Діагностика вегетативних кризів

Діагностика та диференціальна діагностика вегетативних кризів

Діагностика вегетативних кризів базується на трьох критеріях:

1. пароксизмальне виникнення та обмеження в часі;
2. полісистемні вегетативні розлади;
3. наявність емоційних та афективних синдромів.

Як варіант вегетативної кризи слід розглядати атаки, при яких вираженість емоційно-афективних синдромів мінімальна або є окремі функціонально-неврологічні розлади. Необхідно диференціювати вегетативні кризи від феноменологічно близьких пароксизмальних станів епілептичної та неепілептичної природи.

Виключення з діагностичного ряду пароксизмів, що зовні нагадують вегетативну кризу, є першим етапом диференціальної діагностики. На другому етапі необхідно визначити, у структурі якої клінічної (нозологічної) одиниці виникла вегетативна криза. Коло нозологічних одиниць включає психічні, неврологічні, соматичні, ендокринні захворювання та інтоксикації.

Найчастіше вегетативна криза виникає в клінічній картині невротичних розладів (до 70%), і вони можуть виникати майже при всіх формах неврозів.

Вегетативні кризи при ендогенних депресіях

Згідно зі статистикою, вегетативні кризи виникають у 28% пацієнтів з ендогенними депресіями, а у третини з них початку вегетативної кризи передують депресивні епізоди. Вітальний характер депресивних розладів, суїцидальні тенденції, виразні щоденні перепади настрою та наявність депресивних епізодів в анамнезі свідчать про зв'язок між вегетативною кризою та великою депресією.

Наразі патогенетичний зв'язок між вегетативною кризою та депресією є предметом гарячих дискусій, причиною яких є:

1. часте поєднання вегетативної кризи та депресії;
2. очевидна ефективність антидепресантів в обох випадках.

Однак, низка фактів свідчить проти точки зору єдиного захворювання: перш за все, це різні ефекти під впливом біологічних факторів. Так, недосипання покращує стан пацієнтів з ендогенною депресією та погіршує його при вегетативній кризі; дексаметазонова проба позитивна в першому випадку та негативна в другому; введення молочної кислоти закономірно викликає кризи у пацієнтів з вегетативною кризою або пацієнтів з депресією з вегетативною кризою, але не викликає - у пацієнтів з чистою ендогенною депресією.

Таким чином, обговорюючи часте поєднання вегетативної кризи та ендогенної депресії, можна припустити, що наявність ендогенної депресії, ймовірно, є фактором, що сприяє виникненню вегетативної кризи, хоча механізми цієї взаємодії залишаються неясними.

Вегетативна криза при шизофренії

При шизофренії вегетативні кризи описуються як клінічні рідкості, а їх особливістю є включення галюцинаторних та маячних розладів у структуру вегетативної кризи.

Вегетативна криза при гіпоталамічних розладах

У структурі неврологічних захворювань вегетативна криза найчастіше зустрічається у пацієнтів з гіпоталамічними розладами. Клінічно гіпоталамічні розлади представлені нейрометаболічно-ендокринними та мотиваційними розладами, зазвичай конституційно-екзогенного характеру. Вегетативна криза додається до структури психовегетативного синдрому невротичного генезу або в рамках психофізіологічних розладів. Хоча картина вегетативної кризи в цих випадках суттєво не відрізняється від інших форм, тим не менш, необхідно відзначити індивідуальні клінічні особливості цієї групи пацієнтів.

Перш за все, порушення гіпоталамо-гіпофізарної регуляції виявляються задовго до початку вегетативної кризи. В анамнезі цих пацієнток можуть бути олігоопсоменорея, первинне безпліддя, галакторея (первинна або вторинна), синдром центрального полікістозу яєчників, виражені коливання маси тіла тощо. Стресові фактори, поряд із гормональними змінами (стабільне дозрівання, вагітність, лактація тощо), часто є провокуючими факторами; початок часто відбувається на тлі гормональної дисрегуляції (галакторея, дисменорея). Початок вегетативної кризи іноді супроводжується значними коливаннями маси тіла (до ±12-14 кг), і, як правило, зниження маси тіла спостерігається в перші шість місяців-рік після початку захворювання, а збільшення частіше пов'язане з лікуванням психотропними препаратами. Під час перебігу захворювання у цієї категорії пацієнтів можуть виникати булімічні напади, які деякі дослідники оцінюють як аналоги вегетативної кризи, виходячи з того, що у пацієнтів з булімією введення молочної кислоти закономірно провокує вегетативну кризу. Лікування цих пацієнтів психотропними препаратами часто ускладнюється вторинною галактореєю разом зі значним збільшенням маси тіла. Параклінічні дослідження в цих випадках показують нормальний рівень пролактину або транзиторну гіперпролактинемію.

Вегетативна криза при скроневій епілепсії

Скронева епілепсія – це органічне неврологічне захворювання! Вона може поєднуватися з вегетативною кризою. Необхідно розрізняти дві ситуації:

• коли структура нападу скроневої епілепсії (парціальних нападів) включає елементи вегетативної кризи та необхідно проводити диференціальну діагностику між вегетативною кризою та епілептичним нападом;
• коли поряд з епілептичними нападами скроневої частки у пацієнтів виникають вегетативні кризи.

Обговорюючи взаємозв'язок між двома формами пароксизмів, можна припустити три можливі взаємозв'язки:

1. Скроневі судоми та вегетативні кризи «спровокуються» патологією тих самих глибоких скроневих структур;
2. Вегетативні кризи є клінічним проявом поведінкових розладів у пацієнтів зі скроневою епілепсією;
3. Атаки скроневої частки та вегетативні кризи – це два незалежних клінічних явища, що спостерігаються у одного пацієнта.

Вегетативні кризи при ендокринних захворюваннях

При ендокринних захворюваннях вегетативні кризи виникають і потребують диференціальної діагностики найчастіше при патології щитоподібної залози та феохромоцитомі. У пацієнток з вегетативними кризами спеціальне дослідження функції щитоподібної залози (вміст Т3, Т4 та тиреотропного гормону в плазмі) не виявило суттєвих відхилень від норми, тоді як 11,2% жінок, які страждають на вегетативні кризи, мають в анамнезі патологію щитоподібної залози – гіпер- та гіпотиреоз (у популяції патологія щитоподібної залози в анамнезі зустрічається у 1%). Таким чином, у пацієнток у період вегетативної кризи ймовірність виявлення патології щитоподібної залози дуже мала. Водночас у пацієнток з патологією щитоподібної залози (гіпер- та гіпотиреоз) часто спостерігаються симптоми, що нагадують вегетативні кризи, у зв'язку з чим диференціальна діагностика вегетативної кризи та патології щитоподібної залози, безсумнівно, є актуальною.

Всупереч поширеній думці про значну представленість вегетативної кризи з високою артеріальною гіпертензією при феохромоцитомі, слід зазначити, що феохромоцитома є рідкісним захворюванням і зустрічається у 0,1% усіх пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Водночас у клінічній картині феохромоцитоми переважає перманентна гіпертензія: вона зустрічається у 60% випадків, тоді як пароксизмальна гіпертензія – у 40%. Феохромоцитома часто клінічно «мовчить»; у 10% випадків феохромоцитома має екстраадреналову локалізацію.

Важливо пам’ятати, що трициклічні антидепресанти пригнічують зворотне захоплення та метаболізм катехоламінів, тому при підозрі на феохромоцитому слід уникати прийому антидепресантів.

Вегетативні кризи при соматичних захворюваннях

Диференціальна діагностика психогенних форм вегетативної кризи та гіпертензії становить значні труднощі для клініцистів, які пов'язані з тим, що в обох випадках захворювання розвивається на тлі підвищеного тонусу та реактивності симпатоадреналової системи. Це, можливо, пояснює клініко-патогенетичну близькість вегетативної кризи та гіпертонічної кризи, особливо на ранніх стадіях гіпертензії.

Зв'язок між вегетативною кризою та гіпертензією може бути дуже різноманітним. Слід виділити два варіанти як найбільш типові.

У першому варіанті захворювання дебютує з вегетативної кризи, особливістю якої є значне підвищення артеріального тиску, і незалежно від динаміки афективного компонента, артеріальна гіпертензія продовжує залишатися в картині кризи. При подальшому перебігу захворювання відзначаються епізоди артеріальної гіпертензії поза кризами, але провідними є вегетативні кризи з артеріальною гіпертензією. Особливістю перебігу такої «кризової» форми гіпертензії є відсутність або пізнє виявлення соматичних ускладнень гіпертензії (ангіопатія сітківки та гіпертрофія лівого шлуночка). Іноді вдається простежити сімейний (спадковий) характер такого варіанту гіпертензії.

У другому варіанті вегетативні кризи виникають на тлі традиційного перебігу гіпертонії; як правило, у цих випадках самі пацієнти чітко диференціюють гіпертонічні кризи та вегетативні кризи, причому останні суб'єктивно переносяться значно важче, ніж перші. Діагноз гіпертонії в цьому випадку ґрунтується на клінічних ознаках (постійна та пароксизмальна артеріальна гіпертензія) та параклінічних даних (ангіопатія сітківки та гіпертрофія лівого шлуночка).

У першому та другому варіантах, з точки зору диференціальної діагностики, певну допомогу надає спадкова схильність до гіпертензії.

Вегетативні кризи при пролапсі мітрального клапана (ПМК)

Зв'язок між вегетативною кризою та пролапсом мітрального клапана є питанням, яке досі дискусійне. Діапазон представленості ПМК у пацієнтів з вегетативною кризою коливається від 0 до 50%. Найбільш імовірною видається точка зору, що частота ПМК у пацієнтів з кризами наближається до її частоти в популяції (від 6 до 18%). Водночас у клінічній картині пацієнтів з ПМК більшість симптомів (тахікардія, пульсація, задишка, запаморочення, пресинкопальні стани тощо) ідентичні тим, що спостерігаються при вегетативній кризі, тому актуальними є питання диференціальної діагностики при цій формі соматичної патології.

У діагностиці пролапсу мітрального клапана двовимірне ехокардіографічне дослідження має абсолютне значення.

Згідно з літературними даними, саме наявність пролапсу мітрального клапана у пацієнтів з вегетативною кризою визначає прогностично несприятливий перебіг захворювання з летальними наслідками (мозкові та серцеві катастрофи). Існує точка зору, що основою підвищеної смертності при вегетативній кризі є безсимптомний перебіг пролапсу мітрального клапана.

На завершення, доречно представити в загальних рисах низку захворювань та станів, при яких можуть виникати вегетативні кризи або кризоподібні стани.

1. Серцево-судинна система
   • Аритмії
   • Стенокардія
   • Гіперкінетичний кардіальний синдром
   • Синдром пролапсу мітрального клапана
2. Дихальна система
   • Загострення хронічних захворювань легень
   • Гострий напад астми
   • Легенева емболія (повторна)
3. Ендокринна система
   • Гіпертиреоз
   • Гіпопаратиреоз
   • Гіперпаратиреоз
   • Гіпоглікемія
   • Синдром Кушинга
   • Феохромоцитома
4. Неврологічні захворювання
   • Скронева епілепсія
   • Хвороба Меньєра
   • Гіпоталамічний синдром
5. Пов'язані з наркотиками
   • Зловживання стимулюючими наркотиками (амфетамін, кофеїн, кокаїн, анорексики)
   • Синдром відміни (включаючи алкоголь)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]