Діагностика стадій перебігу раку передміхурової залози

Клінічно розрізняють локалізований T _1-2, N ₀, M ₀ ), местнораспространённий (Т _3-4, N _0-1, M ₀ ) і генералізований рак (T _1-4, N _0-1, М ₁ ).

Хворих з клінічно локалізованими і местнораспространённимі стадіями розподіляють за ступенем ризику (Д'Аміко А В. Та ін., 2003):

• низька: стадія Т _1а-с; рівень ПСА менше 10 иг / мл: градація по Глісон - 2-5; при біопсії - одностороннє ураження менше 50%:
• помірна: стадія Т _2а; рівень ПСА менше 10 нг / мл; градація по Глісон - 3 + 4 = 7; при біопсії - двобічне ураження менше 50%; 
• висока стадія Т _2b, Т _3а-b; рівень ПСА - 10-20 нг / мл; градація по Глісон - більше 4 + 3 - 7; при біопсії - ураження більше 50%, періневральная інвазія; 
• дуже висока: стадія Т ₄; рівень ПСА більше 20 нг / мл; градація по Глісон - більше 8; при біопсії - лімфоваскулярная інвазія.

Після уточнення діагнозу і встановлення поширеності процесу (локалізований, місцево розповсюджений або генералізований) лікар і пацієнт стоять перед вибором методу лікування. У сучасному суспільстві величезне значення приділяють якості життя хворих після початку лікування. Якість життя без лікування відповідає перебігу основного захворювання і залежить від прогресування онкологічного процесу. Зміна якості життя виникає в основному після початку лікування і застосування одного з терапевтичних або хірургічних методів. Чітке встановлення стадії процесу дозволяє не тільки вибрати оптимальний метод лікування, але і прогнозувати подальший перебіг захворювання.

Визначення рівня ПСА в поєднанні з клінічною картиною раку простати і градацією пухлини за шкалою Глісон значно підвищує інформативність кожного з перерахованих показників у встановленні патологічної стадії раку. А.В. Партін і співавт. (1997) запропонували прогностичні таблиці, що дозволяють прогнозувати подальше поширення пухлини, вибір методу лікування, ступінь радикальності і прогноз ефективності лікування

Для оцінки поширеності пухлини найбільш часто використовують ПРИ, ТРУЗІ, визначення рівня ПСА і Остеосцинтиграфія. При необхідності призначають комп'ютерну томографію (КТ) або магнітно-резонансну томографію (MPТ) і рентгенографію грудної клітини.

Будь-який з методів візуалізації призначений для визначення стадії і оцінки ефективності лікування Після верифікації діагнозу уролог повинен уточнити обсяг первинної пухлини, її кордони, інвазивний або метастатичний потенціал пухлини. Всі ці показники мають велике значення для прогнозу захворювання і вибору методу лікування.

[1], [2], [3], [4], [5]

Первинна пухлина (Т)

Перш за все, слід визначити, обмежена пухлина передміхурової залозою (Т _1-2 ) або виходить за межі капсули (Т _3-4 ). Пальцеве дослідження часто не дозволяє оцінити поширеність пухлини. За деякими даними, результати ПРИ відповідають таким при гістологічному дослідженні менш ніж у 50% хворих. Проте більш докладне обстеження показано лише при вирішенні питання про радикальне лікування.

Рівень ПСА може відображати поширеність пухлини, проте не дозволяє точно визначити морфологічну стадію. Поєднання рівня ПСА, індексу Глисона і даних пальпації дозволяє краще передбачити морфологічну стадію, ніж кожен з цих параметрів окремо. Значення вільного ПСА спірно: в одному з досліджень визначення вмісту вільного ПСА допомагало уточнити стадію при локалізованих пухлинах, проте інші роботи цього не підтвердили. Розв'язати це питання допоможуть лише поглиблені дослідження.

Для вивчення стану передміхурової залози найчастіше застосовують трансректальное УЗД. Цей метод дозволяє виявити лише 60% пухлин і не завжди показує проростання капсули. Майже у 60% хворих зі стадією Т ₃. УЗД вказує на менш поширений процес. Ультразвукові ознаки проростання капсули - опуклість, нерівність і розрив контуру залози. Інвазія пухлинних клітин в насінні бульбашки - поганий прогностичний ознака, але інформація про неї вкрай важлива для вибору методу лікування. При ТРУЗІ слід звертати увагу на ехоструктуру бульбашок (гіперехогенность), їх асиметрію, деформацію і розширення. Також про ураження насіннєвих пухирців свідчить втрата заокругленості і ущільнення біля основи залози. Ці ознаки досить суб'єктивні, тому цілком покладатися на дані УЗД недоцільно. Інвазія сім'яних пухирців вказує на високий ризик місцевого рецидиву і метастазів і для уточнення (перед операцій) показана їх біопсія. Починати обстеження з цієї процедури не слід, але якщо ризик інвазії великий і від результату біопсії залежить вибір лікування, то її виконання виправдано. Негативний результат не виключає мікроскопічної інвазії. Як правило, біопсію сім'яних пухирців проводять при клінічній стадії Т _2b, і вище і змісті ПСА більше 10 нг / мл. Результат вважають позитивним, якщо хоча б один біоптат з підстави передміхурової залози містить пухлинні клітини. Підвищити точність клінічного визначення стадії дозволяють не тільки додаткові дослідження, але і ретельний аналіз результатів первинної біопсії (грають роль кількість і протяжність пухлинних вогнищ, інвазія капсули). Має значення і ступінь диференціювання: при індексі Глисона менше 6 пухлина в 70% випадків локалізована.

Кровотік в передміхуровій залозі при раку вище, ніж в нормальній залозі або при її гіперплазії. Після кастрації інтенсивність кровотоку в залозі знижена. Перспективна розробка еходопплерографіческіх карт для діагностики і моніторингу РПЖ, проте в даний час немає достовірних даних про використання еходопплерографіі у визначенні стадії місцевого процесу. Можливе застосування цього методу для отримання додаткового матеріалу при прицільної біопсії з вогнищ патологічної васкуляризації.

Результати візуалізації раку простати прямо залежать від технічної оснащеності клініки і досвіду фахівця. Саме тому всі сучасні методи візуалізації носять не визначальну, а уточнюючу роль, і вибір методу лікування заснований на сукупності даних клінічного обстеження та інструментальних досліджень.

Найкращими можливостями для візуалізації структури передміхурової залози має МРТ. Сучасний стандарт обстеження органів малого таза методом MPТ - застосування ендоректального датчика, що дозволяє отримати зображення з максимально можливим просторовим дозволом, що становить 0,5-1 мм. Нагнітання повітря в ендоректальний датчик забезпечує чітку візуалізацію капсули передміхурової залози, ректопростатіческіх кутів і ректопростатіческой фасції Денонвілье. Застосування ендоректального датчика при MРТ не обмежує візуалізацію регіонарних лімфатичних вузлів (аж до рівня біфуркації черевної аорти). Раку передміхурової залози властива низька інтенсивність сигналу на Т-зважених зображеннях на тлі сигналу високої інтенсивності від незміненій периферичної зони залози. Неправильна форма, дифузне поширення з мас-ефектом, нечіткі і нерівні контури - морфологічні характеристики вогнищ низької інтенсивності сигналу в периферійній зоні передміхурової залози, що дозволяють припустити неопластичний характер ураження. При проведенні динамічного контрастування вогнища раку швидко накопичують контрастний препарат в артеріальну фазу і швидко виводять препарат, що відображає ступінь ангіогенезу і, відповідно, ступінь злоякісності пухлини. Низька інтенсивність сигналу також властива вогнищ постбіопсійних крововиливів, простатиту, стромальной доброякісної гіперплазії нейтральної зони залози, фіброзно-рубцевих змін, фибромускулярной гіперплазії, наслідків гормональної або променевої терапії. МРТ без динамічного контрастування не дозволяє достовірно диференціювати більшість перерахованих змін і захворювань.

Як зазначено вище, одна з основних завдань будь-якого методу візуалізації при РПЖ - визначення обсягу ураження залози і поширення пухлини за межі капсули. Визначення обсягу пухлини важливо в прогностичному відношенні. Обсяг пухлини менше 4 см ³ свідчить про віддалені метастази, а 12 см ³ - про вкрай високу ймовірність метастазів. За даними досліджень, точність МРТ у виявленні вогнищ неопластического ураження передміхурової залози становить від 50 до 90%. Чутливість МРТ при визначенні локалізації РПЖ становить близько 70-80%, при цьому мікроскопічні вогнища раку (фокуси) за допомогою МРТ виявити неможливо.

Найважливіша перевага ендоректальний MPТ - можливість визначення локалізації вогнищ неопластического ураження в зонах, недоступних іншим методам діагностики, і уточнення характеру і напрямку росту пухлини. Так, наприклад, МРТ дозволяє виявити осередки неопластического ураження в передніх відділах периферичної зони передміхурової залози, недоступних при трансректальной біопсії. В цілому МРТ істотно доповнює дані ПРИ та ТРУЗІ про локалізацію пухлини.

Ендоректальний MPТ дозволяє візуалізувати капсулу залози, судинно-нервові пучки, насінні бульбашки, верхівку залози, періпростатічсское венозний сплетіння і визначити локальну поширеність пухлини залози. Слід підкреслити, що пенетрацию капсули вважають мікроскопічним ознакою, і навіть сучасні апарати МРТ (ендоректальний котушка) не здатні дати таку інформацію. Можливо лише отримання даних про проростання за межі капсули залози.

Критерії діагностики екстракапсулярної екстензіі при МРТ:

• наявність власне екстракапсулярної пухлини;
• нерівність контуру залози (деформація, ангулярного);
• асиметрія нейроваскулярной пучків;
• облітерація ректопростатіческіх кутів;
• широкий контакт пухлини з капсулою.

Найвищою специфічності (до 95-98%) і точності результату МРТ досягають при обстеженні пацієнтів середнього або високого ризику екстракапсулярної інвазії. Вважають, що екстракапсулярна інвазія (за даними МРТ) вказує на недоцільність хірургічного лікування і несприятливий прогноз захворювання. Гормональна або променева терапія не впливає на точність виявлення екстракапсулярного поширення пухлини передміхурової залози. Основні труднощі у виявленні вогнищ раку і екстракапсулярного поширення пухлини - висока варіабельність інтерпретації томограм різними фахівцями. Першочергова задача фахівця з променевої діагностики - досягнення високої специфічності діагностики (навіть на шкоду чутливості) для того, щоб не позбавити операбельних пацієнтів шансу на проведення радикального лікування.

Подібність щільності ракової, гиперплазированной і нормальної тканини передміхурової залози при КТ робить цей метод малопридатним для оцінки місцевої поширеності пухлини. Проростання в насінні бульбашки більш важливо, ніж проростання в капсули, але і в цьому випадку КТ дає інформацію лише при запущеному процесі. Однак цей метод активно застосовують для розмітки області впливу перед променевою терапією.

Повільний розвиток променевої діагностики в нашій країні привело до пізньої діагностики РПЖ і, отже, до недостатньої поширеності радикальних методів лікування РПЖ (наприклад, простатектомії), малу доступність сучасних томографів та відсутності відповідних навчальних програм для фахівців з променевої діагностики і урологів. Незважаючи на те що КТ і МРТ зараз широко поширені, рівень оснащення кабінетів і утворення фахівців з променевої діагностики недостатній для того, щоб отримана інформація стала визначальною при виборі методу лікування хворих РПЖ.

Регіонарні лімфатичні вузли (N)

Оцінювати регіонарні лімфатичні вузли слід лише в тих випадках, коли це прямо впливає на лікувальну тактику (зазвичай при плануванні радикального лікування). Високий рівень ПСА, пухлини Т _2с-Т3а, низька диференціювання і періневральная інвазія пов'язані з високим ризиком метастазування в лімфатичні вузли. Оцінку стану лімфатичних вузлів по рівню ПСА вважають недостатньою.

Необхідну інформацію надає лише лімфаденектомія (відкрита або лапароскопічна). Недавні дослідження розширеної лімфаденектомії показали, що РПЖ не завжди вражає запірательние лімфатичні вузли. При безсимптомних пухлинах і рівні ПСА менше 20 кг / мл. КТ підтверджує збільшення лімфатичних вузлів лише в 1% випадків. Застосування МРТ або КТ виправдано при високому ризику метастазування, так як специфічність цих методів досягає 93-96%. Однак навіть позитивний результат при їх застосуванні може бути помилковим, і тільки пункція підозрілого лімфатичного вузла дозволяє відмовитися від лімфаденектомії, За даними ретроспективного аналізу, розміри лімфатичного вузла не завжди свідчать про наявність в ньому метастазів, більш інформативним ознакою вважають асиметрію уражених лімфатичних вузлів. В даний час тільки у 2-3% хворих, які перенесли радикальну простатектомію з приводу локального РПЖ, діагностують метастазування в лімфатичні вузли на підставі післяопераційного гістологічного дослідження.

В якості методів виявлення метастазування в лімфатичні вузли рекомендують використовувати позитронно-емісійну томографію (ПЕТ) і сцинтиграфію з міченими антитілами, але їх застосування поки обмежене в зв'язку з недостатньою чутливістю.

Для оцінки ризику ураження регіонарних лімфатичних вузлів можна використовувати номограми Партина (2001). Номограми - Математичні алгоритми, які використовують для конкретного пацієнта або для групи хворих. Ці таблиці дозволяють визначити ймовірність місцевого поширення пухлини (на капсулу, насінні бульбашки) і ураження лімфатичних вузлів на підставі клінічної стадії, рівня ПСА і індексу Глісон. Зокрема, вони дають можливість виділити групу хворих з низькою (менше 10%) ймовірністю метастазування в лімфатичні вузли (при рівні ПСА понад 20 нг / мд, стадії Т _1-2а та індексі Глисона 2-6); в цій групі перед радикальним лікуванням стан лімфатичних вузлів можна не уточнювати. Оцінити ризик метастазування я в лімфатичні вузли дозволяє і виявлення ділянок пухлини з вираженою анаплазіей (4-5 балів): якщо такі ділянки виявляють в чотирьох биоптатах і більш-вони переважають хоча б в одному биоптате, ризик досягає 20-45%. У решти хворих він не перевищує 2,5%. Додаткове обстеження в таких випадках не потрібно

Віддалені метастази (М)

У 85% хворих, які помирають від РПЖ, виявляють ураження осьового скелета. Кісткові метастази виникають внаслідок попадання ракових клітин з током крові в кістковий мозок, що призводить до зростання пухлини і лізису кісткових структур. Поширеність кісткових метастазів впливає на прогноз, а їх раннє виявлення попереджає лікаря про можливі ускладнення. У 70% випадків метастазування поєднується з підвищенням активності кісткового ізоферменту лужної фосфатази (ЛФ). Визначення активності ЛФ і рівня ПСА в переважній більшості випадків дозволяє виявити кісткове метастазування. За даними багатофакторного аналізу, на ці показники впливає лише кількість метастазів в кістки. Важливо, що активність кісткового ізоферменту ЛФ відображає ступінь ураження кісток більш точно, ніж рівень ПСА.

Найбільш чутливим методом виявлення метастазів в кістки вважають сцинтиграфию (перевершує рентгенографію і визначення активності лужної і кислої фосфатази). Як радіофармацевтичних препаратів краще використовувати дифосфонати техніці, накопичення яких в кістках відбувається набагато активніше, ніж в м'яких тканинах. Показана кореляція між полуколичественной оцінкою ураження кісток і виживанням. Виявлення віддалених метастазів можливе в будь-якому органі. Найчастіше вони виникають в нерегіонарних лімфатичних вузлах, легенях, печінці, головному мозку і шкірі. При відповідних скаргах і симптомах для їх виявлення використовують рентгенографію грудної клітини, УЗД, КТ та МРТ. Тактика при підозрі на кісткове метастазування представлена на схемі.

Найнадійнішим лабораторним показником, що допомагає у визначенні ступеня метастазування, служить рівень ПСА. Показано, що його збільшення понад 100 нг / мл - єдиний параметр, достовірно вказує на віддалені метастази. Визначення рівня ПСА зменшує число хворих, які потребують сцинтиграфії кісток. Ймовірність виявлення метастазів в кістки при зменшенні рівня ПСА дуже низька. При відсутності скарг і вихідному вмісті ПСА менше 20 нг / мл, виявленні високо- і помірно диференційовані пухлин від сцинтиграфії можна відмовитися. У той же час при низькодиференційованих пухлинах і проростанні капсули показана сцинтиграфія (незалежно від рівня ПСА).