Діагностика інфекцій сечовивідних шляхів

При обстеженні дітей з підозрою на інфекцію сечовивідних шляхів перевага надається малоінвазивним методам з високою чутливістю. Складність діагностики інфекції сечовивідних шляхів насамперед відзначається у дітей раннього віку (новонароджені та перші 2 роки життя) і для цього є кілька причин.

• Ознаки інфекції сечовивідних шляхів у дітей раннього віку неспецифічні, інфекцію сечовивідних шляхів без лихоманки можна пропустити або виявити випадково; у новонароджених інфекція сечовивідних шляхів може бути пов'язана з бактеріємією, менінгітом.
• Ідеально чисту сечу у новонароджених та дітей раннього віку можна отримати лише інвазивними методами: трансуретральною катетеризацією сечового міхура або надлобковою пункцією сечового міхура з подальшою аспірацією зразка сечі.

Діагностичне значення симптомів та методів обстеження

Лихоманка

Численні дослідження показали, що пневмонія, бактеріємія, менінгіт та інфекція сечовивідних шляхів становлять до 20% причин гострої лихоманки у дітей віком від 3 років. Особливу увагу слід приділяти дітям з лихоманкою до 39 °C і вище. Р. Бачур та М. Б. Харпер (2001), обстеживши 37 450 дітей перших 2 років життя з лихоманкою, виявили бактеріурію у 30% пацієнтів, при цьому частота хибнопозитивних результатів не перевищувала 1:250. Лихоманка є клінічною ознакою ураження ниркової паренхіми, тобто розвитку пієлонефриту.

Інфекцію сечовивідних шляхів слід враховувати у будь-якої дитини з нез'ясованим захворюванням, а сечу слід досліджувати у всіх дітей з лихоманкою.

Бактеріурія

Діагноз інфекції сечовивідних шляхів має ґрунтуватися на виділенні культури зі спеціально зібраної сечі. Ідеальним методом є аспіраційна пункція сечового міхура. Виявлення росту бактерій із сечі, отриманої шляхом пункції, підтверджує інфекцію сечовивідних шляхів у 100% випадків (цей метод має 100% чутливість і специфічність). Однак аспіраційна пункція вимагає добре навченого персоналу, є досить неприємною для дитини і не може використовуватися повторно.

Доведено, що для виділення бактерій сечу слід збирати шляхом вільного сечовипускання в чисту ємність після ретельної гігієни промежини. Відсутність росту культури з сечі, отриманої шляхом вільного сечовипускання, однозначно виключає діагноз інфекції сечовивідних шляхів. Ramage та ін. (1999) показали, що при ретельному очищенні промежини дитини чутливість дослідження зразків сечі, отриманих шляхом вільного сечовипускання, досягає 88,9%, специфічність - 95%. Недоліком методу вільного сечовипускання є високий ризик контамінації, особливо у дітей перших місяців життя. Необхідно пам'ятати, що типовими контамінантами є незолотистий стафілокок, зелений стрептокок, мікрококи, коринебактерії та лактобактерії.

Діагностичні критерії бактеріурії при пієлонефриті

Бактеріурію слід вважати діагностично значущою:

• 100 000 або більше мікробних тіл/мл (колонієутворюючих одиниць/мл) у сечі, зібраній у стерильний контейнер під час вільного сечовипускання;
• 10 000 або більше мікробних тіл/мл сечі, зібраної за допомогою катетера; Heldrich F. та ін. (2001) вважають діагностично значущим щонайменше 1000 колонієутворюючих одиниць/мл сечі, отриманої шляхом катетеризації сечового міхура;
• будь-яка кількість колоній в 1 мл сечі, отриманої шляхом надлобкової пункції сечового міхура;
• Для дітей першого року життя, які не отримували антибіотиків, при дослідженні сечі, зібраної під час вільного сечовипускання, діагностично значущою є бактеріурія: 50 000 мікробних тіл/мл сечі E. coli 10 000 мікробних тіл Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Аналіз сечі

Діагностику бактеріального запалення в сечостатевій системі у дітей можна провести за допомогою скринінгових тестів (тест-смужок), що визначають лейкоцитарну естеразу та нітрити в сечі. Відсутність естерази та нітритів одночасно дозволяє виключити бактеріальну інфекцію сечостатевої системи.

Чутливість та специфічність скринінгових тестів на інфекції сечовивідних шляхів (Stephen M. Downs, 1999)

Скринінговий тест	Чутливість	Специфічність
Лейкоцитарна естераза	+++ (до 94%)	++ (63-92%)
Нітрити	+ (16-82%)	+++ (90-100%)
Визначення бактеріурії (діпсолід)	++ (до 87%)	+++ (до 98%)
Протеїнурія	+++	-
Гематурія	+++	-

Мікроскопія сечі

Правильний збір сечі та ретельна мікроскопія (підрахунок лейкоцитів) можуть мати чутливість до 100% та специфічність до 97%. Показники залежать від кваліфікації персоналу, часу аналізу зразка сечі. Встановлено, що тригодинна затримка аналізу сечі після її збору знижує якість результатів більш ніж на 35%. Якщо неможливо проаналізувати сечу протягом наступної години, зразки сечі слід зберігати в холодильнику!

Більшість дитячих нефрологів вважають, що для виявлення лейкоцитурії достатньо загального аналізу сечі з підрахунком лейкоцитів у полі зору.

Критерії лейкоцитурії: у загальному аналізі сечі в полі зору не менше 5 лейкоцитів. У сумнівних випадках доцільно провести аналіз сечі за Нечипоренком (у нормі кількість лейкоцитів становить 2000/мл сечі або 2x10 ⁶ /л сечі).

Інструментальні методи діагностики

Ультразвукове дослідження сечовидільної системи

УЗА вважається неінвазивним та безпечним методом інструментального обстеження у дітей з інфекцією сечовивідних шляхів. УЗД можна проводити в будь-який зручний для пацієнта та лікаря час. Використання кольорової та імпульсної доплерографії розширило діагностичне значення ультразвукового методу обстеження, що дозволяє виявити гідронефроз, розширення ниркової миски та дистальних відділів сечоводів, гіпертрофію стінок сечового міхура, сечокам'яну хворобу, ознаки гострого запалення нирок та зменшення їх розмірів.

Цистоуретерографія

Цистоуретрографія показана всім дітям віком до 2 років з інфекцією сечовивідних шляхів. Необхідність такого суворого підходу зумовлена високою частотою міхурово-сечовідного рефлюксу (МСР), який виявляється у 50% дітей першого року життя з інфекцією сечовивідних шляхів. Діти з високим ступенем рефлюксу (IV та V) мають у 4-6 разів більшу ймовірність розвитку рубцевих змін на нирках, ніж діти з низьким ступенем МСР (I, II, III), та у 8-10 разів більшу ймовірність, ніж діти без МСР. Чим раніше виявлено МСР, тим більша ймовірність правильного вибору лікування та профілактики рецидивуючої інфекції сечовивідних шляхів. Цистографію оптимально проводити не тільки при щільному наповненні сечового міхура, але й під час сечовипускання.

Сцинтиграфія (реносцинтиграфія)

Статична сцинтиграфія нирок з технецієм-99m-димеркаптосукциновою кислотою (ДМСА) дозволяє виявити ступінь та поширеність порушень у паренхімі нирок при пієлонефриті, ступінь рубцювання нирок. Наразі сцинтиграфія нирок вважається найточнішим методом виявлення рубцювання нирок у дітей.

Частота паренхіматозних змін у DMSA у дітей з інфекцією сечовивідних шляхів та рефлюксом

Умови дослідження	Результати дослідження з ДМСА, %
	Звичайний	Сумнівний	Патологічний
IMS (Ajdinovic B. et al., 2006)	51	11	38
ІК (Кларк С.Є. та ін., 1996)	50	13.7	36,5
ІМС без ПМР (Айдинович Б. та ін., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Айдинович Б. та ін., 2006)	37	10	53

Чутливість сцинтиграфії нирок сягає 84%, специфічність – 92%. Особливу увагу слід приділяти дітям віком до 4 років з маніфестною інфекцією сечовивідних шляхів, лихоманкою та симптомами інтоксикації (блювання, втрата апетиту або анорексія). Серед пацієнтів зі зменшенням розмірів нирок понад 50% мають множинні ділянки ураження паренхіми.

Статична реносцинтиграфія обмежується визначенням паренхіматозних дефектів. Динамічна реносцинтиграфія з технецієм дає можливість визначити характер ниркової гемодинаміки, порушення секреторної та екскреторної функцій нирок, виключити обструкцію сечовивідних шляхів.

Екскреторна урографія

Протягом тривалого часу екскреторна (внутрішньовенна) урографія була єдиним методом діагностики урогенітальних аномалій. Однак ультразвукове дослідження дозволило виявляти багато аномалій безпечніше та менш інвазивно. В результаті показання до екскреторної урографії обмежені. Наразі для екскреторної урографії використовуються йогексол або йодиксанол, які не мають негативного впливу на функцію нирок.

Цистоскопія

Цистоскопія вважається методом інструментального обстеження дітей з інфекцією сечовивідних шляхів для діагностики циститу, уретриту та аномалій сечового міхура та уретри.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]