кращим у положенні лежачи.

Аналіз представлених даних показує, що жодне з положень породіллі не можна вважати більш сприятливим у порівнянні з іншими.

Вивчено клінічний перебіг та скоротливу активність матки під час нормальних пологів. Одним з найважливіших показників перебігу пологів є тривалість пологового акту за менструаціями та загальна тривалість пологів. Наразі вважається, що тривалість нормальних пологів становить 12-14 годин для першородящих жінок та 7-8 годин для повторнородящих жінок.

Згідно з нашим дослідженням, загальна тривалість пологів у першородящих жінок становила 10,86 ± 21,4 хв. У середньому, у 37% випадків, їм передує нормальний прелімінарний період тривалістю 10,45 ± 1,77 хв. Тривалість першого періоду пологів становить 10,32 + 1,77 хв, другого періоду - 23,8 + 0,69 хв, третього періоду - 8,7 ± 1,09 хв.

Загальна тривалість пологів у повторнородящих жінок становить 7 годин 18 хвилин ± 28,0 хвилин. У 32% випадків їм передує нормальний прелімінарний період тривалістю 8,2 ± 1,60 хвилини. Тривалість першого періоду пологів становить 6 годин 53 хвилини ± 28,2 хвилини, другого періоду – 16,9 + 0,78 хвилини, а третього періоду – 8,1 ± 0,94 хвилини.

Ще одним важливим показником клінічного перебігу пологів є швидкість розкриття шийки матки.

У першому періоді пологів швидкість розкриття шийки матки має таку картину. Швидкість розкриття шийки матки на початку пологів до відкриття зіву шийки матки до 2,5 см становить 0,35 ± 0,20 см/год (латентна фаза пологів); при розкритті від 2,5 до 8,5 см - 5,5 ± 0,16 см/год у повторнородящих жінок та 3,0 + 0,08 см/год у першородящих жінок (активна фаза пологів); при розкритті від 8,5 до 10 см настає фаза уповільнення пологів.

Наразі динаміка та швидкість розкриття шийки матки дещо відрізняються, що пов'язано із застосуванням різних медикаментів, що регулюють родову діяльність (спазмолітики, бета-адреноміци тощо). Так, у першородящих жінок швидкість розкриття шийки матки від початку пологів до 4 см розкриття шийки матки становить 0,78 см/год, у період від 4 до 7 см - 1,5 см/год, а від 7 до 10 см - 2,1 см/год. У повторнородящих жінок відповідно: 0,82 см/год, 2,7 см/год, 3,4 см/год.

Скоротлива активність матки під час нормальних пологів має такі особливості. Частота скорочень суттєво не змінюється протягом пологів і становить 4,35 ± 1,15 скорочень за 10 хв при вкороченій шийці матки, а до кінця пологів при розкритті шийки матки 8-10 см - 3,90 ± 0,04 скорочень за 10 хв. Довірчі інтервали знаходяться в межах від 2,05-4-6,65 до 3,82-4-3,98 скорочень за 10 хв.

У міру прогресування пологів спостерігається феномен «потрійного низхідного градієнта», який зберігається під час нормальних пологів з розкриттям шийки матки від 2 до 10 см у 100%, а зі вкороченою шийкою матки — у 33%.

Часові показники скоротливої активності матки (тривалість скорочення та розслаблення матки, тривалість скорочення, інтервали між переймами, матковий цикл) збільшуються в міру прогресування пологів та зменшуються від дна до тіла, а потім до нижнього сегмента матки, за винятком інтервалу між переймами, який збільшується від дна до нижнього сегмента. Тривалість скорочення матки менша за тривалість розслаблення.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]