Депресивний розлад - Лікування

За умови відповідного лікування симптоми депресивного розладу часто зникають. Легку депресію можна лікувати загальною підтримкою та психотерапією. Помірну та тяжку депресію лікують медикаментозно, психотерапією або їх комбінацією, а іноді й електросудомною терапією. Деяким пацієнтам потрібно більше одного препарату або комбінації препаратів. Для покращення стану може знадобитися від 1 до 4 тижнів прийому ліків у рекомендованій дозі. Депресія, особливо у пацієнтів, які перенесли більше одного епізоду, має тенденцію до рецидиву; тому у важких випадках необхідна довготривала підтримуюча терапія депресивного розладу.

Більшість пацієнтів з депресією лікуються амбулаторно. Пацієнти з важкими суїцидальними намірами, особливо з недостатньою підтримкою сім'ї, потребують госпіталізації; госпіталізація також необхідна, якщо присутні психотичні симптоми або фізичне виснаження.

У пацієнтів, чиї депресивні симптоми пов'язані зі вживанням психоактивних речовин, симптоми зникають протягом кількох місяців після припинення їх вживання. Якщо депресія зумовлена соматичним розладом або токсичністю препаратів, лікування має бути спрямоване насамперед на ці розлади. Якщо діагноз під сумнівом, якщо симптоми погіршують функціонування або якщо присутні суїцидальні тенденції чи почуття безнадії, може бути корисним спробувати антидепресанти або стабілізатори настрою.

[ 1 ], [ 2 ]

Початкова підтримка

Лікар повинен оглядати пацієнта щотижня або раз на два тижні, щоб надати підтримку, інформацію та відстежити зміни в стані пацієнта. Телефонні дзвінки можуть доповнювати візити до лікаря. Пацієнт та його родина можуть бути стурбовані можливим психічним розладом. Лікар може допомогти, пояснивши, що депресія – це серйозний медичний стан, спричинений біологічними розладами, який потребує специфічного лікування, і що депресія найчастіше проходить сама по собі, а прогноз при лікуванні сприятливий. Пацієнта та його родину слід запевнити, що депресія не є вадою характеру (наприклад, лінь). Пояснення пацієнту, що шлях до одужання буде нелегким, допоможе йому впоратися з відчуттям безнадії пізніше та покращить співпрацю з лікарем.

Заохочення пацієнта до поступового збільшення щоденної активності (наприклад, ходьби, регулярних фізичних вправ) та соціального спілкування має бути збалансоване з визнанням бажання пацієнта уникати цієї активності. Лікар повинен заохочувати пацієнта уникати самозвинувачень та пояснювати, що негативні думки є частиною хвороби та минуть.

Психотерапія

Індивідуальна психотерапія, часто у формі когнітивно-поведінкової терапії (індивідуальної або групової), часто ефективна сама по собі при легкій депресії. Когнітивно-поведінкова терапія все частіше використовується для подолання інерції та самозвинувачення у пацієнтів з депресією. Однак когнітивно-поведінкова терапія є найефективнішою, коли її використовують у поєднанні з антидепресантами для лікування помірної та тяжкої депресії. Когнітивно-поведінкова терапія може покращити навички подолання труднощів та посилити переваги підтримки та керівництва, усуваючи когнітивні спотворення, які заважають адаптивним діям, та заохочуючи пацієнта до поступового відновлення соціальних та професійних ролей. Сімейна терапія може допомогти зменшити дисгармонію та напругу між подружжям. Довготривала психотерапія не є необхідною, якщо у пацієнта немає затяжного міжособистісного конфлікту або він не реагує на короткочасну терапію.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС)

Ці препарати блокують зворотне захоплення серотоніну [5-гідрокситриптамін (5-HT)]. До СІЗЗС належать циталопрам, есциталопрам, флуоксетин, пароксетин та сертралін. Хоча ці препарати мають подібні механізми дії, відмінності в їхніх клінічних властивостях роблять вибір важливим. СІЗЗС мають широкі терапевтичні діапазони; їх відносно легко призначати, і вони рідко потребують корекції дози (за винятком флувоксаміну).

Блокуючи пресинаптичне зворотне захоплення 5-HT, СІЗЗС призводять до посилення стимуляції 5-HT постсинаптичних серотонінових рецепторів. СІЗЗС діють вибірково на систему 5-HT, але не специфічно на різні типи серотонінових рецепторів. Таким чином, вони не тільки стимулюють 5-HT рецептори, що пов'язано з антидепресивною та анксіолітичною дією, але й стимулюють 5-HT, що часто викликає тривогу, безсоння, сексуальну дисфункцію, та 5-HT рецептори, що зазвичай призводить до нудоти та головного болю. Таким чином, СІЗЗС можуть діяти парадоксально та викликати тривогу.

Деякі пацієнти можуть виглядати більш збудженими, депресивними та тривожними протягом тижня після початку лікування СІЗЗС або збільшення дози. Пацієнтів та їхніх близьких слід попередити про цю можливість та доручити звернутися до лікаря, якщо симптоми погіршаться під час лікування. Цю ситуацію слід ретельно контролювати, оскільки деякі пацієнти, особливо діти та підлітки, можуть мати підвищений ризик самогубства, якщо збудження, погіршення депресії та тривожність не будуть розпізнані та не будуть негайно ліковані. Недавні дослідження показують, що суїцидальні думки, дії та спроби самогубства збільшуються у дітей та підлітків протягом перших кількох місяців застосування СІЗЗС (аналогічну обережність слід проявляти при застосуванні модуляторів серотоніну, інгібіторів зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну та інгібіторів зворотного захоплення дофаміну-норадреналіну); лікар повинен збалансувати клінічну потребу з ризиком.

Сексуальна дисфункція (особливо труднощі з досягненням оргазму, зниження лібідо та еректильна дисфункція) спостерігається у третини або більше пацієнтів. Деякі СІЗЗС спричиняють збільшення ваги. Інші, особливо флуоксетин, викликають втрату апетиту протягом перших кількох місяців. СІЗЗС мають незначний антихолінергічний, адренолітичний та серцевий вплив. Седативний ефект мінімальний або незначний, але деякі пацієнти відчувають денну сонливість протягом перших тижнів лікування. У деяких пацієнтів спостерігаються рідкий стілець та діарея.

Лікарська взаємодія трапляється відносно рідко; проте флуоксетин, пароксетин та флувоксамін можуть пригнічувати ізоферменти CYP450, що може призвести до значної лікарської взаємодії. Наприклад, флуоксетин та флувоксамін можуть пригнічувати метаболізм деяких бета-блокаторів, включаючи пропранолол та метопролол, що може призвести до гіпотензії та брадикардії.

Модулятори серотоніну (блокатори 5-HT)

Ці препарати блокують переважно 5-HT рецептори та пригнічують зворотне захоплення 5-HT та норадреналіну. Модулятори серотоніну включають нефазодон, тразодон та міртазапін. Модулятори серотоніну мають антидепресивну та анксіолітичну дію та не викликають сексуальної дисфункції. На відміну від більшості антидепресантів, нефазодон не пригнічує фазу швидкого сну та сприяє відчуттю відпочинку після сну. Нефазодон суттєво впливає на роботу печінкових ферментів, що беруть участь у метаболізмі ліків; його застосування пов'язане з печінковою недостатністю.

Тразодон тісно пов'язаний з нефазодоном, але не пригнічує пресинаптичне зворотне захоплення 5-HT. На відміну від нефазодону, тразодон викликає пріапізм (в 1 випадку з 1000) і, як блокатор норадреналіну, може спричинити ортостатичну (постуральну) гіпотензію. Він має виражені седативні властивості, тому його застосування в антидепресивних дозах (>200 мг/добу) обмежене. Найчастіше його призначають у дозах 50-100 мг перед сном у пацієнтів з депресією та безсонням.

Міртазапін пригнічує зворотне захоплення серотоніну та блокує адренергічні ауторецептори, а також 5-HT та 5-HT рецептори. Результатом є ефективніша серотонінергічна активність та підвищена норадренергічна активність без сексуальної дисфункції та нудоти. Він не має побічних ефектів з боку серця, мінімально взаємодіє з печінковими ферментами, що беруть участь у метаболізмі ліків, і загалом добре переноситься, за винятком седативного ефекту та збільшення ваги, опосередкованих блокадою гістамінових H рецепторів.

Інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну

Такі препарати (наприклад, венлафаксин, дулоксетин) мають подвійний механізм дії на 5-HT та норадреналін, подібний до трициклічних антидепресантів. Однак їхня токсичність наближається до токсичності СІЗЗС; нудота є найпоширенішою проблемою протягом перших двох тижнів. Венлафаксин має деякі потенційні переваги над СІЗЗС: він може бути ефективнішим у деяких пацієнтів з тяжкою або рефрактерною депресією, а завдяки низькому зв'язуванню з білками та практично відсутності взаємодії з ферментами печінки, що беруть участь у метаболізмі ліків, він має низький ризик взаємодії при одночасному застосуванні з іншими препаратами. Однак симптоми відміни (дратівливість, тривога, нудота) є поширеними, коли препарат раптово припиняють. Дулоксетин подібний до венлафаксину за своєю ефективністю та побічними ефектами.

Інгібітори зворотного захоплення дофаміну-норадреналіну

Завдяки механізмам, які до кінця не зрозумілі, ці препарати позитивно впливають на катехоламінергічну, дофамінергічну та норадренергічну функції. Ці препарати не діють на систему 5-HT.

Бупропіон наразі є єдиним препаратом цього класу. Він ефективний у пацієнтів з депресією, супутнім синдромом дефіциту уваги та гіперактивності, кокаїновою залежністю та у тих, хто намагається кинути палити. Бупропіон викликає гіпертензію у дуже невеликої кількості пацієнтів і не має інших серцево-судинних ефектів. Бупропіон може спричиняти судоми у 0,4% пацієнтів, які приймають більше 150 мг 3 рази на день [або 200 мг пролонгованої дії (SR) двічі на день, або

450 мг пролонгованої форми (XR) один раз на день]; ризик підвищується у пацієнтів з булімією. Бупропіон не має побічних ефектів, пов'язаних із сексуальною діяльністю, та мало лікарських взаємодій, хоча він пригнічує фермент печінки CYP2D6. Збудження, яке є досить поширеним явищем, зменшується при використанні форм з пролонгованою або пролонгованою формою. Бупропіон може спричиняти дозозалежне порушення короткочасної пам'яті, яке відновлюється зі зниженням дози.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Гетероциклічні антидепресанти

До цієї групи препаратів, які раніше складали основу терапії, належать трициклічні (третинні аміни амітриптилін та іміпрамін і вторинні аміни, їх метаболіти, нортриптилін та дезипрамін), модифіковані трициклічні та гетероциклічні антидепресанти. Ці препарати збільшують доступність насамперед норадреналіну та, певною мірою, 5-HT, блокуючи їх зворотне захоплення в синаптичній щілині. Тривале зниження активності альфа-адренергічних рецепторів постсинаптичної мембрани, ймовірно, є поширеним результатом їхньої антидепресивної активності. Незважаючи на їхню неефективність, ці препарати зараз рідко використовуються, оскільки вони токсичні при передозуванні та мають багато побічних ефектів. Найпоширеніші побічні ефекти гетероциклічних антидепресантів пов'язані з їх мускариновою блокадою, гістаміновою блокадою та альфа-адренолітичною дією. Багато гетероциклічних антидепресантів мають виражені антихолінергічні властивості і тому не підходять для застосування у людей похилого віку, пацієнтів з доброякісною гіперплазією передміхурової залози, глаукомою або хронічним запором. Всі гетероциклічні антидепресанти, особливо мапротилін та кломіпрамін, знижують судомний поріг.

Інгібітори моноаміноксидази (ІМАО)

Ці препарати пригнічують окисне дезамінування 3 класів біогенних амінів (норадреналіну, дофаміну та серотоніну) та інших фенілетиламінів. Інгібітори МАО мало або взагалі не впливають на нормальний настрій. Їхня головна цінність полягає в ефективності, коли інші антидепресанти неефективні (наприклад, при атиповій депресії, коли СІЗЗС не працюють).

Інгібітори МАО, що продаються в США як антидепресанти (фенелзин, транілципромін, ізокарбоксазид), є незворотними та неселективними (інгібують МАО-А та МАО-В). Вони можуть спричинити гіпертонічні кризи, якщо одночасно приймати симпатоміметичні засоби або продукти, що містять тирамін чи дофамін. Цей ефект називається сирною реакцією, оскільки стиглий сир містить багато тираміну. Інгібітори МАО не використовуються широко через побоювання щодо цієї реакції. Більш селективні та оборотні інгібітори МАО (такі як моклобемід, бефлоксатон), які блокують МАО-А, ще не є широко доступними в США; ці препарати рідко викликають такі взаємодії. Для запобігання гіпертонічним та фебрильним кризам пацієнтам, які приймають інгібітори моноаміноксидази (МАО), слід уникати симпатоміметичних засобів (наприклад, псевдоефедрину), декстрометорфану, резерпіну, меперидину, солодового пива, шампанського, хересу, лікерів та деяких продуктів, що містять тирамін або дофамін (наприклад, банани, квасоля, дріжджові екстракти, консервований інжир, родзинки, йогурт, сир, сметана, соєвий соус, солоний оселедець, ікра, печінка, сильно мариноване м’ясо). Пацієнти повинні мати при собі таблетки хлорпромазину 25 мг та прийняти 1 або 2 таблетки, як тільки з’являться ознаки гіпертензивної реакції, перш ніж звернутися до найближчого відділення невідкладної допомоги.

До поширених побічних ефектів належать еректильна дисфункція (рідше зустрічається при застосуванні гранілципроміну), тривога, нудота, запаморочення, набряк ніг та збільшення ваги. Інгібітори МАО не слід застосовувати з іншими класичними антидепресантами; між прийомом препаратів двох класів має пройти щонайменше 2 тижні (5 тижнів для флуксетину, оскільки він має тривалий період напіввиведення). Застосування інгібіторів МАО з антидепресантами, що впливають на серотонінову систему (наприклад, СІЗЗС, нефазодон), може спричинити злоякісний нейролептичний синдром (злоякісна гіпертермія, руйнування м’язів, ниркова недостатність, судоми, а у важких випадках – смерть). Пацієнтів, які приймають інгібітори МАО та потребують протиастматичного, протиалергічного лікування, місцевої або загальної анестезії, повинні лікувати психіатр та терапевт, стоматолог або анестезіолог з досвідом роботи в нейропсихофармакології.

Вибір та призначення препаратів для лікування депресії

Вибір препарату може визначатися характером реакції на раніше використовуваний певний антидепресант. Іншими словами, СІЗЗС є препаратами першого вибору. Хоча різні СІЗЗС приблизно однаково ефективні в типових випадках, властивості конкретного препарату визначають їх більшу чи меншу придатність для конкретних пацієнтів.

Якщо один СІЗЗС неефективний, можна використовувати інший СІЗЗС, але інші класи антидепресантів, ймовірніше, будуть ефективними. Транілципромін у високих дозах (20-30 мг перорально двічі на день) часто ефективний при рефрактерній депресії після послідовного застосування інших антидепресантів; його повинен призначати лікар, який має досвід застосування інгібіторів моноаміноксидази (МАО). Психологічна підтримка пацієнта та його близьких особливо важлива у випадках рефрактерної депресії.

Безсоння, поширений побічний ефект СІЗЗС, лікується шляхом зменшення дози або додавання невеликої кількості тразодону чи іншого седативного антидепресанту. Нудота та рідкий стілець, що виникають на початку лікування, зазвичай минають, тоді як сильний головний біль не завжди минає, що вимагає призначення препаратів іншого класу. Прийом СІЗЗС слід припинити, якщо виникає збудження (найчастіше флуоксетин). Якщо внаслідок прийому СІЗЗС виникають лібідо, імпотенція або аноргазмія, може допомогти зменшення дози або призначення препаратів іншого класу.

Антидепресанти

Підготовка	Початкова доза	Підтримуюча доза	Застереження
Гетероциклічний			Протипоказаний пацієнтам з ішемічною хворобою серця, деякими аритміями, закритокутовою глаукомою, доброякісною гіперплазією передміхурової залози, грижею стравоходу; може спричинити ортостатичну гіпотензію, що призводить до падінь та переломів; посилює дію алкоголю; підвищує рівень антипсихотичних препаратів у крові.
Амітриптилін	25 мг 1 раз	50 мг 2 рази	Викликає збільшення ваги
Амоксапін	25 мг 2 рази	200 мг 2 рази	Може спричиняти екстрапірамідні побічні ефекти
Кломіпрамін	25 мг 1 раз	75 мг 3 рази	Знижує судомний поріг у дозах >250 мг/добу
Дезипрамін	25 мг 1 раз	300 мг 1 раз	Не застосовувати пацієнтам віком до 12 років.
Доксепін	25 мг 1 раз	150 мг 2 рази	Викликає збільшення ваги
Іміпрамін	25 мг 1 раз	200 мг 1 раз	Може спричиняти надмірне потовиділення та нічні кошмари
Мапротилін	75 мг один раз на день	225 мг 1 раз	-
Нортриптилін	25 мг 1 раз	150 мг 1 раз	Ефективний у терапевтичному вікні
Протриптилін	5 мг 3 рази	20 мг 3 рази	Складнощі у дозуванні через складну фармакокінетику
Триміпрамін	50 мг 1 раз	300 мг 1 раз	Викликає збільшення ваги
ІМАО			При спільному застосуванні з СІЗЗС або нефазодоном може розвинутися серотоніновий синдром; гіпертонічні кризи можливі при спільному застосуванні з іншими антидепресантами, симпатоміметиками або іншими селективними препаратами, деякими продуктами харчування та напоями.
Ізокарбоксазид	10 мг 2 рази	20 мг 3 рази	Викликає ортостатичну гіпотензію
Фенелзин	15 мг Зраза	30 мг 3 рази	Викликає ортостатичну гіпотензію
Транілципромін	10 мг 2 рази	30 мг 2 рази	Спричиняє ортостатичну гіпотензію; має амфетаміноподібний стимулюючий ефект, потенційно може призвести до зловживання
СІЗЗС
Есциталопрам	10 мг 1 раз	20 мг 1 раз	-
Флуоксетин	10 мг 1 раз	60 мг 1 раз	Має дуже довгий період напіввиведення. Єдиний антидепресант з доведеною ефективністю у дітей.
Флувоксамін	50 мг 1 раз	150 мг 2 рази	Може спричинити клінічно значуще підвищення рівня теофіліну, варфарину, клозапіну в крові
Пароксетин	20 мг 1 раз 25MrCR1 раз	50 мг 1 раз на кожні 62,5 MrCR1	Має більший потенціал для взаємодії між активними метаболітами та ТЦА, карбамазепіном, антипсихотичними препаратами та антиаритмічними препаратами типу 1C, ніж інші СІЗЗС; може спричинити виражене пригнічення еякуляції
Сертралін	50 мг 1 раз	200 мг 1 раз	Серед СІЗЗС найвища частота рідкого стільця
Циталопрам	20 мг 1 раз	40 мг 1 раз на день	Зменшує потенційну лікарську взаємодію через менший вплив на ферменти CYP450

Інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну

Дулоксетин	20 мг 2 рази	30 мг 2 рази	Помірне дозозалежне підвищення систолічного та діастолічного артеріального тиску; може спричиняти незначні порушення сечовипускання у чоловіків
Венлафаксин	25 мг 3 рази 37,5 MrXR1 раз	125 мг Зрази за 225MrXR1 раз	Помірне дозозалежне підвищення діастолічного артеріального тиску Рідко: підвищення систолічного артеріального тиску (не залежить від дози) Симптоми відміни при швидкому припиненні прийому

Модулятори серотоніну (блокатори 5-HT)

Міртазапін	15 мг 1 раз	45 мг 1 раз	Викликає збільшення ваги та седативний ефект
Нефазодон	100 мг 1 раз	300 мг 2 рази	Може спричинити печінкову недостатність
Тразодон	50 мг 3 рази	100-200 мг 3 рази на день	Може спричинити пріапізм. Може спричинити ортостатичну гіпотензію.

Інгібітори зворотного захоплення дофаміну та норадреналіну

Бупропіон	100 мг 2 рази	150 пан SR Зраза	Протипоказаний пацієнтам з булімією та схильністю до судом;
	150MrSR1 раз	450 мг XL 1 раз	Може взаємодіяти з ТЦА, збільшуючи ризик судом; може спричинити
	150 мг XL 1 раз		Дозозалежні порушення пам'яті про недавні події

Інгібітори моноаміноксидази (МАО) – інгібітори моноаміноксидази, ТЦА – трициклічні антидепресанти, КР – безперервне вивільнення, XR – пролонговане вивільнення, 5-HT – 5-гідрокситриптамін (серотонін), SR – уповільнене вивільнення, XL – пролонговане вивільнення.

СІЗЗС, які мають тенденцію стимулювати багатьох пацієнтів з депресією, слід приймати вранці. Якщо повну дозу гетероциклічного антидепресанту прийняти перед сном, посилення седативного ефекту не буде, денні побічні ефекти будуть мінімізовані, а дотримання режиму прийому препарату покращиться. Інгібітори моноаміноксидази зазвичай приймають вранці або перед обідом, щоб уникнути надмірної стимуляції.

Терапевтична відповідь на більшість антидепресантів спостерігається через 2-3 тижні (іноді з 4-го по 8-й тиждень). При першому епізоді легкої або помірної депресії антидепресанти слід приймати протягом 6 місяців, потім поступово знижувати дозу протягом 2 місяців. Якщо мав місце важкий або повторний депресивний епізод або є виражений ризик самогубства, під час підтримуючого лікування слід приймати дозу, яка сприяє повній ремісії. При психотичній депресії максимальні дози венлафаксину або гетероциклічних антидепресантів (наприклад, нортриптиліну) слід призначати протягом 3-6 тижнів; за необхідності можна додати антипсихотичні препарати (наприклад, рисперидон, починаючи з 0,5-1 мг перорально двічі на день, поступово збільшуючи до 4-8 мг один раз на день, оланзапін, починаючи з 5 мг перорально один раз на день і поступово збільшуючи до 10-20 мг один раз на день, кветіапін, починаючи з 25 мг перорально двічі на день і поступово збільшуючи до 200-375 мг перорально двічі на день). Щоб запобігти розвитку пізньої дискінезії, антипсихотичний препарат слід призначати в мінімальній ефективній дозі та припиняти його прийом якомога швидше.

Підтримуюча терапія антидепресантами протягом 6-12 місяців (до 2 років у пацієнтів старше 50 років) зазвичай необхідна для запобігання рецидивам. Більшість антидепресантів, особливо СІЗЗС, слід знижувати поступово (зменшення дози на 25% на тиждень), а не різко; раптова відміна СІЗЗС може призвести до серотонінового синдрому (нудота, озноб, біль у м’язах, запаморочення, тривога, дратівливість, безсоння, втома).

Деякі пацієнти використовують рослинні засоби. Звіробій може бути ефективним при легкій депресії, хоча докази суперечливі. Звіробій може взаємодіяти з іншими антидепресантами.

Електросудомна терапія в лікуванні депресивного розладу

Електросудомна терапія часто використовується для лікування тяжкої депресії із суїцидальними думками, депресії зі збудженням або психомоторною затримкою, депресії під час вагітності, а також у випадках, коли попередня терапія була неефективною. Пацієнтам, які відмовляються від їжі, потрібна електросудомна терапія для запобігання смерті. Електросудомна терапія також ефективна при психотичній депресії. Ефективність 6-10 сеансів електросудомної терапії висока, і цей метод може врятувати життя. Після електросудомної терапії можуть виникнути загострення, тому після закінчення електросудомної терапії необхідна підтримуюча медикаментозна терапія.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Фототерапія в лікуванні депресивного розладу

Фототерапію можна застосовувати пацієнтам із сезонною депресією. Лікування можна проводити вдома з використанням ламп потужністю 2500-10 000 люкс на відстані 30-60 см протягом 30-60 хвилин на день (довше з менш інтенсивними джерелами світла). Для пацієнтів, які пізно лягають спати та прокидаються пізно вранці, фототерапія є найефективнішою вранці, іноді з додатковою експозицією 5-10 хвилин між 15:00 та 19:00.