Регуляція пологової діяльності при її аномаліях

Використання спазмолітиків

Виникненню вітчизняної науки про використання спазмолітиків в акушерській практиці виповнюється сімдесят років. Ще в 1923 році академік А. П. Ніколаєв запропонував використовувати для знеболення під час пологів спазмолітик, рекомендований професором В. Ф. Снєгірьовим при дисменореї – індійські коноплі. Дещо пізніше, як зазначає А. П. Ніколаєв (1964), поширення набули беладонна та спазмалгін.

Наразі існує низка високоефективних вітчизняних та зарубіжних спазмолітиків. Водночас, з нескінченної кількості різних препаратів, що вивчалися та застосовувалися протягом останніх років, наразі можна запропонувати лише декілька, які витримали випробування широкої практики на основі їхньої ефективності, нешкідливості як для матері, так і для дитини, а також простоти застосування. Наприклад, вищезгадана індійська конопля, яка за сучасними уявленнями належить до групи транквілізаторів («фантазій»), не має значення з терапевтичної точки зору, але має значення з токсикологічної точки зору.

Широко обговоривши та запропонувавши низку спазмолітиків для використання в акушерській практиці, вчені згодом одночасно спробували окреслити коло станів в акушерстві, при яких використання спазмолітиків є найбільш доцільним. Однак надмірне використання спазмолітиків не можна вважати виправданим. Особливо це стосується тих препаратів, які також є досить хорошими знеболювальними засобами (промедол, препарати групи морфіну тощо) і можуть призвести до пригнічення дихального центру у новонароджених, якщо ці препарати були введені менш ніж за годину до народження дитини.

Таким чином, можна вважати, що у низки породіль застосування спазмолітиків є одним із методів раціонального ведення пологів. Ряд наркотичних, знеболювальних, спазмолітичних засобів та їх комбінацій у зв'язку із захисним впливом на рухову активність матки набувають профілактичного значення при деяких видах недостатності пологової
діяльності матки та запобігання затяжним пологам.

На сучасному етапі існують значні можливості для вирішення проблеми запобігання затяжним пологам та своєчасної корекції скоротливої дисфункції матки шляхом використання сучасних спазмолітиків. Так, шляхом використання промедолу та інших речовин.

Вперше в російській акушерській літературі питання про прискорення нормальних пологів було піднято А. П. Ніколаєвим, К. К. Скробанським, М. С. Малиновським та Є. І. Кватер.

К. К. Скробанський (1936) визнавав ідею прискорення пологів надзвичайно цінною, але рекомендував впроваджувати її лише щадними, нетравматичними методами, доступними в сучасному акушерстві.

А. П. Ніколаєв (1959), надаючи великого значення використанню спазмолітиків в акушерській практиці, вважає, що вони є основою медикаментозного знеболення під час пологів.

В основному, призначення спазмолітиків показано:

• породіллі, які пройшли повну психопрофілактичну підготовку, але виявляють ознаки слабкості, порушення рівноваги нервової системи; ті, хто пройшов або неповну, або незадовільну підготовку; нарешті, підготовлені породіллі з ознаками загальної гіпоплазії або недостатнього розвитку статевих органів, дуже молоді та літні жінки. У таких випадках спазмолітики застосовуються на початку кульмінаційної фази періоду розкриття з метою запобігання переймам і лише частково для їх усунення, тобто з лікувальною метою;
• породіллі, які не пройшли психопрофілактичну підготовку, або як самостійний знеболювальний засіб від болю, що вже розвинувся, або як засіб, застосування якого служить фоном для більш успішного та повного ефекту інших знеболювальних. У цих випадках спазмолітики слід застосовувати, як правило, при розкритті шийки матки на 4 см і більше. В обох випадках ці препарати мають виражений позитивний ефект і значною мірою сприяють менш болісному перебігу пологів, тим більше що багато з них, наприклад, промедол, поряд із спазмолітичними властивостями мають також більш-менш виражені знеболювальні та частково наркотичні властивості.

Найбільшого поширення у 60-х роках отримали спазмолітики типу лідолу, який більше не виробляється, а натомість був синтезований більш ефективний препарат – промедол, який має більшу (у 2-5 разів) ефективність і не має токсичних побічних ефектів.

За кордоном досі використовуються аналоги лідолу – долантин, петидин, демерол, доласал. Особливого поширення набув петидин. Дослідження показують, що немає достовірних відмінностей у психічному стані жінок, які пройшли психопрофілактичну підготовку до пологів, і тих, хто її не пройшов. Це, ймовірно, можна пояснити, з одного боку, недостатньо ретельною психопрофілактичною підготовкою (2-3 бесіди). З іншого боку, звичайно, певне значення може мати той факт, що сила словесного впливу не завжди достатня для зміни характеру емоційно-психічних реакцій вагітних і породіль у бажаному напрямку.

Крім того, нами виявлено зв'язок між психосоматичним станом вагітної та породіллі та характером скоротливої діяльності матки. Виходячи з цього, необхідно ширше вивчати можливості корекції скоротливої функції матки центральними антихолінергічними засобами, такими як спазмолітин, що має спазмолітичну та транквілізуючу дію, а також похідні бензодіазепінового ряду (сибазон, феназепам, нозепам), які можуть бути профілактичним засобом проти порушень у пологах.

Деякі лікарі рекомендують використовувати більше таких препаратів, як тифен, апрофен. У цьому випадку найшвидший і найповніший спазмолітичний та знеболювальний ефект досягається при поєднанні апрофену (1% розчин - 1 мл) з промедолом (1-2 мл 2% розчину), коли вищезазначені препарати та їх комбінації вводяться безпосередньо в товщу задньої губи шийки матки.

Введення препаратів у зазначеному дозуванні при відстані 2,5-3 пальців (5-6 см) одна від одної зазвичай забезпечує «м’яке», злегка болісне та досить швидке (до повного) розкриття протягом 1-3 годин. Перевага введення препаратів безпосередньо в товщу шийки матки, а саме в її задню губу, полягає в тому, що остання дуже багата на чутливі інтерорецептори. Подразнення інтерорецепторів шийки матки рефлекторно викликає виділення задньою долею гіпофіза окситоцину в кров (феномен Ферпоссона, 1944). Отже, такий метод введення спазмолітичних речовин не тільки не послаблює скоротливу активність матки, але навіть посилює її. Крім того, при введенні препаратів у задню губу шийки матки їх всмоктування відбувається дуже швидко та повно, оскільки тут є багата мережа венозних судин, і речовини, що потрапляють до неї, не руйнуються печінкою, оскільки минають портальний кровообіг.

У зв'язку з цим важливо врахувати дані щодо периферичної нейроендокринології шийної вегетативної нервової системи. Обговорюються дані про зв'язок між симпатичним переднім шийним ганглієм та медіобазальним гіпоталамусом, а також нові експериментальні дані, що показують, як периферична вегетативна нервова система шийного відділу модулює активність ендокринних органів. Автори представляють дані про вплив симпатичної іннервації на секрецію аденогіпофізарних, тиреоїдних та паратиреоїдних гормонів та про вплив парасимпатичної нервової системи на секрецію гормонів щитовидної та паращитовидної залоз. Цей тип регуляції, очевидно, поширюється також на регіональні вегетативні нерви надниркових залоз, гонад та острівців підшлункової залози. Таким чином, шийні вегетативні нерви утворюють паралельний шлях, через який мозок зв'язується з ендокринною системою.

Спазмолітики, що вводяться внутрішньом'язово або, як зазвичай, підшкірно, або забезпечують достатнє знеболення під час пологів, або створюють чудову основу (фон) для інших препаратів та заходів, якщо їх застосування потрібне.

На основі наявних у літературі даних про успішне використання гіалуронідази в акушерстві. Відзначається виражений спазмолітичний та знеболювальний ефект ліпази. Водночас, поєднання ліпази з новокаїном, апрофеном та промедолом забезпечує в більшості випадків чудовий та хороший спазмолітичний та знеболювальний ефект. Такий сприятливий ефект від спільного застосування гіалуронідази (лідази) з апрофеном та промедолом для полегшення та прискорення розкриття шийки матки та, водночас, для знеболення під час пологів дозволяє автору рекомендувати цей метод для використання в клінічній практиці.

Кроком уперед у теоретичному та методологічному відношенні стало використання комбінованого застосування промедолу, текодину, вітаміну В1 та кардіазолу при нормальних пологах. Вітамін В1 у цій схемі використовується як засіб, що нормалізує процеси вуглеводного обміну та синтезу ацетилхоліну, необхідні для нормального перебігу. Результатом цих властивостей вітаміну В1 є його здатність посилювати скоротливу активність матки (тіла), що з одночасним розслабленням шийних м'язів під впливом промедолу призводить до прискорення пологів. Кардіазол стимулює судиноруховий та дихальний центри плода та, покращуючи кровообіг породіллі, прискорює кровотік у судинах плаценти, тим самим покращуючи кровопостачання та газообмін плода. Автор рекомендує використовувати цей метод лише при нормальних пологах.

Для окремих випадків пологів використання супозиторіїв різного складу не втратило свого значення. Основну роль у складі супозиторіїв зазвичай відіграють спазмолітичні та знеболювальні засоби. У клінічній практиці свого часу найбільш широко використовувалися супозиторії, рекомендовані академіком К. К. Скробанським (супозиторій № 1), які мали такий склад: екстракт беладони - 0,04 г, антипірин - 0,3 г, пантопон - 0,02 г, масло какао - 1,5 г. Деякі автори замінювали антипірин амідопірином, який мав вищий ефект. Склад супозиторіїв розрахований на різнобічний ефект: спазмолітичний - беладона або атропін, промедол, що запобігає ослабленню пологової діяльності або стимулюючий - прозерин, хінін, пахікарпін та загальний заспокійливий ефект.

Використання вищезазначених супозиторіїв показало їх простоту та зручність використання, швидкість дії, ефективність щодо скорочення тривалості пологів, посилення родової діяльності та нешкідливість для матері та плода. Вже через 10-15 хвилин, а часто й через 5-6 хвилин після введення супозиторія в пряму кишку породілля заспокоюється, її поведінка стає більш упорядкованою, пологова діяльність помітно регулюється, а іноді посилюється, настає знеболення з легким сонливим станом між переймами. Перевага ректального введення препаратів порівняно з їх пероральним прийомом полягає в наступному:

• при внутрішньому введенні ліків неможливо уникнути зміни та руйнування вживаних препаратів під впливом шлункового соку;
• Лікарські речовини, що вводяться в пряму кишку, можуть здійснювати свою дію швидше та потужніше завдяки особливо сприятливим умовам всмоктування через слизову оболонку прямої кишки (багата венозна мережа).

Ці судження залишаються актуальними й сьогодні. Загальновідома частина негативної дії ліків пов'язана з невиправдано широким використанням парентеральних шляхів введення, при яких неможливо повністю позбутися механічних домішок, гаптенів і навіть антигенів, що потрапляють в організм. Особливо несприятливі внутрішньовенні введення, при яких відсутня біологічна фільтрація препарату.

Введення ліків через рот пов'язане з їх переміщенням через багато органів. Перш ніж ліки потраплять у загальний кровотік, вони повинні пройти через шлунок, тонкий кишечник і печінку. Навіть у разі перорального прийому розчинів натщесерце вони потрапляють у системний кровотік у середньому через 30 хвилин і при проходженні через печінку певною мірою руйнуються та адсорбуються в ній, а також можуть пошкодити її. При прийомі порошків і особливо таблеток всередину (через рот) існує найбільша ймовірність їхньої місцевої подразнюючої дії на слизову оболонку шлунка.

Ректальне введення (супозиторії або розчини) з метою отримання системного ефекту підтверджено лише для тих препаратів, які можуть всмоктуватися в нижній частині прямої кишки через нижні гемороїдальні вени, що впадають у загальну венозну систему. Речовини, що потрапляють у системний кровотік через верхню частину прямої кишки, проходять через верхні гемороїдальні вени та спочатку потрапляють у печінку через ворітну вену. Важко передбачити, яким шляхом буде всмоктуватися з прямої кишки, оскільки це залежить від розподілу препарату в цій області. Як правило, потрібні або ті ж дози препаратів, що й при пероральному прийомі, або дещо більші.

Переваги полягають у тому, що якщо препарат подразнює слизову оболонку шлунка, його можна використовувати в супозиторіях, наприклад, еуфілін, індометацин.

Недоліки полягають головним чином у психологічному впливі на пацієнта, оскільки цей шлях введення може не подобатися або занадто подобатися. При багаторазовому введенні препарату може виникнути подразнення або навіть запалення слизової оболонки кишечника. Всмоктування може бути недостатнім, особливо якщо в прямій кишці є калові маси.

Вважається, що цілком раціональним є використання методу прискорення пологів, заснованого на скороченні тривалості першого періоду пологів шляхом призначення препаратів, що прискорюють та полегшують процеси розкриття шийки матки. Крім того, доцільно прагнути до одночасного застосування знеболювальних засобів. Вибираючи шлях, який має обрати акушер-гінеколог для полегшення та прискорення процесів розкриття шийки матки, лікарі рекомендують використовувати варіант зниження тонусу парасимпатичної нервової системи за допомогою низки препаратів (беладонна, промедол тощо). На їхню думку, це неминуче тягне за собою прискорений, полегшений перебіг розкриття шийки матки та, безсумнівно, вимагає меншої скоротливої активності матки. Найбільш доцільним вважається комбіноване застосування засобів, що забезпечують появу максимально можливої податливості шийки матки, з препаратами, що підвищують скоротливу активність маткових м'язів.

Щоб скоротити тривалість нормальних пологів, деякі лікарі рекомендують використовувати таку схему для прискорення пологів:

• породіллі дають 60,0 мл касторової олії та через 2 години ставлять очисну клізму. За годину до очисної клізми дають хінін по 0,2 г кожні 30 хвилин, загалом 5 разів (тобто загалом 1,0 г);
• після випорожнення кишечника між двома останніми дозами хініну породіллі внутрішньовенно вводять 50 мл 40% розчину глюкози та 10 мл 10% розчину хлориду кальцію (за Хмелевським);
• Після останнього порошку хініну породіллі вводять внутрішньом'язово 100 мг вітаміну В1 та, за необхідності, ще 60 мг через 1 годину (за Шубом). Дія вітаміну В1, очевидно, ґрунтується на здатності цього вітаміну нормалізувати вуглеводний обмін та усувати м'язову втому, що виникає внаслідок накопичення молочної та піровиноградної кислот; крім того, вітамін В1 пригнічує холінестеразу та сприяє сенсибілізації до синтезу ацетилхоліну.

Друга схема прискорення нормальних пологів – це використання фолікуліну, пітуїтрину, карбахолу та хініну. Вона складається з наступного:

• породіллі вводять 10 000 МО фолікуліну внутрішньом'язово;
• через 30 хвилин перорально дають 0,001 г карбахолу (стабільного похідного ацетилхоліну) з цукром;
• Через 15 хвилин після цього внутрішньом’язово вводять 0,15 мл пітуїтрину та перорально 0,15 г гідрохлориду хініну;
• через годину після початку стимуляції одночасно вводять перорально 0,001 г карбахоліну та 0,15 г хініну;
• Через 15 хвилин після цього дають карбахолін та хінін у тому ж дозуванні, а ще через 15 хвилин внутрішньом'язово вводять 0,15 мл пітуїтрину вдруге.

Відповідно до концепції переважної іннервації шийки матки парасимпатичною нервовою системою, неодноразово висловлювалися думки про можливість її розслаблення за допомогою атропіну під час пологів і тим самим скорочення тривалості пологів. Однак ці уявлення є суто схематичними. Подальші клінічні дослідження показали, що атропін не має спазмолітичної дії під час пологів.

У разі затяжного прелімінарного періоду та затяжних пологів, з метою нормалізації вищих вегетативних центрів, застосовувався комплекс лікувально-профілактичних заходів, що включав, поряд зі створенням лікувально-захисного режиму, призначення холінолітичних засобів – центральних холінолітиків у поєднанні з АТФ, аскорбіновою кислотою, оротатом калію та естрогенами в розрахунку на нормалізацію активності симпатичної ланки симпато-адреналової системи. Це, на думку авторів, сприяє самостійному розвитку пологів у цього контингенту вагітних та породіль.

При призначенні стимулюючих препаратів, одним з найефективніших з яких є окситоцин, необхідно (!) поєднувати його з призначенням спазмолітиків при усталених пологах. Це однаково стосується і некоординованих пологів, які проявляються переважно асинхронними скороченнями матки (тіла), гіпертонусом її нижнього сегмента та іншими симптомами, де необхідно ширше використовувати спазмолітики, враховуючи специфічний вплив фармакологічних препаратів на плід. Безсумнівно, застосування спазмолітиків за умови дотримання суворих показань до їх призначення під час вагітності та пологів у породіль з патологічним перебігом пологів є дуже доцільним.

Пошук речовин, що мають як гангліолітичну, так і спазмолітичну дію, є важливим, оскільки роботи ряду авторів показали недостатню ефективність у пологах спазмолітиків з М-холінергічної групи (атропін, платифілін, скополамін), які й донині використовуються деякими акушерами-гінекологами.

Дослідження переконливо показали, що деякі ефекти парасимпатичних нервів зовсім не знімаються атропіном – вплив тазового нерва на матку та інші органи. На думку автора, це можна пояснити тим, що нервові закінчення вивільняють ацетилхолін всередині іннервованої клітини або, в будь-якому разі, так близько до холінергічного рецептора, що атропін не може проникнути до «місця дії» та успішно конкурувати з ацетилхоліном за рецептор («Теорія близькості»). Ці експериментальні дані були підтверджені застосуванням атропіну в пологах, де, за даними внутрішньої гістерографії, після введення атропіну не відзначалося змін частоти, інтенсивності та тонусу маткових скорочень, а також не виявлялася координація маткових скорочень. Тому для наукового та практичного акушерства потрібні нові препарати зі спазмолітичною дією, тобто здатністю знімати ті ефекти парасимпатичних нервів, які не знімаються атропіном. Важливо звернути увагу на ще одну обставину: деякі речовини, що мають спазмолітичну дію в експерименті, часто виявляються неефективними в клініці.

Цінність спазмолітиків полягає в тому, що вони допомагають зменшити основну напругу маткового м'яза під час паузи між переймами, і завдяки цьому скоротлива діяльність матки здійснюється більш економно та продуктивно. Крім того, доцільно використовувати комбінацію спазмолітиків під час пологів, але з різними точками прикладання дії.

Найбільш поширеними методами у вітчизняному акушерстві є комбіновані методи використання деяких спазмолітиків з групи гангліоблокаторів (апрофен, дипрофен, ганглерон, кватерон, пентамін тощо) з окситотичними засобами (окситоцин, простагландини, пітуїтрин, хінін тощо) як до, так і після застосування утеротропних засобів. Більшість клінічних та експериментальних досліджень показали доцільність такого введення окситотичних та спазмолітичних засобів. Іноді доцільно одночасно з незначним цифровим розширенням маткового зіва внутрішньовенно вводити спазмолітики, особливо міотропної дії (но-шпа, папаверин, галідор, баралгін), для забезпечення вираженого спазмолітичного ефекту.

При використанні спазмолітиків відзначено ряд позитивних ефектів:

• скорочення загальної тривалості пологів;
• зменшення частоти затяжних пологів;
• усунення у великій кількості випадків нескоординованих пологів, дистопії шийки матки та надмірних пологів;
• зменшення частоти оперативних пологів, асфіксії плода та новонародженого;
• зменшення частоти кровотеч у пологовому та ранньому післяпологовому періодах.

За наявності слабкої пологової діяльності у породіль з вираженим психомоторним збудженням ми використовуємо комбінацію динезину в дозі 100 мг перорально, кватерону - 30 мг перорально та промедолу - 20 мг підшкірно. Комбінацію цих препаратів застосовуємо, коли встановлена регулярна пологова діяльність та зів матки розкритий на 3-4 см. Зазначимо, що не було виявлено зв'язку між середньою тривалістю пологів до та після введення комбінації динезину, кватерону та промедолу у використовуваних нами дозах та ступенем розширення зіву матки до початку введення спазмолітиків. Більш значущою є наявність регулярної пологової діяльності, а не ступінь розширення зіву матки. У 1/2 породіль комбінація цих препаратів проводилася на тлі пологостимулюючої терапії, а у % породіль ці препарати, що мають центральний та периферичний антихолінергічну дію, застосовувалися одразу після закінчення введення пологостимулюючих препаратів.

Проведений клінічний аналіз показав, що, незважаючи на введення цих речовин, стимуляція пологів була ефективною у всіх випадках. Ослаблення пологової діяльності також не відзначалося в тих випадках, коли введенню динезину, кватерону та промедолу передувала медикаментозна стимуляція пологів. Ці клінічні спостереження підтверджуються гістерографічними дослідженнями. Також надзвичайно важливо, що після введення спазмолітиків відзначається чітке переважання дна матки над нижчерозташованими відділами, і його скорочувальна активність не порушується. Водночас було виявлено й одну особливість – через 1 годину після введення зазначених засобів скорочення матки в нижньому сегменті набувають більш регулярного характеру, тобто з'являється більш координований тип скорочень матки. Негативного впливу цієї комбінації речовин на стан плода та новонародженої дитини не відзначено. У стані та поведінці новонароджених, як під час пологів, так і в наступні дні, не спостерігалося жодних відхилень у їх розвитку. Кардіотокографія також не виявила жодних відхилень у стані плода.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]