Деменція при хворобі Альцгеймера

Первинна дегенеративна деменція альцгеймерівського типу, або деменція при хворобі Альцгеймера, є найпоширенішою формою первинних дегенеративних деменцій пізнього віку з поступовим початком у пресенільному або похилому віці, неухильним прогресуванням порушень пам'яті, вищих коркових функцій аж до повного розпаду інтелекту та психічної діяльності загалом, а також характерним комплексом невропатологічних ознак.

Приклади формулювання діагнозу з урахуванням МКХ-10

Хвороба Альцгеймера з пізнім початком (стареча деменція альцгеймерівського типу) з іншими симптомами, переважно маячними; стадія деменції середнього ступеня.

Хвороба Альцгеймера з раннім початком (пресенільна деменція альцгеймерівського типу) без додаткових симптомів; тяжка стадія деменції.

Хвороба Альцгеймера змішаного типу (з ознаками судинної деменції) з іншими симптомами, переважно депресивними; стадія легкої (легкої) деменції.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія деменції при хворобі Альцгеймера

Хвороба Альцгеймера є найпоширенішою причиною деменції у людей похилого та старечого віку. Згідно з міжнародними дослідженнями, поширеність хвороби Альцгеймера після 60 років подвоюється з кожним п'ятирічним періодом, досягаючи 4% у 75 років, 16% у 85 років та 32% у 90 років і старше. Згідно з епідеміологічним дослідженням психічного здоров'я населення похилого віку, проведеним у Москві, 4,5% населення віком 60 років і старше страждають на хворобу Альцгеймера, причому вікові показники захворюваності зростають з віком обстежених (у віковій групі 60-69 років поширеність захворювання становила 0,6%, у віці 70-79 років - до 3,6% та у віці 80 років і старше - 15%). Поширеність хвороби Альцгеймера серед жінок похилого віку значно вища порівняно з чоловіками того ж віку.

Хвороба Альцгеймера є найпоширенішою причиною деменції у Західній півкулі, на неї припадає понад 50% випадків. Поширеність хвороби Альцгеймера зростає з віком. Жінки частіше хворіють на цю хворобу, ніж чоловіки. У Сполучених Штатах налічується понад 4 мільйони людей з хворобою Альцгеймера. Щорічні прямі та непрямі витрати, пов'язані з хворобою, сягають 90 мільярдів доларів.

Поширеність хвороби Альцгеймера серед людей віком 65, 75 та 85 років становить 5, 15 та 50% відповідно.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини деменції при хворобі Альцгеймера

Генетично зумовлені («сімейні») форми хвороби Альцгеймера становлять не більше 10% випадків захворювання. Виявлено три гени, відповідальні за їх розвиток. Ген-попередник амілоїду розташований на 21-й хромосомі: пресенілін-1 на 14-й хромосомі та пресенілін-2 на 1-й хромосомі.

Мутації в гені-попереднику амілоїду відповідають за 3-5% усіх пресенільних сімейних форм хвороби Альцгеймера (успадкування аутосомно-домінантне), мутації в гені пресеніліну-1 виявляються у 60-70% (мутації в цьому гені характеризуються повною пенетрантністю, захворювання завжди проявляється у віці від 30 до 50 років). Мутації в гені пресеніліну-2 зустрічаються надзвичайно рідко і вони спричиняють розвиток як ранньої, так і пізньої сімейної форми захворювання (вони характеризуються неповною пенетрантністю).

Роль мутацій або поліморфізмів генів пресеніліну у розвитку спорадичних випадків пізньої хвороби Альцгеймера (старечої деменції альцгеймерівського типу) залишається недостатньо вивченою. Нещодавно ідентифікований e4-ізоморфний варіант гена аполіпопротеїну E наразі вважається основним генетичним фактором ризику розвитку пізньої хвороби Альцгеймера.

Численні нейрогістологічні та нейрохімічні дослідження, проведені на сьогодні, встановили кілька каскадів біологічних подій, що відбуваються на клітинному рівні, які, ймовірно, беруть участь у патогенезі захворювання: порушення перетворення бета-амілоїду та фосфорилювання Т-білка, зміни метаболізму глюкози, екситотоксичність та активація процесів перекисного окислення ліпідів. Було висловлено припущення, що кожен із цих каскадів патологічних подій або їх комбінація може зрештою призвести до структурних змін, що лежать в основі нейрональної дегенерації та супроводжуються розвитком деменції. 

Деменція Альцгеймера - що відбувається?

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ознаки деменції при хворобі Альцгеймера

Згідно з діагностичними рекомендаціями, розробленими міжнародними експертними групами, та відповідно до затвердженої ВООЗ МКХ-10, прижиттєвий діагноз хвороби Альцгеймера ґрунтується на наявності кількох обов'язкових ознак.

Обов'язкові діагностичні ознаки хвороби Альцгеймера протягом життя:

• Синдром деменції.
• Множинні когнітивні дефіцити – це поєднання розладів пам’яті (порушення запам’ятовування нової та/або відтворення раніше вивченої інформації) та ознак принаймні одного з наступних когнітивних порушень:
  • афазія (порушення мовлення);
  • апраксія (порушення здатності виконувати рухову діяльність, незважаючи на збережені рухові функції);
  • агнозія (нездатність розпізнавати або ідентифікувати об'єкти, незважаючи на збережене сенсорне сприйняття);
  • порушення самої інтелектуальної діяльності (її планування та програмування, абстрагування, встановлення причинно-наслідкових зв'язків тощо).
• Зниження соціальної або професійної адаптації пацієнта порівняно з попереднім рівнем через порушення пам'яті та когнітивних функцій.
• Початок захворювання непомітний і поступово прогресує.
• Під час клінічного обстеження необхідно виключити інші захворювання центральної нервової системи (наприклад, цереброваскулярні захворювання, хворобу Паркінсона або Піка, хорею Хантінгтона, субдуральну гематому, гідроцефалію тощо) або інші захворювання, які можуть спричинити синдром деменції (наприклад, гіпотиреоз, дефіцит вітаміну B12 або фолієвої кислоти, гіперкальціємію, нейросифіліс, ВІЛ-інфекцію, тяжку патологію органів тощо), а також інтоксикацію, в тому числі медикаментозну.
• Ознаки вищезгаданих когнітивних порушень слід виявляти поза станами помутніння свідомості.
• Анамнестичні дані та дані клінічного обстеження виключають зв'язок між когнітивними розладами та будь-якими іншими психічними захворюваннями (наприклад, депресією, шизофренією, розумовою відсталістю тощо).

Використання перелічених діагностичних критеріїв дозволило підвищити точність прижиттєвої клінічної діагностики хвороби Альцгеймера до 90-95%, але достовірне підтвердження діагнозу можливе лише за допомогою даних нейроморфологічного (зазвичай посмертного) дослідження мозку.

Слід наголосити, що достовірна об'єктивна інформація про розвиток захворювання часто відіграє набагато важливішу роль порівняно з численними лабораторними та/або інструментальними методами дослідження. Однак жодне з прижиттєвих параклінічних досліджень, включаючи дані КТ/МРТ, не має високої специфічності та безсумнівної діагностичної значущості.

Нейроморфологія хвороби Альцгеймера зараз детально вивчена.

Типові морфологічні ознаки хвороби Альцгеймера:

• атрофія речовини мозку;
• втрата нейронів і синапсів;
• грайуловакуолярна дегенерація; 
• гліоз;
• наявність старечих (невритних) бляшок та нейрофібрилярних клубків;
• амілоїдна ангіопатія.

Однак лише старечі бляшки та нейрофібрилярні клубки вважаються ключовими нейроморфологічними ознаками, що мають діагностичне значення.

Скарги самого пацієнта або його родичів на порушення пам'яті та інших інтелектуальних функцій, а також дані про явну дезадаптацію пацієнта у професійній діяльності та/або повсякденному житті повинні змусити лікаря виконати низку послідовних дій для уточнення їх передбачуваного характеру.

Лише поєднання достовірних анамнестичних даних, особливостей клінічної картини захворювання, динамічного спостереження за його перебігом з виключенням інших можливих причин деменції клінічними та параклінічними методами [загальносоматичне, неврологічне, лабораторне та нейроінтраскопічне (КТ/МРТ) обстеження] дозволяють поставити прижиттєвий діагноз хвороби Альцгеймера.

Питання, які лікар повинен поставити родичу або іншій особі, яка добре знає пацієнта, стосуються, перш за все, порушень у пацієнта різних когнітивних функцій, насамперед пам'яті, мовлення, орієнтації, письма, рахунку та власне інтелектуальних функцій, а також виконання звичних видів професійної та повсякденної діяльності тощо.

Розлади функціональної активності пацієнтів

Порушення інструментальної діяльності:

• професійна діяльність;
• фінанси;
• ведення домашнього господарства;
• ведення кореспонденції;
• самостійні подорожі (поїздки);
• використання побутової техніки;
• хобі (гра в карти, шахи тощо).

Розлади самообслуговування:

• вибір відповідного одягу та прикрас;
• одягання одягу;
• гігієнічні процедури (туалет, стрижка, гоління тощо).

Під час опитування особи, яка добре знає пацієнта, слід також звернути увагу на виявлення ознак психопатологічних та поведінкових розладів, що супроводжують деменцію на тій чи іншій стадії її розвитку. Інформацію про наявність певних проявів захворювання слід з'ясовувати за відсутності пацієнта, оскільки родичі можуть приховувати цю інформацію через побоювання завдати пацієнту психологічної травми.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Психопатологічні та поведінкові розлади при хворобі Альцгеймера

Психопатологічні розлади:

• афективні розлади (зазвичай депресивні);
• галюцинації та марення:
• тривога та страхи;
• стан амнестичної сплутаності свідомості.

Поведінкові розлади:

• спонтанність;
• неохайність;
• агресивність;
• розгальмування потягів;
• збудливість; блукання;
• порушення ритму сну-неспання.

Отримана інформація та дані первинного обстеження пацієнта дозволяють провести первинну диференціацію синдрому деменції – розмежування деменції та депресивної псевдодеменції, а також деменції та розладу свідомості, що дає змогу правильно спланувати подальшу тактику ведення пацієнта. Якщо анамнестичні дані та клінічна картина відповідають діагностичним ознакам депресії, пацієнта слід направити на консультацію до психіатра для уточнення діагнозу та призначення антидепресантів. При підозрі на сплутаність свідомості або делірій пацієнта слід терміново госпіталізувати для виявлення можливої причини розладу свідомості (можливі інтоксикація, в тому числі лікарська, гостре або загострення хронічного соматичного захворювання, субарахноїдальний крововилив тощо) та надання невідкладної медичної допомоги.

Після виключення порушення свідомості або депресії слід провести більш детальну оцінку когнітивних здібностей пацієнта – кілька простих нейропсихологічних тестів (наприклад, оцінка психічного стану за шкалою MMSE та тест малювання годинника, що дозволяє виявити порушення оптико-просторової активності – один з найхарактерніших і ранніх проявів синдрому деменції альцгеймерівського типу). Детальне нейропсихологічне обстеження зазвичай необхідне лише на ранній стадії захворювання, коли необхідно диференціювати хворобу Альцгеймера від незначного (незначного) зниження когнітивних функцій або вікової забудькуватості.

На початковому діагностичному етапі також необхідно провести загальноприйняте фізикальне та неврологічне обстеження та виконати необхідний мінімум лабораторних досліджень: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові (глюкоза, електроліти, креатинін та сечовина, білірубін та трансамінази), визначити рівень вітаміну B12 та фолієвої кислоти, гормонів щитовидної залози, швидкість осідання еритроцитів, провести дослідження для діагностики сифілісу, ВІЛ-інфекції.

Неврологічне обстеження пацієнтів на стадії легкої та навіть помірної деменції зазвичай не виявляє патологічних неврологічних ознак. На стадії помірно тяжкої та тяжкої деменції виявляються рефлекси орального автоматизму, деякі симптоми синдрому паркінсонізму (амімія, шаркаюча хода), гіперкінез тощо.

Якщо після завершення діагностичного обстеження та повторної оцінки когнітивних функцій залишається підозра на хворобу Альцгеймера, доцільно направити пацієнта на консультацію до спеціалістів у галузі психо- та нейрогеріатрії.

Інструментальна діагностика

З інструментальних методів діагностики хвороби Альцгеймера найбільш широко використовуються КТ та МРТ. Вони включені до діагностичного стандарту обстеження пацієнтів, які страждають на деменцію, оскільки дозволяють виявити захворювання або ураження мозку, які можуть бути причиною її розвитку.

Діагностичні ознаки КТ/МРТ, що підтверджують діагноз альцгеймерівської деменції, включають дифузну (лобно-скронево-тім'яну або, на ранніх стадіях, скронево-тім'яну) атрофію (зменшення об'єму) речовини мозку. При старечій деменції альцгеймерівського типу також виявляється пошкодження білої речовини мозку в перивентрикулярній зоні та області півовальних центрів.

Діагностично значущі лінійні ознаки КТ/МРТ, що дозволяють диференціювати хворобу Альцгеймера від вікових змін:

• збільшена відстань між зачіпками порівняно з віковою нормою; розширення перигіпокампальних щілин;
• Зменшення об'єму гіпокампу є одним з ранніх діагностичних ознак хвороби Альцгеймера.
• Найбільш діагностично значущі функціональні характеристики структур мозку при хворобі Альцгеймера:
• двостороннє зниження кровотоку в скронево-тім'яних ділянках кори за даними однофотонної емісійної комп'ютерної томографії (ОФЕКТ): атрофія скроневих часток та зниження кровотоку в скронево-тім'яних ділянках кори за даними КТ та ОФЕКТ.

Деменція при хворобі Альцгеймера - діагностика

Класифікація

Сучасна класифікація хвороби Альцгеймера базується на віковому принципі.

• Хвороба Альцгеймера з раннім початком (до 65 років) (хвороба Альцгеймера 2 типу, пресенільна деменція альцгеймерівського типу). Ця форма відповідає класичній хворобі Альцгеймера та іноді в літературі називається «чистою» хворобою Альцгеймера.
• Пізній початок (після 65 років) хвороби Альцгеймера (хвороба Альцгеймера 1 типу, стареча деменція альцгеймерівського типу).
• Атипова (комбінована) хвороба Альцгеймера.

Основні клінічні форми захворювання відрізняються не лише віком пацієнтів на початку захворювання (особливо враховуючи те, що вік появи перших симптомів, як правило, неможливо точно визначити), але й мають суттєві відмінності в клінічній картині та особливостях прогресування.

Атипова хвороба Альцгеймера, або змішана деменція, характеризується поєднанням ознак хвороби Альцгеймера та судинної деменції, хвороби Альцгеймера та хвороби Паркінсона або хвороби Альцгеймера та деменції з тільцями Леві.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Варіанти деменції

• Деменція альцгеймерівського типу
• Судинна деменція
• Деменція з тільцями Леві
• Деменція, спричинена СНІДом
• Деменція при хворобі Паркінсона
• Фронтотемпоральна деменція
• Деменція при хворобі Піка
• Деменція при прогресуючому над'ядерному паралічі
• Деменція при хворобі Ентінтона
• Деменція при хворобі Крейтцфеліга-Якоба
• Деменція при гідроцефалії нормального тиску
• Деменція, спричинена токсичними речовинами
• Деменція при пухлинах головного мозку
• Деменція при ендокринопатіях
• Деменція, спричинена дефіцитом поживних речовин
• Деменція при нейросифілісі
• Деменція, спричинена криптококом
• Деменція при розсіяному склерозі
• Деменція при хворобі Халлервордена-Шпатца

[ 29 ], [ 30 ]

Психологічна корекція (когнітивний тренінг)

Цей вид терапії дуже важливий для покращення або підтримки когнітивних здібностей пацієнтів та підтримки рівня їхньої повсякденної активності.

Надання допомоги людям з хворобою Альцгеймера та іншими формами деменції у пізнішому віці

У більшості економічно розвинених країн вона визнана однією з найважливіших проблем систем охорони здоров'я та соціального забезпечення. Це сприяло створенню системи надання допомоги пацієнтам з деменцією та їхнім сім'ям, основними рисами якої є безперервність підтримки пацієнта та його сім'ї на всіх стадіях захворювання та нерозривна взаємодія різних видів медичної допомоги та соціальних служб. Ця допомога спочатку надається лікарем загальної практики, потім пацієнтів направляють до різних амбулаторних діагностичних відділень. За необхідності їх госпіталізують у відділення короткострокової діагностики психогеріатричних, геріатричних або неврологічних лікарень. Після встановлення діагнозу та лікування пацієнт отримує необхідне лікування амбулаторно, іноді в денних стаціонарах під наглядом психіатра або невролога. Для тривалішого перебування пацієнтів госпіталізують до психіатричної лікарні лише у разі розвитку продуктивних психопатологічних розладів, які не реагують на амбулаторне лікування (важка депресія, делірій, галюцинації, марення, сплутаність свідомості). Якщо пацієнти через тяжкі когнітивні порушення та соціальну дезадаптацію не можуть жити самостійно (або якщо члени сім'ї не можуть справлятися з доглядом), їх розміщують у психогеріатричних інтернатах із постійним медичним наглядом.

На жаль, у Росії відсутня подібна система надання медико-соціальної допомоги пацієнтам, які страждають на деменцію. Пацієнти можуть проходити обстеження в психіатричних або неврологічних (рідко в спеціалізованих психогеріатричних) клініках чи лікарнях, а також в амбулаторних консультативних підрозділах цих установ. Амбулаторна довготривала допомога надається в психіатричних диспансерах, а стаціонарна – у геріатричних відділеннях психіатричних лікарень або в психоневрологічних інтернатах. У Москві та деяких містах Росії психогеріатрична консультативно-терапевтична допомога організована в ланці первинної медико-санітарної допомоги, геріатричних кабінетах з напівстаціонаром у психіатричному диспансері та амбулаторних консультативно-діагностичних підрозділах на базі психіатричної лікарні.

У початковому періоді захворювання пацієнти можуть становити небезпеку для оточуючих через розгальмування потягів або маячні розлади. При розвитку тяжкої деменції вони становлять небезпеку як для оточуючих, так і для себе (випадковий підпал, відкриття газових кранів, антисанітарні умови тощо). Проте, за можливості забезпечення догляду та нагляду, рекомендується залишати пацієнтів з хворобою Альцгеймера у звичних домашніх умовах на якомога довше. Необхідність адаптації пацієнтів до нового середовища, в тому числі лікарняного, може призвести до декомпенсації стану та розвитку амнестичної сплутаності свідомості.

У лікарні особливу увагу приділяється забезпеченню правильного режиму для пацієнтів та догляду за ними. Турбота про максимальну активність пацієнтів (включаючи трудотерапію, ЛФК) допомагає в боротьбі з різними ускладненнями (легеневі захворювання, контрактури, втрата апетиту), а належний догляд за шкірою та турбота про охайність пацієнтів можуть запобігти появі пролежнів.

Деменція Альцгеймера - лікування

Диференціальна діагностика деменції при хворобі Альцгеймера

На заключному етапі діагностичного процесу з'ясовується нозологічна природа синдрому деменції. Диференціальна діагностика проводиться між хворобою Альцгеймера та віковою втратою пам'яті або синдромом легкого когнітивного зниження («сумнівна деменція»), іншими первинними нейродегенеративними процесами (хвороба Паркінсона, деменція з тільцями Леві, мультисистемна дегенерація, лобно-скронева деменція (хвороба Піка), хвороба Крейтцфельдта-Якоба, прогресуючий над'ядерний параліч тощо). Також необхідно виключити синдром деменції, вторинний по відношенню до основного захворювання. За різними джерелами, існує від 30 до 100 можливих причин когнітивних порушень у людей похилого віку (вторинна деменція).

Найпоширенішими причинами вторинної деменції є:

• цереброваскулярні захворювання;
• Хвороба Піка (скронево-фронтальна деменція);
• пухлина головного мозку;
• гідроцефалія нормального тиску;
• ЧМТ (субарахноїдальний крововилив);
• серцево-легенева, ниркова, печінкова недостатність;
• метаболічні та токсичні порушення (хронічний гіпотиреоз, дефіцит вітаміну B12, дефіцит фолієвої кислоти);
• онкологічні захворювання (позамозкові);
• інфекційні захворювання (сифіліс, ВІЛ-інфекція, хронічний менінгіт);
• інтоксикація (в тому числі й медикаментозна).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Судинна деменція

Найчастіше хворобу Альцгеймера необхідно диференціювати від судинної деменції. У цьому випадку особливе значення має аналіз об'єктивних анамнестичних даних. Гострий початок захворювання, перенесені раніше транзиторні порушення мозкового кровообігу з минущими неврологічними розладами або короткочасними епізодами помутніння свідомості, ступінчасте наростання деменції, а також зміни тяжкості її симптомів протягом відносно короткого періоду часу (навіть протягом однієї доби) вказують на ймовірний судинний генез захворювання. Виявлення об'єктивних ознак захворювання судин головного мозку та вогнищевої неврологічної симптоматики підвищує ймовірність цього діагнозу. Судинна деменція також характеризується нерівномірним ураженням вищих кіркових функцій та порушенням підкіркових функцій.

Для розпізнавання судинної деменції та диференціації її від хвороби Альцгеймера корисно використовувати відповідні діагностичні шкали (зокрема, ішемічну шкалу Хачинського). Оцінка більше 6 балів за шкалою Хачинського вказує на високу ймовірність судинної етіології деменції, тоді як менше 4 балів – на хворобу Альцгеймера. Однак, КТ/МРТ-дослідження головного мозку надає найбільш значну допомогу в диференціальній діагностиці з судинною деменцією. Мультиінфарктна судинна деменція характеризується поєднанням вогнищевих змін щільності речовини мозку та незначним розширенням як шлуночків, так і субарахноїдальних просторів; судинна деменція при енцефалопатії Бінсвангера характеризується КТ/МРТ-ознаками вираженого ураження білої речовини мозку (лейкоареоз).

Хвороба Піка

Відмінність від хвороби Піка (темпорофронтальної деменції) ґрунтується на певних якісних відмінностях у структурі синдрому деменції та динаміці його розвитку. На відміну від хвороби Альцгеймера, хвороба Піка вже на ранніх стадіях демонструє глибокі зміни особистості з аспонтанністю, збідненням мовленнєвої та рухової активності або дурнуватістю та розгальмуванням, а також стереотипними формами діяльності. При цьому основні когнітивні функції (пам'ять, увага, орієнтація, рахунок тощо) залишаються незмінними протягом тривалого часу, хоча найскладніші аспекти розумової діяльності (узагальнення, абстракція, критика) порушуються вже на початковій стадії захворювання.

Коркові вогнищеві розлади також мають певні особливості. Переважають розлади мовлення – не лише обов’язкові, а й ранні прояви захворювання. Відбувається його поступове збіднення, мовленнєва активність знижується до «уявної німоти» або мовленнєвих стереотипів, з’являються стереотипні висловлювання чи розповіді «стоячі повороти», які на пізніх стадіях захворювання є єдиною формою мовлення. На пізніх стадіях хвороби Піка характерно повне руйнування мовленнєвої функції (тотальна афазія), тоді як симптоми апраксії з’являються досить пізно і зазвичай не досягають тяжкого ступеня, характерного для хвороби Альцгеймера. Неврологічні симптоми (за винятком амімії та мутизму) зазвичай відсутні навіть на пізніх стадіях захворювання.

Нейрохірургічні захворювання

Велике значення надається своєчасній диференціації хвороби Альцгеймера від низки нейрохірургічних захворювань (об'ємно-займаючих уражень головного мозку, нормальнотискної гідроцефалії), оскільки помилковий діагноз хвороби Альцгеймера в цих випадках не дозволяє своєчасно застосувати єдино можливий хірургічний метод лікування для порятунку пацієнта.

Пухлина головного мозку. Необхідність диференціації хвороби Альцгеймера від пухлини головного мозку зазвичай виникає, якщо на ранніх стадіях захворювання переважають певні коркові порушення, випереджаючи швидкість прогресування порушень пам'яті та власне інтелектуальної діяльності. Наприклад, відповідну диференціальну діагностику необхідно проводити, якщо при відносно легкій деменції виникають тяжкі порушення мовлення, тоді як інші вищі коркові функції залишаються в основному збереженими і можуть бути виявлені лише за допомогою спеціального нейропсихологічного обстеження, а також якщо при легких порушеннях мовлення та помірному когнітивному зниженні виникають виразні порушення письма, рахунку, читання та/або агностичні симптоми (переважне ураження тім'яно-потиличних ділянок мозку).

У диференціальній діагностиці враховується, що при хворобі Альцгеймера відсутні загальномозкові розлади (головний біль, блювота, запаморочення тощо) та вогнищеві неврологічні симптоми. Поява загальномозкових та вогнищевих неврологічних симптомів або епілептичних нападів на ранніх стадіях захворювання ставить під сумнів діагноз хвороби Альцгеймера. У цьому випадку необхідно провести нейровізуалізацію та інші параклінічні дослідження для виключення новоутворення.

Гідроцефальна деменція, або гідроцефалія нормального тиску, є найвідомішою виліковною формою деменції, при якій своєчасне шунтування забезпечує високий терапевтичний ефект та усуває симптоми деменції майже в половині випадків.

Захворювання характеризується тріадою розладів: поступово прогресуючою деменцією, порушеннями ходи та нетриманням сечі, причому останні дві ознаки проявляються, на відміну від хвороби Альцгеймера, на відносно ранніх стадіях захворювання. Однак у деяких випадках не всі симптоми «тріади» представлені рівномірно. Як правило, інтелектуальні та пам'ятні розлади при нормотензивній гідроцефалії проявляються порушеннями запам'ятовування та пам'яті на нещодавні події, а також порушеннями орієнтації, тоді як при хворобі Альцгеймера вони зазвичай більш тотальні (страждають не лише запам'ятовування та пам'ять на нещодавні події, а й минулі знання та досвід).

На відміну від емоційної безпеки пацієнтів з раннім початком хвороби Альцгеймера, пацієнти з нормотензивною гідроцефалією характеризуються байдужістю, емоційною тупістю, а іноді й розгальмуванням. У пацієнтів з нормотензивною гідроцефалією зазвичай немає порушень праксису та мовлення, розвивається своєрідна хода (повільна, з скутими, широко розставленими ногами).

Показання до консультації з іншими спеціалістами визначаються залежно від наявності супутніх захворювань у пацієнта. При підозрі на пухлину головного мозку, гідроцефалію нормального тиску або субарахноїдальний крововилив необхідна консультація нейрохірурга.

Після завершення діагностичного обстеження необхідно визначити функціональну стадію (тяжкість) деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера, використовуючи, наприклад, шкалу оцінки тяжкості деменції або шкалу загального погіршення когнітивних функцій. Після цього розробляється тактика ведення пацієнта та, перш за все, підбирається для нього найбільш адекватний та доступний вид медикаментозного лікування, а також оцінюється можливість використання методів реабілітації (когнітивний та функціональний тренінг, створення «терапевтичного середовища» тощо).

Лікування деменції при хворобі Альцгеймера

Оскільки етіологія більшості випадків хвороби Альцгеймера ще не встановлена, етіотропна терапія не розроблена. Можна виділити такі основні напрямки терапевтичного втручання:

• компенсаторна (замісна) терапія, яка спрямована на подолання дефіциту нейромедіаторів;
• нейропротекторна терапія – застосування препаратів з нейротрофічними властивостями та нейропротекторів; корекція порушень вільнорадикального обміну, а також кальцієвого обміну тощо;
• протизапальна терапія;
• психофармакотерапія поведінкових та психотичних розладів;
• психологічна корекція (когнітивний тренінг).

Компенсаційне (замісне) лікування

Компенсаторні терапевтичні підходи базуються на спробах компенсувати дефіцит нейромедіаторів, які вважаються провідною роллю в патогенезі порушень пам'яті та когнітивних функцій.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Холінергічна терапія

Найефективніший підхід до холінергічної терапії хвороби Альцгеймера базується на застосуванні інгібіторів ацетилхолінестерази.

Іпідакрин – це вітчизняний інгібітор ацетилхолінестерази, який також має здатність активувати провідність нервових волокон. Препарат покращує інтелектуальні та мнестичні функції (за результатами тестової оцінки), підвищує спонтанну активність пацієнта з одночасним позитивним впливом на організацію поведінки, зменшує прояви дратівливості, метушливості, а у деяких пацієнтів – також прояви амнестичної сплутаності свідомості. Початкова добова доза становить 20 мг (у два прийоми), потім її збільшують протягом 2-4 тижнів до терапевтичної (40-80 мг/добу у два прийоми). Тривалість курсу лікування повинна становити не менше 3 місяців. Необхідно контролювати частоту серцевих скорочень через можливість розвитку брадикардії.

Ривастигмін є представником нового покоління інгібіторів ацетилхолінестерази – псевдооборотного інгібітора ацетилхолінестерази карбаматного типу, який має селективну дію на ацетилхолінестеразу в центральній нервовій системі. Препарат рекомендований для лікування пацієнтів з легкою та середньою формою деменції Альцгеймера. Особливістю застосування препарату є підбір оптимальної індивідуальної терапевтичної дози (максимально переносима доза для даного пацієнта в діапазоні від 3 до 12 мг/добу у два прийоми). Оптимальна терапевтична доза підбирається шляхом поступового збільшення початкової дози щомісяця (на 3 мг на місяць), яка становить 3 мг/добу (по 1,5 мг вранці та ввечері). Препарат можна комбінувати з іншими препаратами, часто необхідними для пацієнтів літнього віку. Тривалість терапії повинна становити не менше 4-6 місяців, хоча в більшості випадків (при добрій переносимості та ефективності) необхідне тривале застосування препарату.

Наразі в США, Канаді та десяти європейських країнах вперше зареєстровано нову лікарську форму інгібіторів холінестерази – пластир Екселон (трансдермальна терапевтична система, що містить ривастигмін).

Використання пластиру Екселон дозволяє підтримувати стабільну концентрацію препарату в крові, одночасно покращуючи переносимість лікування, а більша кількість пацієнтів може отримувати препарат у терапевтичних дозах, що, у свою чергу, призводить до покращення ефективності. Пластир приклеюється до шкіри спини, грудей та плечового пояса, забезпечуючи при цьому поступове проникнення препарату через шкіру в організм протягом 24 годин.

Тяжкість та частота побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту, що часто спостерігаються при застосуванні інгібіторів холінестерази, значно знижуються при використанні пластиру Екселон: кількість повідомлень про нудоту або блювання втричі менша, ніж при застосуванні капсул Екселон. Ефект пластиру Екселон порівнянний з таким при застосуванні капсул Екселон у максимальних дозах, цільова доза препарату (9,5 мг/24 години) добре переносилася пацієнтами.

Унікальна система доставки ліків забезпечує набагато простіший шлях введення як для пацієнта, так і для опікуна, а також підвищує ефективність завдяки швидкому досягненню ефективної дози з мінімальними побічними ефектами. Пластир дозволяє легко контролювати потреби пацієнта в лікуванні, поки він продовжує вести звичайний спосіб життя.

Галантамін – інгібітор ацетилхолінестерази з подвійним механізмом дії. Він посилює ефекти ацетилхоліну не лише шляхом оборотного пригнічення ацетилхолінестерази, але й шляхом потенціювання нікотинових ацетилхолінових рецепторів. Препарат зареєстрований для лікування пацієнтів з легкою та помірною деменцією при хворобі Альцгеймера. Рекомендовані терапевтичні дози становлять 16 та 24 мг/добу у два прийоми. Початкова доза 8 мг/добу (4 мг вранці та ввечері) призначається протягом 4 тижнів. За умови гарної переносимості, з 5-го тижня, добову дозу збільшують до 16 мг (8 мг вранці та ввечері). За недостатньої ефективності та гарної переносимості, з 9-го тижня лікування, добову дозу можна збільшити до 24 мг (12 мг вранці та ввечері). Тривалість лікування повинна становити не менше 3-6 місяців.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Застосування Ремінілу (галантаміну) для лікування деменції

Галантамін (Ремініл) належить до нового покоління інгібіторів ацетилхолінестерази (АХЕ) з унікальним подвійним механізмом дії, який включає пригнічення АХЕ та алостеричну модуляцію нікотинових холінергічних рецепторів, що посилює дію ацетилхоліну на нікотинові рецептори.

Експериментальні дослідження показали, що галантамін має нейропротекторні властивості, які реалізуються через α-нікотинові ацетилхолінові рецептори. Він захищає нейрони від нейротоксичної дії глутамату та бета-амілоїду in vitro та підвищує їхню стійкість до аноксії.

Галантамін (Ремініл) має позитивний терапевтичний ефект при хворобі Альцгеймера та змішаній деменції. Вітчизняні та зарубіжні клінічні дослідження довели, що препарат покращує когнітивні функції та поведінку у пацієнтів з легкою та помірною деменцією.

Ефект галантаміну при змішаній деменції оцінювався в численних дослідженнях. Також було продемонстровано добру переносимість галантаміну та відносну стабільність когнітивних порушень під час тривалої терапії (24-36 місяців) у літніх пацієнтів зі змішаною деменцією. Є дані, що початкове покращення когнітивних функцій зберігається протягом щонайменше року.

У подвійному плацебо-контрольованому дослідженні М. Раскінда та ін. (2004), що вивчало ефективність галантаміну у пацієнтів з хворобою Альцгеймера при тривалій терапії (36 місяців), було виявлено, що при легкій та помірній деменції у 80% випадків швидкість прогресування деменції сповільнюється приблизно на 50% порівняно з групою плацебо. Таким чином, галантамін значно затримує прогресування хвороби Альцгеймера.

Чим раніше розпочато терапію галантаміном для лікування деменції, тим кращий прогноз, що вказує на важливість її своєчасної діагностики. Різні дослідження зазначають, що пацієнти, які отримували безперервне фармакологічне лікування з початку захворювання, як правило, мають кращий довгостроковий прогноз.

Також було показано, що після 5 місяців терапії галантаміном щоденна активність пацієнтів за шкалою ADL значно покращується, і це не залежить від початкового рівня деменції.

Терапія галантаміном не тільки покращує якість життя пацієнтів, але й полегшує догляд за ними, зменшує навантаження, зокрема психологічне, на опікуна. Наведені дані підтверджуються результатами роботи, в якій аналізувався вплив галантаміну на поведінкові розлади. Було виявлено, що терапія галантаміном уповільнює прогресування хвороби Альцгеймера та змішаної деменції. Він добре переноситься пацієнтами, що дозволяє значно зменшити навантаження на родичів пацієнта, пов'язане з доглядом за ним, а також знизити вартість лікування. Його обґрунтовано вважають препаратом першого вибору при лікуванні альцгеймерівської деменції.

Донепезил – це похідна піперидину, високоспецифічний, оборотний інгібітор ацетилхолінестерази центрального дії з високою біодоступністю та тривалим періодом напіввиведення, що дозволяє застосовувати препарат один раз на день. Його ефективність була підтверджена в багатоцентрових, подвійних сліпих, плацебо-контрольованих дослідженнях у пацієнтів з деменцією легкого та середнього ступеня тяжкості. Лікування починають з дози 5 мг один раз на день (ввечері); за умови гарної переносимості через 4 тижні добову дозу збільшують до 10 мг (один раз ввечері). Тривалість терапії повинна становити 3 місяці або більше, доки терапевтичний ефект не буде вичерпано.

Глутаматергічна терапія

В останні роки отримано переконливі докази участі не лише холінергічної системи, а й інших нейромедіаторних систем, насамперед глутаматергічної системи, у нейродегенеративному процесі, що лежить в основі хвороби Альцгеймера.

Мемантин є модулятором глутаматергічної системи, яка відіграє важливу роль у процесах навчання та пам'яті, і має нейропротекторну активність. Він успішно пройшов клінічні випробування в Росії, а також у США та низці європейських країн. Препарат показаний для лікування пацієнтів як з легкою, так і з середньою деменцією, а також з тяжкою деменцією, спричиненою хворобою Альцгеймера. Окрім покращення когнітивних функцій, препарат позитивно впливає на рухові порушення, призводить до підвищення рівня спонтанної активності пацієнтів, покращення концентрації уваги та збільшення темпу інтелектуальної діяльності.

У пацієнтів з тяжкою деменцією покращуються навички самообслуговування (користування туалетом, прийом їжі, самообслуговування), а вираженість поведінкових розладів (агресія, тривога, апатія) знижується. Встановлено добру переносимість препарату та відсутність серйозних побічних ефектів. Його добова доза становить 20 мг (по 10 мг вранці та вдень). Лікування починають з дози 5 мг (одноразово вранці), кожні 5 днів добову дозу збільшують на 5 мг (у два прийоми) до досягнення терапевтичної дози. Курс лікування має становити не менше 3 місяців.

Ноотропи

Пірацетам, піритинол, який покращує метаболізм мозку та когнітивні функції шляхом стимуляції вивільнення ацетилхоліну, не мав значного позитивного ефекту в лікуванні хвороби Альцгеймера. Більше того, високі дози цих препаратів можуть мати негативний ефект через можливе виснаження нейромедіаторів.

Судинні препарати

Донедавна не було достовірних даних про терапевтичну дію судинних препаратів. Однак, під час вивчення клінічної ефективності ніцерголіну при хворобі Альцгеймера було виявлено статистично значуще покращення стану пацієнтів за трьома різними шкалами оцінки після 6 та 12 місяців його застосування. Терапевтичний ефект препарату пов'язаний з його здатністю збільшувати мозковий кровотік та покращувати енергетичний обмін у «голодному» мозку. У стандартних дозах (30 мг/добу, 10 мг 3 рази на день) препарат не викликав серйозних побічних ефектів, ніцерголін рекомендується як додаткова терапія для пацієнтів старшого віку та при наявності поєднаної хвороби Альцгеймера та судинної деменції.

Нейротрофічні препарати

На основі отриманих за останнє десятиліття доказів участі дефіциту нейротрофічного фактора росту в патогенезі первинних нейродегенеративних захворювань (насамперед хвороби Альцгеймера), була розроблена нейротрофічна терапевтична стратегія. Оскільки було встановлено, що фактор росту нервів та деякі інші нейротрофічні фактори росту запобігають розвитку апоптозу клітин мозку, використання нейротрофічних препаратів має велике значення в нейропротекторній терапії хвороби Альцгеймера. З одного боку, вони посилюють функціональну активність та захист ще неушкоджених нейронів і синапсів, а з іншого, покращують когнітивні функції. Незважаючи на значні експериментальні досягнення в цій галузі, досі немає препаратів для периферичного введення, що містять фактор росту нервів і здатні проникати через гематоенцефалічний бар'єр.

Церебролізин

Відкриття нейротрофічних ефектів Церебролізину, подібних до активності фактора росту нервів, викликало новий інтерес до цього препарату, який протягом багатьох років широко використовується в неврології для лікування інсульту та інших форм цереброваскулярних захворювань. Церебролізин складається з амінокислот та біологічно активних нейропептидів з низькою молекулярною масою. Він регулює метаболізм мозку, проявляє нейропротекторні властивості та унікальну нейронспецифічну активність. Препарат уповільнює процес аномального амілоїдогенезу, запобігає активації нейрогліальних клітин та виробленню запальних цитокінів, пригнічує апоптоз клітин мозку та сприяє утворенню стовбурових клітин (попередників нейронів), росту дендритів та формуванню синапсів, запобігаючи таким чином реалізації патогенетичних механізмів, що призводять до нейродегенерації та загибелі нейронів при хворобі Альцгеймера.

На відміну від фактора росту нервів, олігопептиди Церебролізину легко долають гематоенцефалічний бар'єр, надаючи прямий вплив на нейрональну та синаптичну системи мозку за умов периферичного введення препарату.

Ефективність курсу терапії Церебролізином для лікування хвороби Альцгеймера доведена при внутрішньовенному введенні 20-30 мл препарату у 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду (20 інфузій на курс). Початкова доза препарату становить 5 мл на 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду; потім, протягом наступних 3 днів, її поступово збільшують (на 5 мл щодня) до рекомендованої терапевтичної дози. Курс лікування Церебролізином один або два рази на рік є частиною комплексу комбінованої патогенетичної терапії пацієнтів з деменцією легкого та середнього ступеня тяжкості при хворобі Альцгеймера у поєднанні з холінергічними або глутаматергічними препаратами.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Антиоксиданти

Окислювальний стрес наразі вважається однією з основних причин різних нейродегенеративних процесів, зокрема хвороби Альцгеймера. Існують два альтернативні напрямки розвитку антиоксидантної терапії хвороби Альцгеймера: використання «зовнішніх» антиоксидантів (екзогенного або ендогенного походження) та стимуляція внутрішньоклітинних антиоксидантних систем. Дослідження ефективності низки «зовнішніх» антиоксидантів (вітамін Е та його синтетичні аналоги, екстракт листя гінкго білоба, селегілін тощо) не дали однозначних результатів.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Антиамілоїдні терапевтичні стратегії

Антиамілоїдна терапія, спрямована на ключовий патогенетичний механізм хвороби Альцгеймера (аномальний амілоїдогенез), наразі все ще перебуває на стадії розробки або клінічних випробувань.

Основні напрямки терапії:

• зменшення утворення бета-амілоїду з білка-попередника;
• уповільнення переходу бета-амілоїду з розчинної в агреговану (нейротоксичну) форму;
• усунення агрегатів бета-амілоїду з нейротоксичними властивостями.

Принципово новий напрямок у розвитку антиамілоїдного лікування хвороби Альцгеймера базується на ідеї зниження вмісту бета-амілоїду в мозку шляхом багаторазової імунізації APP-трансгенних мишей сироваткою, що містить людський бета-амілоїд. Така імунізація призводить до вироблення антитіл до бета-амілоїду, що може сприяти видаленню відкладень цього білка з мозку. Інший підхід пов'язаний з периферичним введенням антитіл проти бета-амілоїдного пептиду (пасивна імунізація).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Протизапальна та замісна гормональна терапія

Протизапальна (нестероїдні протизапальні препарати) та замісна гормональна терапія (препарати естрогенів) все ще перебувають на стадії клінічних досліджень. Основою для розробки відповідних видів терапії стали епідеміологічні дані, які свідчать про те, що у людей, які тривалий час приймали протизапальні (нестероїдні) або естрогенні препарати, спостерігалася значно нижча захворюваність на хворобу Альцгеймера.

Через продуктивні психопатологічні розлади та розлади поведінки можуть виникати труднощі при обстеженні пацієнтів, проведенні лікувальних та реабілітаційних заходів, догляді за хворими, тому їх лікування набуває особливого значення.

Психопатологічні та поведінкові симптоми частіше є показанням до госпіталізації пацієнтів з хворобою Альцгеймера, ніж когнітивні порушення. Поведінкові розлади (безцільна активність, спроби вийти з дому, агресія тощо) значно погіршують якість життя як самих пацієнтів, так і осіб, які за ними доглядають, а також статистично значуще збільшують витрати на утримання пацієнтів.

При лікуванні пацієнтів з деменцією вкрай важливо правильно оцінити походження психотичних симптомів, зокрема стану сплутаності свідомості. Делірій, сплутаність свідомості та інші психотичні стани екзогенного типу зазвичай розвиваються у пацієнтів, які страждають на деменцію, під додатковими впливами, найчастіше при інтеркурентних соматичних захворюваннях або загостренні хронічних захворювань, а також внаслідок лікарських чи інших інтоксикацій. Кожен випадок виникнення розладів екзогенного типу вимагає обов'язкового ретельного (з необхідними клінічними та лабораторними дослідженнями) з'ясування їх причини та її усунення відповідними терапевтичними заходами.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Діагностика психічних розладів та лікування пацієнтів

При хворобі Альцгеймера психофармакологічні препарати слід застосовувати з великою обережністю. Невідповідне призначення психотропних препаратів може спричинити посилення симптомів деменції та навіть розвиток амнестичної сплутаності свідомості. Найчастіше такі ефекти супроводжуються застосуванням препаратів з анхолінергічним ефектом [наприклад, трициклічних антидепресантів (ТА)], а також нейролептиків, бета-адреноблокаторів, бензодіазепінів та седативних снодійних засобів, тому уникнення (по можливості) призначення таких препаратів є одним із принципів медикаментозного лікування хвороби Альцгеймера.

Нейролептики слід застосовувати лише пацієнтам з вираженими поведінковими або психотичними симптомами, при цьому можна призначати препарати, що не мають холінергічного ефекту. ТА протипоказана таким пацієнтам, а похідні бензодіазепіну, включаючи снодійні, можна призначати короткочасно. Нейролептики застосовуються лише у випадках вираженої агресії: 20-100 мг/добу тіоридазину призначають у вигляді монотерапії або в комбінації з інгібіторами зворотного захоплення серотоніну. Короткочасне призначення галоперидолу (у дозі 2,5 мг внутрішньом’язово 2 рази на день) можливе лише в умовах стаціонару у разі сильного збудження та агресії (не більше 3-5 днів).

Атипові антипсихотичні препарати мають значні переваги над традиційними нейролептиками, оскільки в низьких, але клінічно ефективних дозах для пацієнтів літнього віку вони практично не викликають екстрапірамідних та холінергічних побічних ефектів.

Рисперидон призначають у дозі від 0,5 мг до 1 мг/добу. За необхідності дозу можна збільшити до 1,5-2 мг/добу (у 2 прийоми). Кветіапін призначають у дозі від 25 до 300 мг/добу (оптимальне дозування – від 100 до 200 мг/добу) у два прийоми (ранок, вечір).

Ці препарати призначають протягом 3-4 тижнів, після припинення психотичних та поведінкових розладів їх дози поступово (протягом 1-2 тижнів) зменшують, а потім відміняють. Якщо на тлі припинення прийому або зниження дози психотичні симптоми знову з'являються або посилюються, лікування продовжують у попередній терапевтичній дозі.

[ 79 ], [ 80 ]

Як запобігти деменції Альцгеймера?

Профілактика хвороби Альцгеймера ще не розроблена. До факторів ризику її розвитку належать похилий вік, вторинні випадки деменції у людей похилого віку в родині, наявність гена аполіпопротеїну Е; до ймовірних факторів – черепно-мозкова травма та захворювання щитовидної залози, низький рівень освіти та похилий вік матері на момент народження пацієнта; до передбачуваних факторів – тривалий вплив стресових факторів, підвищена концентрація алюмінію в питній воді.

Куріння, тривале застосування нестероїдних протизапальних препаратів та естрогенів, а також регулярне вживання невеликої кількості алкоголю можуть виступати факторами, що знижують ймовірність розвитку захворювання.

Перебіг та прогноз деменції при хворобі Альцгеймера

Природний перебіг хвороби Альцгеймера характеризується постійним зниженням когнітивних та «некогнітивних» функцій. Середній час від постановки діагнозу до смерті становить 9 років, але цей період надзвичайно мінливий. Зрештою, пацієнт стає прикутим до ліжка та потребує повного догляду. Смерть часто настає від супутніх захворювань (наприклад, пневмонії). Швидша смертність спостерігається у людей похилого віку, чоловіків, пацієнтів з більш важкими порушеннями повсякденної діяльності, більш тяжкою деменцією та більш тяжкою афазією. Раса, сімейний стан та рівень освіти суттєво не впливають на виживання. Були розроблені алгоритми, які можуть на основі клінічних даних передбачити майбутню тривалість життя або момент, коли виникне необхідність помістити пацієнта до будинку для людей похилого віку. Вони також дозволяють оцінити вплив фармакотерапії на виживання та якість життя.