Повне парентеральне харчування: показання, моніторинг, ускладнення

Парентеральне харчування за визначенням вводиться внутрішньовенно. Часткове парентеральне харчування забезпечує лише частину добової потреби в поживних речовинах, доповнюючи пероральне харчування. Багато госпіталізованих пацієнтів отримують розчини декстрози або амінокислот цим методом. Повне парентеральне харчування (ППА) забезпечує всі добові потреби в поживних речовинах. ППА може проводитися в лікарні або вдома. Оскільки розчини ППА концентровані та можуть спричинити периферичний венозний тромбоз, зазвичай використовується центральний венозний катетер.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Показання до повного парентерального харчування

Повне парентеральне харчування (ППХ) показано пацієнтам з нефункціональним шлунково-кишковим трактом. Поширеним, але маловивченим показанням є запобігання недоїданню (задоволення метаболічних потреб менше 50%), що триває більше 7 днів. ППХ показано до та після лікування пацієнтів з тяжкою недостатністю харчування, які не можуть приймати велику кількість їжі перорально та яких готують до операції, променевої терапії або хіміотерапії. ППХ може знизити захворюваність та смертність після великих операцій, важких опіків, травм голови та особливо у пацієнтів із сепсисом. Пацієнти з розладами, що потребують значного порушення функції кишечника (деякі стадії хвороби Крона, виразковий коліт, тяжкий панкреатит), або діти з розладами (вроджені вади розвитку; тривала діарея незалежно від причини) часто також добре реагують на ППХ.

Вміст поживних речовин

Для повного парентерального харчування потрібна вода (30-40 мл/кг/день), енергія (30-60 ккал/кг/день залежно від витрат енергії), амінокислоти (1-2,0 г/кг/день залежно від ступеня катаболізму), незамінні жирні кислоти, вітаміни та мінерали. У дітей, яким потрібне повне парентеральне харчування, потреби в рідині можуть змінюватися, але потреби в енергії (120 ккал/кг/день) та амінокислотах (2,5-3,5 г/кг/день) значно вищі.

Маточні розчини для повного парентерального харчування готують у стерильних умовах у літрових контейнерах за стандартними рецептурами. Зазвичай щодня потрібно 2 літри маточного розчину. Розчини можуть бути модифіковані залежно від лабораторних даних, наявності основних захворювань, гіперметаболізму або інших факторів. Комерційно доступні ліпідні емульсії часто додають для забезпечення незамінних жирних кислот і тригліцеридів; 20-30% загальної енергії забезпечується ліпідами. Однак, уникнення ліпідів та їхньої енергії може допомогти пацієнтам з ожирінням мобілізувати ендогенні запаси жиру, тим самим підвищуючи їхню чутливість до інсуліну.

Розчини для повного парентерального харчування

Зазвичай використовуються різні розчини. Електроліти можуть бути додані відповідно до потреб пацієнта.

Пацієнтам з нирковою недостатністю, які не перебувають на діалізі, або з печінковою недостатністю, потрібні розчини зі зниженим вмістом білка та високим відсотком незамінних амінокислот. У пацієнтів із серцевою або нирковою недостатністю об'єм (рідини), що вводиться, слід обмежити. У пацієнтів з дихальною недостатністю ліпідна емульсія повинна забезпечувати більшу частину небілкових калорій, щоб мінімізувати утворення CO2 _під час вуглеводного обміну. Новонародженим потрібні нижчі концентрації декстрози (17-18%).

Початок процедури повного парентерального харчування

Оскільки центральний венозний катетер повинен залишатися на місці протягом тривалого часу, під час введення та обслуговування необхідні суворі стерильні запобіжні заходи. Систему ТПП не слід використовувати для жодної іншої мети. Зовнішню трубку слід міняти кожні 24 години з моменту введення першого мішка. Використання вбудованих фільтрів є суперечливим і, ймовірно, не корисним. Постільна білизна повинна бути стерильною і зазвичай мінятися кожні 48 годин за умови повної стерильності. Якщо ТПП проводиться поза лікарнею, пацієнтів слід навчити розпізнавати симптоми інфекції та забезпечити належний догляд вдома.

Інфузію розпочинають повільно, зі швидкістю 50% від розрахованої потреби, використовуючи 5% декстрозу для компенсації балансу рідини. Енергію та азот слід вводити одночасно. Кількість стандартних одиниць інсуліну, що додається безпосередньо до розчину для ППП, залежить від рівня глюкози в крові; якщо рівень нормальний, а кінцевий розчин містить звичайну 25% концентрацію декстрози, звичайна початкова доза становить 5-10 стандартних одиниць інсуліну/л рідини для ППП.

Моніторинг повного парентерального харчування

Блок-схема повинна супроводжувати процедуру. Команда нутритивної підтримки, якщо така є, повинна постійно контролювати стан пацієнта. Слід неодноразово перевіряти масу тіла, загальний аналіз крові та електроліти (щодня для стаціонарних пацієнтів). Рівень глюкози в крові слід перевіряти кожні 6 годин до стабілізації. Також слід постійно контролювати споживання та виділення рідини. Після стабілізації стану пацієнта аналізи крові можна проводити рідше.

Слід провести печінкові проби. Білки плазми (наприклад, сироватковий альбумін, можливо, транстиретин або ретинол-зв'язуючий білок); протромбіновий час; осмоляльність плазми та сечі; Ca, Mg та фосфати (не під час інфузії глюкози) слід вимірювати двічі на тиждень. Повну оцінку харчування (включаючи розрахунок ІМТ та антропометричні вимірювання) слід повторювати з інтервалом у 2 тижні.

Ускладнення повного парентерального харчування

За ретельного моніторингу з боку команди з харчування рівень ускладнень може бути меншим за 5%. Ускладнення можуть бути пов'язані з центральним венозним катетером або з постачанням поживних речовин.

Відхилення від нормального рівня глюкози є досить поширеним явищем. Гіперглікемії можна уникнути шляхом постійного моніторингу рівня глюкози в крові, коригування дози інсуліну в розчині для повного парентерального харчування та підшкірного введення інсуліну за необхідності. Гіпоглікемію можна скоригувати негайним введенням концентрованої декстрози. Лікування, залежно від ступеня гіпоглікемії, полягає у внутрішньовенному введенні 50% декстрози або інфузії 5% або 10% декстрози протягом 24 годин перед відновленням повного парентерального харчування через центральний венозний катетер.

Відхилення від нормального рівня електролітів та мінералів у крові слід коригувати шляхом зміни наступних інфузій або, якщо корекція терміново потрібна, шляхом початку відповідних інфузій у периферичні вени. Дефіцит вітамінів та мінералів трапляється рідко, якщо розчини вводяться правильно. Зневоднення можна виправити, ввівши воду та 5% розчин декстрози у периферичну вену.

Гіперволемія (про яку свідчить збільшення ваги понад 1 кг/день) може виникати, коли великі щоденні потреби в енергії потребують великого об'єму рідини.

Метаболічне захворювання кісток, або демінералізація кісток (остеопороз або остеомаляція), розвивається у деяких пацієнтів, які отримують повне парентеральне харчування більше 3 місяців. Механізм невідомий. Прогресування захворювання може спричинити сильний періартикулярний біль, біль у нижніх кінцівках та біль у попереку. Тимчасове або постійне припинення повного парентерального харчування є єдиним відомим методом лікування.

Побічні реакції на ліпідні емульсії (включаючи задишку, алергічні шкірні реакції, нудоту, головний біль, біль у спині, пітливість, запаморочення) трапляються рідко, але можуть виникати швидко, особливо якщо ліпіди вводяться зі швидкістю понад 1,0 ккал/кг/год. Може виникнути тимчасова гіперліпідемія, особливо у пацієнтів з порушенням функції нирок або печінки; лікування зазвичай не потрібне. Пізні побічні реакції на ліпідні емульсії включають гепатомегалію, помірне підвищення показників функції печінки, спленомегалію, тромбоцитопенію, лейкопенію та, особливо у недоношених дітей із респіраторним дистрес-синдромом, легеневу дисфункцію. Тимчасове або постійне уповільнення або припинення інфузії ліпідної емульсії може запобігти або мінімізувати ці побічні реакції.

Ускладнення печінки включають дисфункцію печінки, болісну гепатомегалію та гіперамоніємію. Вони можуть розвиватися в будь-якому віці, але найчастіше зустрічаються у немовлят, особливо недоношених, печінка яких функціонально незріла. Транзиторна дисфункція печінки може виникнути на ранніх стадіях ТПН, зі збільшенням рівня трансаміназ, білірубіну та лужної фосфатази. Пізнє або стійке збільшення може бути зумовлене надлишком амінокислот. Патогенез невідомий. Ймовірно, цьому сприяють холестаз і запалення. Іноді розвивається прогресуючий фіброз. У цих ситуаціях може бути корисним зменшення споживання білка. Больова гепатомегалія вказує на накопичення жиру; слід зменшити споживання вуглеводів. У немовлят може розвинутися гіперамоніємія. Симптоми включають сонливість, посмикування та загальний параліч. Лікування проводиться за допомогою добавок аргініну зі швидкістю 0,5–1,0 ммоль/кг/день. У немовлят з ускладненнями печінки амінокислоти слід обмежити до 1,0 г/кг/день.

Ускладнення жовчного міхура включають жовчнокам'яну хворобу, застій жовчі та холецистит. Ці ускладнення можуть бути спричинені або посилені тривалим застоєм жовчі в жовчному міхурі. Допомагає стимуляція його скорочення шляхом забезпечення 20-30% енергії з жирів та припинення інфузії глюкози на кілька годин на день. Також допомагає пероральне та ентеральне харчування. Деяким пацієнтам з жовчнокам'яною хворобою корисне застосування метронідазолу, урсодезоксихолевої кислоти, фенобарбіталу та холецистокініну.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]