Бронхіальна астма та вагітність

Астма – це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, у якому беруть участь багато клітин та клітинних елементів. Хронічне запалення спричиняє супутнє підвищення гіперреактивності дихальних шляхів, що призводить до рецидивуючих епізодів хрипів, задишки, стиснення у грудях та кашлю, особливо вночі або рано вранці. Ці епізоди зазвичай пов’язані з поширеною, але змінною обструкцією дихальних шляхів, яка є оборотною спонтанно або під час лікування.

Епідеміологія

За останні три десятиліття захворюваність на бронхіальну астму значно зросла, і, за даними експертів ВООЗ, вона вважається одним із найпоширеніших хронічних захворювань людини. Бронхіальна астма діагностована у 8-10% дорослого населення, а серед дітей, залежно від регіону, від 5 до 15%. Водночас кількість хворих дітей щороку зростає. У нашій країні на це захворювання страждає понад 8 мільйонів людей.

Жінки хворіють на бронхіальну астму вдвічі частіше, ніж чоловіки. Зазвичай захворювання проявляється у молодому віці, що безумовно призводить до збільшення кількості пацієнтів з бронхіальною астмою дітородного віку.

Поширеність бронхіальної астми у вагітних жінок коливається від 1 до 8%. Доведено, що бронхіальна астма призводить до ускладненого перебігу вагітності. Найпоширенішими ускладненнями є гестоз (46,8%), загроза викидня (27,7%) та фетоплацентарна недостатність (53,2%). Серед новонароджених затримка внутрішньоутробного розвитку виявляється у 28,9%, гіпоксичне порушення мозкового кровообігу – у 25,1%, а внутрішньоутробна інфекція – у 28%.

Квон та ін. [ 1 ] повідомили про збільшення поширеності астми під час вагітності з 3,7% у 1997 році до 8,4% у 2001 році. У новіших звітах зі США поширеність становила 5,5% у 2001 році, а у 2007 році зросла до 7,8%. [ 2 ] Поширеність становила 9,3% в Ірландії [ 3 ] та 12,7% в Австралії. [ 4 ] Материнська астма пов'язана з підвищеним ризиком несприятливих перинатальних наслідків, а зміни в перебігу захворювання є очікуваними та можуть бути непередбачуваними під час вагітності.

Патогенез

Патогенез ремісії або загострення астми під час вагітності пов'язаний з фізіологічними або патологічними змінами, спричиненими вагітністю, головним чином механічними змінами, спричиненими збільшенням матки, а також прямим або непрямим впливом гормональних змін під час вагітності.

Зі збільшенням тиску в матці та черевній порожнині діафрагма піднімається на 4-5 см, підреберний кут збільшується на 50% (з 68° до 103° від раннього до пізнього терміну вагітності), а також збільшуються поперечний та передньозадній діаметри грудної клітки. Вищезазначені зміни частково компенсуються розслабленням зв'язкового прикріплення ребер, що призводить до зниження податливості грудної клітки. В результаті загальна ємність легень зменшується на 5%, а функціональна залишкова ємність (ЗЄМ) – на 20%. [ 5 ] Крім того, збільшення маси тіла призводить до збільшення окружності шиї та зменшення площі ротоглотки, що сприяє виникненню задишки під час вагітності. [ 6 ]

Під час вагітності, для задоволення метаболічних потреб матері та плода, відбувається низка важливих змін у рівні гормонів, включаючи помітне підвищення рівня прогестерону, естрогену, кортизолу та простагландинів, які мають різний вплив на астму.

Прогестерон є стимулятором дихальної динаміки, здатним підвищувати чутливість дихального центру до вуглекислого газу, тоді як естрогени можуть підвищувати чутливість рецепторів прогестерону в дихальному центрі та спільно брати участь у зміні функції дихання. Хвилинна вентиляція збільшується на 30-50%, що відбувається переважно за рахунок збільшення дихального об'єму на 40%, при цьому суттєвої зміни частоти дихання не відбувається. Загальна ємність легень (ЗЄЛ), ЖЄЛ (життєва ємність легень), податливість легень та дифузійна здатність (ДЗЛ) залишаються незмінними.

ФЖЕЛ (форсована життєва ємність легень), ОФВ1 (форсований об'єм видиху за 1 секунду), співвідношення ОФВ1 до ФЖЕЛ та ПШВ (пікова швидкість видиху) суттєво не змінюються під час вагітності порівняно з відсутністю вагітності. Тому спірометрію можна використовувати для виявлення задишки при нормальній вагітності та відображення змін при респіраторних захворюваннях. Окрім впливу на дихальний центр, прогестерон може опосередковувати вазодилатацію та закладеність слизової оболонки, що призводить до збільшення частоти риніту та носових кровотеч у вагітних жінок [ 7 ], а також ротоглоткових та гортаноглоткових дихальних шляхів, які сприяють виникненню нападу астми під час вагітності.

Естрадіол може посилювати материнський вроджений імунітет, а також клітинний або гуморальний адаптивний імунітет. Низькі концентрації естрадіолу можуть сприяти клітинним реакціям CD4+Th1 та клітинному імунітету. Високі концентрації естрадіолу можуть посилювати клітинні реакції CD4+Th2 та гуморальний імунітет. Прогестерон пригнічує материнські імунні реакції та змінює баланс між реакціями Th1 та Th2. Хоча клітинний імунітет є більш важливим при респіраторних вірусних інфекціях, перехід від імунітету Th1 до Th2 вважається важливим механізмом при гормонально-індукованій астмі під час вагітності. [ 8 ], [ 9 ]

Жінки перебувають у стані гіперкортицизму під час вагітності; тим часом плацента виділяє як кортикотропін-рилізинг-гормон (КРГ), так і АКТГ (адренокортикотропний гормон), що призводить до збільшення вільного кортизолу та кон'югованого кортизолу під час вагітності. Підвищений рівень вільного кортизолу опосередковує збільшення бета-адренергічних рецепторів та збільшення кількості бронхоектазів. Підвищена секреція простагландину Е2 (ПГЕ2) під час вагітності через протизапальну дію, пригнічення проліферації гладком'язових клітин, розслаблення бронхів та інші механізми має захисний ефект щодо захворюваності на астму. Крім того, прогестерон також впливає на зміну напруження гладких м'язів дихальних шляхів та викликає бронхоектази. Ці фактори пов'язані з ремісією астми під час вагітності.

Загалом кажучи, вплив механічних та біохімічних змін на дихальну систему вагітних жінок є дуже складним, особливо вплив різних гормонів на дихальний центр, периферичні дихальні шляхи та імунну систему, що призводить до того, що вагітні жінки без астми відчувають задишку різного ступеня тяжкості під час вагітності. Для вагітних жінок з астмою дуже важливо посилити лікування астми під час вагітності, щоб уникнути гіпоксії матері та підтримувати адекватну оксигенацію плода.

Симптоми бронхіальної астми під час вагітності

Генералізована астма визначається наявністю в анамнезі кількох типів респіраторних симптомів, таких як хрипи, задишка, стиснення у грудях та кашель, які різняться за часом та інтенсивністю, часто з'являються або посилюються при вірусних інфекціях та виникають вночі або після пробудження, зазвичай викликані фізичними вправами, сміхом, алергенами та холодним повітрям, а також змінним обмеженням потоку повітря на видиху.[ 10 ] Якщо один з тестів є позитивним, включаючи тест на зворотність бронходилататора, бронхопровокаційні тести та варіабельність ПШВ, це може підтвердити змінне обмеження потоку повітря на видиху.

Порівняно із загальною астмою, астма вагітності має подібні клінічні прояви. Однак, якщо вагітна жінка скаржиться лише на задишку або стиснення у грудях, лікарям слід бути обережними, встановлюючи діагноз на основі її анамнезу. Відомо, що понад дві третини вагітних жінок відчувають певну форму задишки або стиснення у грудях під час вагітності через фізіологічні зміни під час вагітності. Крім того, не рекомендується проводити бронхопровокаційний тест для запобігання гіпоксії матері та дистресу плода.

Форми

Бронхіальну астму можна класифікувати на основі етіології, тяжкості та часових характеристик бронхіальної обструкції.

Класифікація за етіологією, особливо стосовно сенсибілізаторів навколишнього середовища, не може бути повною через наявність пацієнтів, у яких причинні фактори не були виявлені. Однак, ідентифікація цих факторів має бути частиною клінічної оцінки, оскільки це дозволяє впровадити заходи щодо елімінації.

Відповідно до часових характеристик бронхіальної обструкції, виміряної за допомогою пікової швидкості видиху (ПШВ), розрізняють:

• інтермітуюча астма, що характеризується наявністю рідкісних, епізодичних респіраторних симптомів та супутнім зниженням ПШВ (протягом останнього року) у поєднанні з нормальними значеннями ПШВ та нормальною/майже нормальною реактивністю дихальних шляхів між епізодами погіршення стану;
• персистуюча астма з характерними фазами загострення та ремісії, варіацією денних та нічних значень ПШВ, частим початком симптомів та стійкою гіперреактивністю дихальних шляхів. Деяким пацієнтам з тривалою персистуючою астмою та незворотним обструктивним компонентом не вдається досягти нормальної функції легень, незважаючи на інтенсивну глюкокортикоїдну терапію.

Найбільш зручною в практичному плані, в тому числі при веденні таких пацієнток під час вагітності, є класифікація захворювання за ступенем тяжкості. Тяжкість стану пацієнтки до лікування можна класифікувати за однією з чотирьох стадій на основі зазначених клінічних ознак та показників функції легень.

1. Бронхіальна астма інтермітуючого (епізодичного) перебігу:
   • симптоми астми виникають рідше одного разу на тиждень;
   • нічні симптоми не більше 2 разів на місяць;
   • короткочасні загострення (від кількох годин до кількох днів);
   • відсутні симптоми бронхообструкції між загостреннями;
   • показники функції легень поза загостренням у межах норми; об’єм форсованого видиху (ОФВ1) за 1 с або ПШВ > 80% від очікуваних значень;
   • добові коливання PSV або FEV1 < 20%.
2. Легка персистуюча бронхіальна астма:
   • симптоми задухи частіше одного разу на тиждень, але рідше одного разу на день;
   • загострення можуть порушувати фізичну активність і сон;
   • нічні симптоми захворювання виникають більше 2 разів на місяць;
   • ОФВ1 або ПСВ > 80% від прогнозованого значення;
   • добові коливання ОФВ1 або ПСВ = 20–30%.
3. Бронхіальна астма середньої тяжкості:
   • щоденні симптоми хвороби;
   • загострення порушують фізичну активність і сон;
   • нічні симптоми захворювання виникають частіше одного разу на тиждень;
   • добова потреба в короткодіючих β2-агоністах;
   • ОФВ1 або ПСВ від 60 до 80% від очікуваних значень;
   • добові коливання ОФВ1 або ПСВ > 30%.
4. Важка бронхіальна астма:
   • щоденні симптоми хвороби;
   • часті загострення;
   • часті нічні симптоми;
   • обмеження фізичної активності;
   • добова потреба в короткодіючих β2-агоністах;
   • ОФВ1 або ПСВ < 60% від прогнозованого значення;
   • щоденні коливання PSV > 30%.

Якщо пацієнт вже отримує лікування, класифікація тяжкості повинна ґрунтуватися на клінічних ознаках та кількості ліків, що приймаються щодня. Пацієнтів зі стійкими (незважаючи на лікування, що відповідає даній стадії) симптомами легкої персистуючої астми слід розглядати як таких, що мають персистуючу астму середнього ступеня. А пацієнтам зі стійкими (незважаючи на лікування) симптомами персистуючої астми середнього ступеня слід діагностувати «бронхіальну астму, тяжкий персистуючий перебіг».

Діагностика бронхіальної астми під час вагітності

Оцінка функції легень, особливо оборотності її порушення, забезпечує найточнішу оцінку обструкції дихальних шляхів. Вимірювання варіабельності дихальних шляхів дозволяє непрямо оцінити гіперреактивність дихальних шляхів.

Найважливішими величинами для оцінки ступеня бронхіальної обструкції є: об'єм сформованого видиху за 1 секунду (ОФВ1) та пов'язана з ним форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), а також ПШВ. ОФВ1 та ФЖЄЛ вимірюються за допомогою спірометра (спірометрії). Очікувані значення показників визначаються на основі результатів популяційних досліджень з урахуванням віку, статі та зросту пацієнта. Оскільки ряд захворювань, крім тих, що викликають бронхіальну обструкцію, може призводити до зниження ОФВ1, корисно використовувати співвідношення ОФВ1 до ФЖЄЛ. При нормальній функції легень воно становить > 80%. Нижчі значення свідчать про бронхіальну обструкцію. Збільшення ОФВ1 більш ніж на 12% свідчить про переважання функціонального компонента обструкції та підтверджує діагноз бронхіальної астми. Вимірювання ПШВ за допомогою пікфлоуметра (пікфлоуметрії) дозволяє проводити домашній моніторинг та об'єктивну оцінку ступеня дисфункції легень з плином часу. Тяжкість бронхіальної астми відображає не тільки середній рівень бронхіальної обструкції, але й коливання ПШВ протягом 24 годин. ПОШК слід вимірювати вранці, коли показник знаходиться на найнижчому рівні, та ввечері, коли ПОШК зазвичай найвищий. Добову варіацію показників ПОШК більше ніж на 20% слід вважати діагностичною ознакою бронхіальної астми, а величина відхилень прямо пропорційна тяжкості захворювання.

Диференціальна діагностика

Бронхіальна астма є однією з найпоширеніших причин респіраторних симптомів. Однак існує багато інших захворювань зі схожими симптомами: ХОЗЛ, муковісцидоз, облітеруючий бронхіоліт, пухлина або стороннє тіло гортані, трахеї, бронхів. Основним підтвердженням діагнозу «бронхіальна астма» є виявлення (бажано за допомогою спірометрії) оборотної та змінної бронхіальної обструкції.

Лікування бронхіальної астми під час вагітності

Основні завдання лікування бронхіальної астми у вагітних включають нормалізацію дихальної функції, запобігання загостренням бронхіальної астми, усунення побічних ефектів протиастматичних препаратів та купірування нападів бронхіальної астми, що вважається запорукою правильного, неускладненого перебігу вагітності та народження здорової дитини.

Терапія бронхіальної астми у вагітних проводиться за тими ж правилами, що й у невагітних. Основні принципи – збільшення або зменшення інтенсивності терапії в міру зміни тяжкості захворювання, врахування особливостей перебігу вагітності, обов’язковий контроль перебігу захворювання та ефективності призначеного лікування за допомогою пікфлоуметрії, а також перевага використання інгаляційного введення лікарських засобів.

Ліки, що призначаються при бронхіальній астмі, поділяються на:

• базові – контроль перебігу захворювання (системні та інгаляційні глюкокортикоїди, кромони, метилксантини тривалої дії, β2-агоністи тривалої дії, антилейкотрієнові препарати), їх приймають щодня, протягом тривалого часу;
• симптоматичні або невідкладні препарати (інгаляційні β2-агоністи короткої дії, антихолінергічні засоби, метилксантини, системні глюкокортикоїди) – швидко полегшують бронхоспазм та супутні йому симптоми: хрипи, відчуття «стискання» у грудях, кашель.

Лікування підбирається залежно від тяжкості бронхіальної астми, наявності протиастматичних препаратів та індивідуальних умов життя пацієнта.

Серед β2-адреноміметиків під час вагітності можна застосовувати сальбутамол, тербуталін та фенотерол. До антихолінергічних препаратів, що використовуються для лікування бронхіальної астми у вагітних, належать іпратропію бромід у формі інгалятора або комбінований препарат «Іпратропію бромід + фенотерол». Препарати цих груп (як бета2-міметики, так і антихолінергічні) часто використовуються в акушерській практиці для лікування загрози переривання вагітності. Метилксантини, до яких належать амінофілін, еуфілін, також використовуються в акушерській практиці для лікування вагітних, зокрема при лікуванні гестозу. Кромони – кромогліцинова кислота, що використовуються в лікуванні бронхіальної астми як базовий протизапальний засіб при легкій бронхіальній астмі, мають обмежене застосування під час вагітності через їх низьку ефективність, з одного боку, та необхідність отримання швидкого терапевтичного ефекту, з іншого (враховуючи наявність вагітності та ризик розвитку або наростання фетоплацентарної недостатності в умовах нестабільного перебігу захворювання). Їх можна застосовувати пацієнткам, які застосовували ці препарати з достатнім ефектом до вагітності, за умови, що захворювання залишається стабільним під час вагітності. Якщо необхідно призначити базову протизапальну терапію під час вагітності, перевагу слід надавати інгаляційним глюкокортикоїдам (будесонід).

• При інтермітуючій астмі щоденний прийом ліків не рекомендується більшості пацієнтів. Лікування загострень залежить від тяжкості захворювання. За необхідності для полегшення симптомів астми призначається швидкодіючий інгаляційний бета2-агоніст. Якщо при інтермітуючій астмі спостерігаються тяжкі загострення, таких пацієнтів слід лікувати як пацієнтів з помірною персистуючою астмою.
• Пацієнтам з легкою персистуючою астмою потрібне щоденне застосування ліків для підтримки контролю захворювання. Перевага надається інгаляційним глюкокортикоїдам (будесонід 200–400 мкг/день або беклометазон <500 мкг/день чи еквівалент). Альтернативою можуть бути метилксантини тривалої дії, кромони та антилейкотрієни.
• При помірній персистуючій астмі призначають комбінації інгаляційних глюкокортикоїдів (будесонід 400–800 мкг/день або беклометазон 500–1000 мкг/день або еквівалент) та інгаляційних бета2-агоністів тривалої дії двічі на день. Альтернативою бета2-агоністу в цій комбінованій терапії є метилксантин тривалої дії.
• Терапія тяжкої персистуючої астми включає високі дози інгаляційних глюкокортикоїдів (будесонід > 800 мкг/день або > 1000 мкг/день беклометазону чи еквівалента) у поєднанні з інгаляційними β2-агоністами тривалої дії двічі на день. Альтернативою інгаляційним β2-агоністам тривалої дії є пероральний β2-агоніст або метилксантин тривалої дії. Можна призначати пероральні глюкокортикоїди.
• Після досягнення контролю над бронхіальною астмою та його підтримки протягом щонайменше 3 місяців проводять поступове зменшення об'єму підтримуючої терапії, а потім визначають мінімальну концентрацію, необхідну для контролю захворювання.

Поряд із прямим впливом на астму, таке лікування також впливає на перебіг вагітності та розвиток плода. Перш за все, це спазмолітичний та антиагрегаційний ефект, отриманий при застосуванні метилксантинів, токолітичний ефект (зниження тонусу, розслаблення матки) при застосуванні β2-агоністів, імуносупресивний та протизапальний ефекти при проведенні глюкокортикоїдної терапії.

При проведенні бронходилататорної терапії у пацієнток із загрозою переривання вагітності перевагу слід надавати таблетованим β2-міметикам, які поряд з бронходилататором також матимуть токолітичну дію. За наявності гестозу доцільно використовувати метилксантини – еуфілін як бронходилататор. Якщо необхідно системне застосування гормонів, перевагу слід віддавати преднізолону або метилпреднізолону.

При призначенні медикаментозної терапії вагітним жінкам з бронхіальною астмою слід враховувати, що більшість протиастматичних препаратів не мають негативного впливу на перебіг вагітності. Водночас, наразі немає препаратів з доведеною безпекою для вагітних, оскільки контрольовані клінічні випробування на вагітних не проводяться. Головною метою лікування є підбір мінімально необхідних доз препаратів для відновлення та підтримки оптимальної та стабільної бронхіальної прохідності. Слід пам'ятати, що шкода від нестабільного перебігу захворювання та дихальної недостатності, що розвивається в цьому випадку, для матері та плода незрівнянно вища, ніж можливі побічні ефекти препаратів. Швидке купірування загострення бронхіальної астми, навіть при застосуванні системних глюкокортикоїдів, краще, ніж тривалий неконтрольований або погано контрольований перебіг захворювання. Відмова від активного лікування незмінно підвищує ризик ускладнень як для матері, так і для плода.

Під час пологів лікування бронхіальної астми не слід припиняти. Інгаляційну терапію слід продовжувати. Жінкам, які отримували пероральні гормони під час вагітності, слід вводити преднізолон парентерально.

Оскільки застосування β-міметиків під час пологів пов'язане з ризиком ослаблення пологової діяльності, перевагу слід надавати епідуральній анестезії на грудному рівні при проведенні бронходилататорної терапії в цей період. Для цього проводять пункцію та катетеризацію епідурального простору в грудній ділянці на рівні ThVII–ThVIII з введенням 8–10 мл 0,125% розчину бупівакаїну. Епідуральна анестезія дозволяє досягти вираженого бронходилататорного ефекту та створити своєрідний гемодинамічний захист. Погіршення фетоплацентарного кровотоку на тлі введення місцевого анестетика не спостерігається. Водночас створюються умови для спонтанного розродження без виключення потуг у другому періоді пологів, навіть у важких випадках захворювання, що призводить до інвалідизації пацієнток.

Загострення бронхіальної астми під час вагітності є невідкладним станом, що загрожує не тільки життю вагітної, але й розвитком внутрішньоутробної гіпоксії плода аж до його загибелі. У зв'язку з цим лікування таких пацієнток повинно проводитися в умовах стаціонару з обов'язковим контролем функції фетоплацентарного комплексу. Основою лікування загострень є введення β2-агоністів (сальбутамолу) або їх комбінації з антихолінергічним препаратом (іпратропію бромід + фенотерол) через небулайзер. Інгаляційне введення глюкокортикостероїдів (будесонід - 1000 мкг) через небулайзер є ефективним компонентом комбінованої терапії. Системні глюкокортикостероїди слід включати до лікування, якщо після першого небулайзерного введення β2-агоністів не досягнуто стійкого покращення або загострення розвинулося на тлі прийому пероральних глюкокортикостероїдів. Через особливості, що відбуваються в травній системі під час вагітності (довше спорожнення шлунка), парентеральне введення глюкокортикостероїдів є кращим за прийом препаратів per os.

Бронхіальна астма не є показанням до переривання вагітності. У разі нестабільного перебігу захворювання, тяжкого загострення переривання вагітності пов'язане з високим ризиком для життя пацієнтки, а після купірування загострення та стабілізації стану пацієнтки питання про необхідність переривання вагітності взагалі відпадає.

Пологи вагітних з бронхіальною астмою

Пологи вагітних з легким перебігом захворювання при адекватному знеболенні та коригуючій медикаментозній терапії не становлять жодних труднощів і не погіршують стан пацієнток.

У більшості пацієнток пологи закінчуються спонтанно (83%). Серед ускладнень пологів найпоширенішими є швидкі пологи (24%), передпологовий розрив плодових оболонок (13%). У першому періоді пологів – аномалії пологів (9%). Перебіг другого та третього періодів пологів визначається наявністю додаткової екстрагенітальної, акушерської патології, особливостями акушерського та гінекологічного анамнезу. У зв'язку з наявними даними про можливий бронхоспастичний ефект метилергометрину, при запобіганні кровотечі у другому періоді пологів перевагу слід віддавати внутрішньовенному введенню окситоцину. Пологи, як правило, не погіршують стан пацієнток. При адекватному лікуванні основного захворювання, ретельному веденні пологів, ретельному спостереженні, знеболенні та профілактиці гнійно-запальних захворювань у цих пацієнток не виникає ускладнень у післяпологовому періоді.

Однак у важких випадках захворювання, яке інвалідизує пацієнтів, з високим ризиком розвитку або з наявністю дихальної недостатності, пологи стають серйозною проблемою.

У вагітних з тяжкою бронхіальною астмою або неконтрольованим перебігом бронхіальної астми середнього ступеня, астматичним статусом під час цієї вагітності, загостренням захворювання в кінці третього триместру, пологи є серйозною проблемою через значні порушення функції зовнішнього дихання та гемодинаміки, високий ризик внутрішньоутробного дистресу плода. Цей контингент пацієнток має ризик розвитку тяжкого загострення захворювання, гострої дихальної та серцевої недостатності під час пологів.

Враховуючи високий ступінь інфекційного ризику, а також ризик ускладнень, пов'язаних з хірургічною травмою при тяжкому перебігу захворювання з ознаками дихальної недостатності, методом вибору є планове розродження через природні родові шляхи.

У разі вагінальних пологів перед стимуляцією пологів проводять пункцію та катетеризацію епідурального простору в грудній ділянці на рівні ThVIII–ThIX з введенням 0,125% розчину маркаїну, що забезпечує виражений бронходилататорний ефект. Потім проводять стимуляцію пологів шляхом амніотомії. Поведінка породіллі в цей період активна.

З початком регулярних пологів знеболення починають з епідуральної анестезії на рівні L1–L2.

Введення анестетика пролонгованої дії в низькій концентрації не обмежує рухливість жінки, не послаблює потуги у другому періоді пологів, має виражену бронходилататорну дію (збільшення форсованої життєвої ємності легень - ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС) та дозволяє створити своєрідний гемодинамічний захист. Спостерігається збільшення ударного викиду лівого та правого шлуночків. Відзначаються зміни плодового кровотоку - зменшення опору кровотоку в судинах пуповини та аорти плода.

На цьому тлі стають можливими спонтанне розродження без виключення потуг у пацієнток з обструктивними порушеннями. Для скорочення другого періоду пологів проводиться епізіотомія. За відсутності достатнього досвіду або технічних можливостей для проведення епідуральної анестезії на грудному рівні, розродження слід проводити шляхом кесаревого розтину. З огляду на те, що ендотрахеальна анестезія становить найбільший ризик, епідуральна анестезія є методом вибору для знеболення під час кесаревого розтину.

Показаннями до оперативного розродження у вагітних з бронхіальною астмою є:

• наявність ознак серцево-легеневої недостатності після купірування тривалого тяжкого загострення або астматичного статусу;
• спонтанний пневмоторакс в анамнезі;
• Також кесарів розтин може бути проведений за акушерськими показаннями (такими як наявність неспроможного рубця на матці після попереднього кесаревого розтину, вузький таз тощо).

Профілактика

Бронхіальна астма є найпоширенішим серйозним захворюванням, що ускладнює вагітність. Астма може дебютувати або бути вперше діагностована під час вагітності, а тяжкість перебігу може змінюватися в міру прогресування вагітності. Близько 1/3 жінок повідомляють про покращення свого стану, 1/3 не відзначають жодних змін у перебігу захворювання під час вагітності, а 1/3 повідомляють про погіршення стану. Більше половини вагітних жінок переживають загострення захворювання під час вагітності. Причому загострення найчастіше виникають у другому триместрі вагітності. Під час наступної вагітності у 2/3 жінок спостерігаються ті ж зміни в перебігу захворювання, що й під час першої вагітності.

Причини ускладненої вагітності та перинатальної патології

Розвиток ускладнень вагітності та перинатальної патології пов'язаний з тяжкістю бронхіальної астми, наявністю загострень бронхіальної астми під час вагітності та якістю терапії. Кількість ускладнень вагітності зростає пропорційно тяжкості захворювання. При тяжкій бронхіальній астмі перинатальні ускладнення реєструються в 2 рази частіше, ніж при легкій астмі. Важливо зазначити, що у жінок, які мали загострення астми під час вагітності, перинатальна патологія зустрічається в 3 рази частіше, ніж у пацієнток зі стабільним перебігом захворювання.

До безпосередніх причин ускладненої вагітності у пацієнток з бронхіальною астмою належать:

• зміни дихальної функції (гіпоксія);
• порушення імунітету;
• порушення гемостатичного гомеостазу;
• порушення обміну речовин.

Зміни ФВД, безпосередньо пов'язані з якістю лікування під час вагітності та тяжкістю бронхіальної астми, вважаються основною причиною гіпоксії. Вони можуть сприяти розвитку фетоплацентарної недостатності.

Імунні порушення, головне значення яких полягає у зміщенні диференціації Т-хелперів у бік Th2 та, відповідно, переважанні Th2-залежних ефекторних процесів імунного запалення за участю низки цитокінів (IL4, IL5, IL6, IL10) та впливі на продукцію антитіл у B-лімфоцитах (IgE), сприяють розвитку аутоімунних процесів [антифосфоліпідний синдром (АФС)], зниженню противірусного антимікробного захисту, а також високій частоті запальних захворювань органів малого таза. При вивченні мікробіоценозу родових шляхів нормальна мікрофлора визначається лише у 10% вагітних з бронхіальною астмою. Кандидоз виявляється у 35% пацієнток, а змішана вірусно-бактеріальна флора – у 55% вагітних. Вищезазначені особливості є основними причинами часто спостерігається внутрішньоутробної інфекції у вагітних з бронхіальною астмою. Аутоімунні процеси, зокрема АФС, під час вагітності призводять до пошкодження плацентарної тканини, її судинного русла імунними комплексами, що призводить до плацентарної недостатності та затримки внутрішньоутробного розвитку. У таких ситуаціях вагітність може закінчитися смертю плода або її передчасним перериванням.

Гіпоксія з одного боку та пошкодження судинної стінки з іншого боку призводять до порушення гемостатичного гомеостазу – розвитку хронічного ДВЗ-синдрому, який проявляється прискореним згортанням крові, посиленням циркуляції розчинних комплексів фібрин-мономерів, підвищенням спонтанної та зниженням індукованої агрегації тромбоцитів та призводить до порушення мікроциркуляції в плаценті.

Слід зазначити, що ще однією важливою причиною формування плацентарної недостатності у жінок з бронхіальною астмою є порушення обміну речовин. Ряд досліджень показав, що у пацієнток з бронхіальною астмою спостерігається підвищене перекисне окислення ліпідів, зниження антиоксидантної активності крові та зниження активності внутрішньоклітинних ферментів. При тяжкій та нестабільній бронхіальній астмі спостерігаються найбільш значні порушення гомеостазу, які є основними причинами ускладненого перебігу вагітності.

У зв'язку з цим, підготовка пацієнток з бронхіальною астмою до вагітності, їх ретельне обстеження під час вагітності, а також адекватне лікування захворювання, що забезпечує відсутність загострень та клінічних проявів астми, є запорукою фізіологічного перебігу вагітності та народження здорової дитини.

Найсприятливіший результат вагітності для матері та плода при бронхіальній астмі забезпечується якісною медичною допомогою як на етапі передвагітної підготовки, так і під час вагітності.

Підготовка до зачаття

Вагітним жінкам із ХОЗЛ рекомендується планувати вагітність з передгравідарною підготовкою, яка полягає в огляді акушером-гінекологом та пульмонологом. Пульмонолог проводить дослідження функцій зовнішнього дихання, оцінює стан пацієнтки для визначення необхідного об'єму специфічної базисної терапії легеневих захворювань з метою максимальної компенсації до вагітності. Однією з обов'язкових ланок контролю ефективності лікування є ведення вагітною щоденника пікфлоуметрії.

У значної кількості вагітних (74%) з бронхіальною астмою діагностовано ІПСШ, а частота внутрішньоутробного інфікування сягає 30%. У зв'язку з цим під час гінекологічного огляду слід приділяти особливу увагу обстеженню жінок, які планують вагітність, на хламідіоз, уреаплазмоз, мікоплазмоз тощо, та вірусологічному обстеженню. При виявленні інфекції призначається курс антибактеріальної та противірусної терапії.

Пацієнткам з бронхіальною астмою слід планувати вагітність з урахуванням можливих сезонних загострень захворювання легень.

Обов’язковим пунктом є виключення як активного, так і пасивного куріння. Астма у курців протікає важче, а загострення виражені сильніше та потребують більших доз протизапальних препаратів.

Враховуючи несприятливий вплив хронічних неспецифічних захворювань легень на перебіг вагітності, жінки, які страждають на бронхолегеневу патологію, повинні перебувати під постійним наглядом пульмонолога з настанням вагітності. З огляду на те, що провідну роль у розвитку акушерської та перинатальної патології відіграє не стільки тяжкість захворювання, скільки відсутність його загострень, основним завданням пульмонолога є проведення специфічної базисної терапії захворювання легень в адекватному обсязі з метою максимальної його компенсації.

Обстеження вагітних жінок

Обстеження вагітних жінок з бронхіальною астмою повинно проводитися в спеціалізованих лікарнях та пологових будинках, які мають можливість проводити сучасні інструментальні та біохімічні дослідження, окрім консультації пульмонолога.

Необхідно дослідити функцію дихання, центральну гемодинаміку та показники згортання крові. Бактеріологічне та вірусологічне дослідження (цервікальний канал, піхва, глотка, ніс) є надзвичайно важливим заходом через високу частоту урогенітальної інфекції у цих пацієнток, а також значну частку внутрішньоутробної інфекції в структурі перинатальної патології у їхніх новонароджених. Враховуючи високий ризик розвитку внутрішньоутробного дистресу плода, вагітним з бронхіальною астмою потрібне ретельне дослідження функції фетоплацентарної системи, включаючи ультразвукову діагностику (фетометрію, оцінку гемодинаміки плода), гормональне дослідження (плацентарний лактоген, естріол, α-фетопротеїн, прогестерон, кортизол) та кардіомоніторинг (КТГ).

Вивчення гомеостазу дозволяє, поряд із рішенням про необхідний об’єм антикоагулянтної та антиагрегантної терапії, оцінити ризик перинатальних ускладнень. Особливу увагу слід приділяти виявленню ознак споживання фібриногену: моніторингу динаміки змін його концентрації, виявленню розчинних комплексів фібринмономерів (РФМК), визначенню антитромбінової активності крові. Необхідно оцінити стан тромбоцитарної ланки згортання крові через можливе порушення функціонального стану тромбоцитів у вагітних з бронхіальною астмою. Доцільно вивчати не лише індуковану, а й спонтанну агрегацію, оскільки їх порівняння забезпечує більш повну оцінку стану тромбоцитів.

Через високу частоту урогенітальних інфекцій у вагітних жінок із ХОЗЛ, поряд зі звичайним бактеріоскопічним дослідженням мазків, таким пацієнткам необхідно пройти детальні бактеріологічні та вірусологічні обстеження з метою діагностики можливої інфекції урогенітального тракту та призначення своєчасної терапії.

Вивчення окремих параметрів імунної системи також може надати велику допомогу в профілактиці та лікуванні ускладнень вагітності у пацієнток із хронічними неспецифічними захворюваннями легень. Виявлення антифосфоліпідних антитіл (вовчаковий антикоагулянт) та, якщо можливо, характеру порушення функції інтерферонової системи дозволяє проводити більш ефективне прогнозування та медикаментозну терапію акушерських ускладнень.

Обстеження вагітних жінок з бронхіальною астмою слід проводити при першому зверненні до лікаря, на 18–20, 28–32 тижні та при доношеній вагітності перед пологами, а також після завершення курсу терапії ускладнень вагітності для оцінки її ефективності та уточнення тактики подальшого ведення.

Прогнозування акушерської та перинатальної патології у вагітних з бронхіальною астмою

Антенатальний прогноз ризику народження дитини з перинатальною патологією здійснюється шляхом визначення групи ризику, до якої слід віднести вагітних із загостренням захворювання під час вагітності, приєднанням гестозу, з порушеннями ФВД, центральної гемодинаміки, гомеостазу, зі зниженням концентрації плацентарного лактогену, естріолу, кортизолу нижче рівня 40-го процентиля на 28-32 тижні вагітності. Народження дитини з перинатальною патологією можна очікувати при зниженні пікової швидкості видиху < 55% від очікуваного значення. Точність правила становить 86%. За наявності гестозу у вагітної з бронхіальною астмою та реєстрації змін ПШВ перинатальну патологію можна прогнозувати з точністю до 94%. При поєднанні зниження ПШВ менше 55% та ФЖЕЛ менше 63% від очікуваних значень перинатальна патологія розвивається у всіх вагітних. За відсутності зниження підвищеної концентрації IgE під час лікування у вагітних жінок з бронхіальною астмою, розвиток ускладненої вагітності можна очікувати з 86% точністю.

Медикаментозна профілактика акушерських та перинатальних ускладнень

Виходячи з основних патогенетичних ланок розвитку ускладнень вагітності у пацієнток з ХОЗЛ, медикаментозна профілактика акушерських та перинатальних ускладнень повинна включати лікування основного захворювання легень, оптимізацію окисно-відновних процесів (застосування Ессенціале, вітаміну Е – для зниження інтенсивності перекисного окислення ліпідів, стабілізації структурних та функціональних властивостей клітинних мембран, нормалізації функціонального стану еритроцитів та покращення трофіки плода, Актовегіну, що покращує постачання тканин киснем та глюкозою, активує ферменти окисного фосфорилювання, нормалізує кислотно-лужний стан клітини), імунокорекцію (Віферонотерапія, що сприяє зменшенню інфекційних ускладнень та впливає на патогенетичні механізми розвитку бронхіальної астми, Метипреду при виявленні ознак АФС) та лікування хронічного ДВЗ-синдрому (гепарин, що активує антитромбінову систему і тим самим нормалізує параметри гемостазу, а також зв'язує циркулюючі імунні комплекси; антиагреганти – курантил, трентал, еуфілін, що збільшують синтез простацикліну судинною стінкою та зменшують внутрішньосудинну агрегацію тромбоцитів). Якщо виявляється підвищений рівень IgE, маркерів аутоімунних процесів (вовчаковий антикоагулянт, антитіла до ХГЛ) з ознаками внутрішньоутробного дистресу плода та відсутністю достатнього ефекту від консервативної терапії, показаний терапевтичний плазмаферез. Проводиться 4-5 процедур 1-2 рази на тиждень з видаленням до 30% об'єму циркулюючої плазми.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]