Діагностика серцевої недостатності

Діагностика лівошлуночкової серцевої недостатності

Клінічне обстеження. Під час фізикального обстеження серцево-судинної системи лівошлуночкова недостатність проявляється збільшенням лівого шлуночка, а перкуторно – розширенням меж відносної серцевої тупості вліво. Зниження скоротливості міокарда проявляється як приглушеністю серцевих тонів, більшою мірою першого тону на верхівці, так і появою додаткових звуків: протодіастолічного третього тону (через підвищення тиску в лівих відділах серця та зниження тонусу міокарда) та пресистолічного четвертого тону. Останній з'являється в результаті підвищення тиску в лівому передсерді та, так би мовити, аускультації систоли передсердь. На верхівці серця аускультуються III та IV тони, вони часто зливаються та утворюють так званий сумаційний ритм галопу. Нерідко третій та четвертий тони також аускультуються у здорових дітей, особливо з ваготонічної спрямованістю вегетативного постачання. При нормальних межах серця та відсутності інших ознак серцевої недостатності ці явища можна вважати фізіологічними.

Інструментальні методи. Діагностика лівошлуночкової недостатності також базується на даних інструментальних методів обстеження. Таким чином, найбільш інформативними в цьому плані є дані ЕКГ: розміри лівого передсердя, лівого шлуночка та фракція викиду. При лівошлуночковій недостатності ці показники можуть суттєво змінюватися. Виражене збільшення порожнини лівого передсердя, як правило, відображає високий ступінь перевантаження легеневого кровообігу та збігається з клінічними ознаками легеневої гіпертензії. Збільшення лівого передсердя в деяких випадках має більше значення, ніж збільшення порожнини лівого шлуночка. Безсумнівно, найбільш інформативним ехокардіографічним показником зниження скоротливої функції лівого шлуночка слід визнати зміну фракції викиду, в середньому вона становить 65-70%, це похідна від кінцево-систолічного та кінцево-діастолічного діаметрів лівого шлуночка. Таким чином, чим менша різниця між цими значеннями, тобто чим менша рухливість стінок лівого шлуночка, тим вираженіші застійні явища за лівошлуночковим типом.

Невід'ємним та обов'язковим доповненням до обстеження є доплерівська ехокардіографія, яка дозволяє визначити швидкість кровотоку, тиск у порожнинах серця, наявність та об'єм патологічного кровотоку.

До того, як ехокардіографія набула широкого застосування в клінічній практиці, зниження скоротливості міокарда оцінювали за зменшенням пульсації серця під час флюороскопії серця. І в даний час не слід забувати про рентгенологічний метод дослідження, хоча б з тієї причини, що під час рентгенографії грудної клітки можуть бути виявлені несподівані знахідки. Тому рентгенографія серця в трьох проекціях (прямій та двох косих) повинна доповнювати інші методи обстеження. Об'єктивним показником збільшення розмірів серця є збільшення кардіоторакального індексу, що визначається співвідношенням діаметра тіні серця до діаметра грудної клітки. У нормі кардіоторакальний індекс у середньому не перевищує 50%, хоча для кожного віку існують певні стандартні показники. Винятком можуть бути маленькі діти; іноді на тлі метеоризму можлива імітація збільшення тіні серця в діаметрі через високе положення діафрагми.

Безсумнівно, що ЕКГ була і залишається інформативним методом обстеження, оскільки методика реєстрації ЕКГ є об'єктивною та не залежить від майстерності та кваліфікації дослідника в такій же мірі, як ехокардіографія та рентгенографія.

Оскільки лівошлуночкова недостатність обов'язково передбачає збільшення (перевантаження) лівих відділів серця, відповідні зміни виявляються і на ЕКГ.

На ЕКГ спостерігаються ознаки перевантаження лівого передсердя: збільшення тривалості зубця P, зміна форми зубця P (двогорбий у відведеннях I, V1), наявність вираженої негативної фази у відведенні V1; також виявляються ознаки перевантаження лівого шлуночка: R у V6 > R у V5 > R у V4 > 25 мм; вторинні зміни сегмента ST-T у лівих грудних відведеннях.

Електрокардіографічні ознаки збільшення лівого передсердя (P-мітрального) з'являються вже при достатньо виражених клінічних проявах лівошлуночкової недостатності, тобто певною мірою збільшення лівого передсердя є демонстрацією підвищеного тиску в малому колі кровообігу. Підвищений тиск у малому колі кровообігу призводить до перевантаження правих відділів, зокрема правого передсердя.

Деякі ЕКГ-ознаки можуть вказувати на морфологічну причину (підставу) виявлених змін. Так, при збільшенні м'язової маси лівого шлуночка внаслідок гіпертрофії його стінок можливе помірне підвищення вольтажу комплексу QRS, а також зміщення сегмента ST нижче ізолінії (депресія), як ознака супутньої субендокардіальної ішемії міокарда лівого шлуночка.

Окрім ознак збільшення лівого передсердя та лівого шлуночка, помітні ознаки перевантаження правого передсердя у вигляді появи різкої позитивної фази зубця Р та ознак субендокардіальної ішемії лівого шлуночка у вигляді депресії сегмента ST у відведенні V6.

У цих відведеннях також можлива (але не обов'язкова) поява поглибленої зубці О через відносний дефіцит коронарного кровотоку.

У випадках кардіосклерозу, наприклад, при застійній кардіоміопатії або хронічному міокардиті, що призводить до кардіосклерозу, вольтаж комплексів QRS може бути знижений у стандартних відведеннях, а поява формиQS можлива у відведеннях V1-V3-4.

Діагностика правошлуночкової серцевої недостатності

Клінічне обстеження. Під час фізикального обстеження серцево-судинної системи перкусія може розширити межі відносної серцевої тупості праворуч, але навіть при значному збільшенні порожнини правого шлуночка бістінальний серцевий горб більш виражений. Пальпаторно визначається пульсація в епігастральній ділянці, пов'язана зі збільшенням та об'ємним перевантаженням правого шлуночка (серцевий поштовх).

Аускультативні зміни в серці залежать від характеру основного захворювання. За наявності легеневої гіпертензії деякі характерні зміни другого тону з'являються в другому міжребер'ї зліва. Такою ознакою може бути розщеплення другого тону, яке в нормі визначається у здорових осіб під час вдиху, оскільки під час вдиху закриття клапана легеневої артерії затримується. Таке "нормальне" розщеплення другого тону під час вдиху чути лише в другому міжребер'ї зліва в положенні лежачи. Якщо розщеплення другого тону чути також на верхівці, то у пацієнта легенева гіпертензія. При подальшому наростанні легеневої гіпертензії аортальний та легеневий компоненти другого тону зливаються, другий тон стає більш акцентованим і при високій легеневій гіпертензії набуває металевого відтінку, що характерно для первинної легеневої гіпертензії, а також вторинної, зокрема, синдрому Ейзенменгера.

Цікавим аускультативним симптомом є шум уздовж лівого краю грудини, з точкою максимального вислуховування в нижній третині грудини, що виникає внаслідок тристулкової регургітації внаслідок відносної недостатності тристулкового клапана. Якщо причиною правошлуночкової недостатності були бліді дефекти, зокрема, дефект міжшлуночкової перегородки, то зазначений шум зливається з основним шумом (шумом вимкнення) і не диференціюється. Якщо правошлуночкова недостатність виникла з інших причин, наприклад, внаслідок гіпертрофічної кардіоміопатії, то шум тристулкової регургітації вислуховується, але значно зменшується зі зменшенням ступеня серцевої недостатності паралельно зі зменшенням розмірів печінки (зазвичай на тлі медикаментозного лікування).

Інструментальні методи.

Ехокардіографічні та рентгенологічні ознаки правошлуночкової недостатності відображаються збільшенням порожнини правого шлуночка та правого передсердя.

Оцінюючи тяжкість серцевої недостатності, не слід забувати про загальні методи фізикального обстеження, зокрема про характеристики артеріального тиску. Показники артеріального тиску при серцевій недостатності можуть свідчити про тяжкість стану пацієнта. Так, зниження серцевого викиду призводить до зниження систолічного тиску. Однак, при хороших показниках пульсового тиску (40-50 мм рт. ст.) самопочуття пацієнта (не стан - як показник найближчого прогнозу, що залежить від основного захворювання) може бути задовільним або навіть добрим. При підвищенні загального периферичного судинного опору (ЗПСО) внаслідок уповільнення кровотоку, збільшення об'єму циркулюючої крові та інших факторів, що визначають формування серцевої недостатності, підвищується діастолічний тиск, що обов'язково позначиться на самопочутті пацієнта, оскільки серцевий викид зменшується. Можливі нудота або блювота, біль у животі (правошлуночкова недостатність), поява або посилення тяжкості вологого кашлю (лівошлуночкова недостатність).

Диференціальна діагностика серцевої недостатності

Диференціальна діагностика синдрому серцевої недостатності утруднена лише при неуважному обстеженні та недооцінці окремих симптомів стану. Так, досить часто в практичній роботі доводиться стикатися з ситуацією, коли тривалі скарги на біль у животі та блювоту, що зазвичай виникають після фізичного навантаження, розцінюються як ознаки гастроентерологічної патології, хоча для адекватної оцінки стану необхідно лише провести грамотне повне фізикальне обстеження пацієнта.

Існує й інша крайність: скарги на підвищену стомлюваність, можливо, задишку при адекватній фізичній активності у нетренованих дітей та підлітків вважаються ознакою серцевої декомпенсації.

У деяких випадках (важкий перебіг деяких дитячих інфекцій, ускладнена пневмонія, сепсис тощо) серцева недостатність є ускладненням основного захворювання. Симптоми серцевої недостатності зазнають зворотного розвитку на тлі одужання від основного захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]