Аутоімунна гемолітична анемія з повними Холодовими аглютинінами

Аутоімунна гемолітична анемія з повними холодовими аглютинінами (хвороба холодових аглютинінів) зустрічається у дітей набагато рідше, ніж інші форми. У дорослих це захворювання виявляється часто: ця форма є або вторинною по відношенню до лімфопроліферативних синдромів, гепатиту С, інфекційного мононуклеозу, або ідіопатичною. Однак при ідіопатичній формі анемії також показано наявність клональної експансії популяції морфологічно нормальних лімфоцитів, що продукують моноклональні IgM. У переважній більшості випадків антитіла спрямовані проти вуглеводних детермінант комплексу I/i на поверхні еритроцитів. У 90% випадків антитіла специфічні до I, а в 10% - антитіла утворюються проти i. Хоча при цій формі аутоімунної гемолітичної анемії антитіла реагують з еритроцитами при низьких температурах і зв'язуються з комплементом, явний внутрішньосудинний тромбоз трапляється рідко, а кліренс "сенсибілізованих" еритроцитів опосередковується рецепторами C3c1 макрофагів печінки та, меншою мірою, селезінки. Гемолітична криза часто провокується переохолодженням: під час прогулянок у холодну погоду та на вітрі, під час плавання тощо. Гемоліз при хворобі холодових аглютинінів часто протікає підгостро, без катастрофічних падінь концентрації гемоглобіну. Проба Кумбса при цій формі негативна в реакції з анти-IgG, але позитивна в реакції з анти-C3e. Типовою є яскрава спонтанна аглютинація еритроцитів на склі. Лікування глюкокортикостероїдами, циклофосфамідом та інтерфероном, а також спленектомія, недостатньо ефективні при аутоімунній гемолітичній анемії з повними холодовими аглютинінами, а повні ремісії трапляються рідко. У зв'язку з цим існує потреба в пошуку та впровадженні нових методів медикаментозного лікування, насамперед імуносупресивного лікування аутоімунної гемолітичної анемії.

Лікування ритуксимабом (моноклональні антитіла до молекули CD20), яке вже кілька років використовується в лікуванні онкогематологічних та аутоімунних захворювань, стало ще одним ефективним методом консервативного лікування аутоімунної гемолітичної анемії, хоча питання про його місце ще остаточно не вирішене. Природно, що ритуксимаб поки що не вважається препаратом першої лінії, але його місце в наступних лініях очевидне. З іншого боку, хороша ефективність ритуксимабу при хворобі холодових аглютинінів, яка зазвичай резистентна до стандартної імуносупресивної терапії, може незабаром перемістити його на першу лінію. Показання до застосування ритуксимабу при аутоімунній гемолітичній анемії:

• аутоімунні гемолітичні анемії, спричинені тепловими або холодовими антитілами;
• Синдром Фішера-Еванса:
  • у разі рефрактерності до терапії першої (глюкокортикостероїди) та другої (спленектомія, циклофосфамід, високі дози імуноглобулінів) ліній;
  • у разі залежності від високих (>0,5 мг/кг на добу) доз глюкокортикостероїдів.

Звичайний курс терапії ритуксимабом складається з 4 введень одноразово в дозі 375 мг/ ^м2 з тижневим інтервалом. Згідно з наявними даними, 50-80% пацієнтів з аутоімунною гемолітичною анемією реагують на ритуксимаб. Як правило, паралельно з лікуванням ритуксимабом рекомендується застосовувати глюкокортикостероїди в попередній дозі, якщо вона не перевищує 1 мг/кг на добу. Іншу імуносупресивну терапію (наприклад, азатіоприн, циклоспорин) рекомендується припинити. Однак у разі катастрофічного гемолізу, що безпосередньо загрожує життю пацієнта, ритуксимаб можна поєднувати з будь-якими іншими методами терапії (надвисокі дози глюкокортикостероїдів, циклофосфамід, високі дози внутрішньовенного імуноглобуліну). Як правило, швидкість гемолізу знижується, а рівень гемоглобіну починає зростати після 2-3 тижнів терапії, але якість відповіді може значно варіюватися - від повного припинення гемолізу до його більш-менш повної компенсації. Пацієнти, яким не потрібні переливання крові та у яких рівень гемоглобіну підвищився щонайменше на 15 г/л, вважаються такими, що реагують на лікування. Приблизно у 25% пацієнтів спостерігається рецидив після досягнення ремісії, зазвичай протягом першого року, з високою ймовірністю повторної відповіді на ритуксимаб. Описані випадки, коли пацієнти успішно отримали 3 або навіть 4 курси ритуксимабу.

Трансфузійна терапія при аутоімунному гемолізі

Показання до переливання еритроцитів залежать не від поточного рівня гемоглобіну, а від клінічної переносимості анемії та швидкості зниження вмісту гемоглобіну. Кожне переливання може спричинити внутрішньосудинний гемоліз, але відмова від переливання може призвести до смерті пацієнта. Важливо пам'ятати: чим масивніше переливання, тим масивніший гемоліз, тому метою переливання при аутоімунній гемолітичній анемії є не нормалізація концентрації гемоглобіну, а підтримка її на клінічно достатньому рівні. Мінімальне групування крові для переливання при аутоімунній гемолітичній анемії включає:

• визначення приналежності до АВО;
• визначення повного резус-фенотипу (D, Cc, Ee);
• типування за антигенами Келла та системою Даффі.

Переливання еритроцитів при аутоімунних гемолітичних анеміях пов'язані з певними труднощами. По-перше, всі зразки крові однієї групи аглютинують, а отже, згідно з класичними канонами, є несумісними. По-друге, в клініці неможливо диференціювати алоантитіла, що розвинулися в результаті попередніх переливань крові та здатні викликати тяжкий внутрішньосудинний гемоліз, від аутоантитіл, що викликають внутрішньоклітинний гемоліз. Саме тому переливання рекомендується лікувати якомога консервативніше. Для запобігання фебрильним негемолітичним реакціям рекомендується лейкофільтрація еритроцитів за допомогою фільтрів III-IV покоління або, в крайніх випадках, їх промивання. Промивання еритроцитів не зменшує гемоліз і не зменшує ризик утворення алоантитіл.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]