Діагностика вегетативних кризів

Діагноз і диференційний діагноз вегетативних кризів

Діагностика вегетативних кризів грунтується на трьох критеріях:

1. приступообразное виникнення і обмеженість у часі;
2. полісистемні вегетативні розлади;
3. наявність емоційно-афективних синдромів.

Як варіант вегетативного кризу слід розглядати напади, в яких мінімальна вираженість емоційно-афективних синдромів або є окремі функціонально-неврологічні розлади. Необхідно диференціювати вегетативні кризи від феноменологически близьких пароксизмальних станів епілептичного і неепілептичного характеру.

Виняток з цього кола діагностики пароксизмів, які зовні нагадують вегетативний криз, є першим етапом диференціальної діагностики. На другому етапі необхідно визначити, в структурі якої клінічної (нозологічної) одиниці виник вегетативний криз. Діапазон нозологічних одиниць включає психічні, неврологічні, соматичні, ендокринні захворювання і інтоксикації.

Найбільш часто вегетативний криз зустрічається в клінічній картині невротичних розладів (до 70%), причому вони можуть виникати практично при всіх формах неврозів.

Вегетативні кризи при ендогенних депресіях

При ендогенних депресіях, за даними статистики, вегетативні кризи зустрічаються у 28% хворих, причому у третини з них появі вегетативного кризу передують депресивні епізоди. Вітальний характер депресивних розладів, суїцидальні тенденції, виразні добові коливання настрою, наявність депресивних епізодів в анамнезі дозволяють припустити зв'язок вегетативного кризу з великою депресією.

В даний час бурхливо дискутується патогенетична зв'язок вегетативного кризу і депресій, приводом для чого є:

1. часте поєднання вегетативного кризу і депресій;
2. очевидна ефективність в тому і в іншому випадку антидепресивний препаратів.

Однак ряд фактів свідчить проти точки зору про єдиний захворюванні: це перш за все різні ефекти при впливі біологічних факторів. Так, депривація сну покращує стан хворих при ендогенної депресії і погіршує при вегетативному кризі; дексаметазоновий тест позитивний в першому випадку і негативний у другому; введення молочної кислоти закономірно викликає кризи у хворих вегетативним кризом або хворих на депресію з вегетативним кризом, але не викликає - у хворих з чистою ендогенної депресією.

Таким чином, обговорюючи часте поєднання вегетативного кризу і ендогенної депресії, можна припустити, що наявність ендогенної депресії, ймовірно, є чинником, що сприяє появі вегетативного кризу, хоча механізми цієї взаємодії поки залишаються неясними.

Вегетативний криз при шизофренії

При шизофренії вегетативні кризи описуються як клінічні раритети, причому їх особливістю є включення в структуру вегетативного кризу галюцинаторних і маячних розладів.

Вегетативний криз при гіпоталамічних розладах

У структурі неврологічних захворювань вегетативний криз найчастіше зустрічаються у хворих з гіпоталамічним розладами. Клінічно гипоталамические розлади представлені нейрообменно-ендокринними і мотиваційними розладами, як правило, конституційно-екзогенного характеру. Вегетативний криз приєднуються до структури психовегетативних синдрому невротичного генезу або в рамках психофізіологічних розладів. Хоча картина вегетативного кризу в цих випадках істотно не відрізняється від інших форм, проте слід зазначити окремі клінічні особливості цієї групи хворих.

Перш за все, порушення гіпоталамо-гіпофізарної регуляції виявляються задовго до дебюту вегетативного кризу. В анамнезі у цих хворих можуть бути олігоопсоменорея, первинне безпліддя, галакторея (первинна або вторинна), полікістоз яєчників центрального генезу, виражені коливання маси тіла і т.д. Провокуючими факторами поряд з гормональними перебудовами (пубертат, вагітність, лактація і т.д.) часто є стресу фактори, нерідко дебют відбувається на тлі гормональної дизрегуляции (галакторея, дисменорея). Поява вегетативного кризу іноді супроводжується суттєвими коливаннями маси тіла (до ± 12-14 кг), причому, як правило, падіння маси тіла спостерігається в перші півроку-рік після дебюту захворювання, а прибавка - частіше на тлі лікування психотропними препаратами. Протягом захворювання у цієї категорії хворих можуть відзначатися булімічному напади, які окремі дослідники оцінюють як аналоги вегетативного кризу, грунтуючись на тому факті, що у хворих з булімією введення молочної кислоти закономірно провокує вегетативний криз. Лікування цих хворих психотропними препаратами часто ускладнюється поряд з істотною надбавкою маси тіла вторинної галактореєю. Параклінічні дослідження в цих випадках показують нормальний 'рівень пролактину або минущу гіперпролактинемію.

Вегетативний криз при скроневої епілепсії

Скронева епілепсія - органічне неврологічне! Захворювання, яке може поєднуватися з вегетативним кризом. Необхідно розрізняти дві ситуації:

• коли в структуру нападу скроневої епілепсії (парціальні припадки) входять елементи вегетативного кризу і при цьому диференціальна діагностика повинна проводитися між вегетативним кризом і епілептичних припадком;
• коли поряд з скроневими епілептичними припадками у хворих відзначаються вегетативні кризи.

Обговорюючи взаємозв'язок між двома формами пароксизмів, можна припустити три варіанти можливих співвідношень:

1. Скроневі напади і вегетативні кризи «запускаються» патологією одних і тих же скроневих глибинних структур;
2. Вегетативні кризи є клінічним проявом поведінкових порушень у хворих з скроневою епілепсією;
3. Скроневі напади і вегетативні кризи - два незалежних клінічних феномени, що спостерігаються у одного і того ж хворого.

Вегетативні кризи при ендокринних захворюваннях

При ендокринних захворюваннях вегетативні кризи зустрічаються і вимагають диференціальної діагностики найчастіше при патології щитовидної залози і феохромоцитоме. У хворих з вегетативними кризами спеціальне дослідження тиреоїдної функції (зміст в плазмі Т3, Т4 і ТТГ) не показало істотного відхилення від норми, в той час як у 11,2% жінок, які страждають вегетативними кризами, в анамнезі відзначена патологія щитовидної залози - гіпер - і гіпотиреоз (в популяції тиреоидная патологія в анамнезі зустрічається у 1%). Таким чином, у хворих в період існування вегетативного кризу ймовірність виявлення тиреоїдної патології дуже мала. У той же час у хворих з патологією щитовидної залози (гіпер- і гіпотиреоз) нерідко виникають симптоми, що нагадують вегетативні кризи, в зв'язку з чим диференціальна діагностика вегетативного кризу і тиреоїдної патології безсумнівно актуальна.

Всупереч поширеній думці про значну представленості вегетативного кризу з високою артеріальною гіпертензією при феохромоцитомі слід зазначити, що феохромоцитома - рідкісне захворювання і зустрічається у 0,1% всіх хворих на артеріальну гіпертензію. При цьому в клінічній картині феохромоцитоми переважає перманентна гіпертензія: вона зустрічається в 60% випадків, в той час як пароксизмальна - в 40%. Нерідко феохромоцитома буває клінічно «німий»; в 10% випадків феохромоцитома має екстранадпочечніковую локалізацію.

Необхідно пам'ятати, що трициклічніантидепресанти пригнічують зворотне захоплення і метаболізм катехоламінів, тому при підозрі на феохромоцитому слід утриматися від призначення антидепресантів.

Вегетативні кризи при соматичних захворюваннях

Диференціальний діагноз психогенних форм вегетативного кризу і гіпертонічної хвороби представляє для клініцистів значні труднощі, які пов'язані з тим, що в обох випадках хвороба розвивається на тлі підвищеного тонусу і реактивності симпатоадреналової системи. Це, можливо, і пояснює клінічну і патогенетичну близькість вегетативного кризу і гіпертонічного кризу, особливо на ранніх стадіях перебігу гіпертонічної хвороби.

Взаємини між вегетативним кризом і гіпертонічною хворобою можуть бути найрізноманітнішими. В якості найбільш типових слід виділити два варіанти.

У першому варіанті дебют захворювання з вегетативним кризом, особливістю яких є значні підйоми артеріального тиску, причому незалежно від динаміки афективного компонента, артеріальна гіпертензія в картині кризу продовжує залишатися. У подальшому перебігу захворювання відзначаються епізоди артеріальної гіпертензії і поза кризів, проте провідними є вегетативні кризи з артеріальною гіпертензією. Особливістю перебігу такої «кризову» форми гіпертонічної хвороби є відсутність або пізнє виявлення соматичних ускладнень гіпертонічної хвороби (ангіопатії сітківки і гіпертрофії лівого шлуночка). Іноді вдається простежити сімейний (спадковий) характер подібного варіанту гіпертонічної хвороби.

У другому варіанті вегетативного кризу з'являються на тлі традиційного перебігу гіпертонічної хвороби; як правило, в цих випадках хворі самі чітко диференціюють гіпертонічний криз і вегетативні кризи, причому останні суб'єктивно переносяться значно важче, ніж перші. Діагноз гіпертонічної хвороби в цьому випадку грунтується на клінічних ознаках (перманентна і пароксизмальна артеріальна гіпертензія) та на параклінічних даних (ангіопатія сітківки і гіпертрофія лівого шлуночка серця).

У першому і другому варіанті в плані диференціального діагнозу певну допомогу надають спадкова схильність до гіпертонічної хвороби.

Вегетативні кризи при пролапсі мітрального клапана (ПМК)

Співвідношення вегетативного кризу і пролапсу мітрального клапана - питання, з приводу якого дискусія триває і в даний час. Діапазон представленості ПМК у хворих з вегетативним кризом коливається від 0 до 50%. Найбільш вірогідною представляється точка зору, що частота ПМК у хворих з кризами наближається до його частоті в популяції (від 6 до 18%). У той же час в клінічній картині хворих з ПМК більшість симптомів (тахікардія, пульсація, диспное, запаморочення, пресінкопальние стану і т.д.) ідентичні тим, що спостерігаються при вегетативному кризі, тому питання диференціальної діагностики при цій формі соматичної патології є актуальними.

При діагностиці ПМК абсолютне значення має дослідження ехокардіографії в двох вимірах.

За даними літератури, саме наявність ПМК у хворих з вегетативним кризом обумовлює прогностично несприятливий перебіг захворювання зі смертельними наслідками (мозкові і серцеві катастрофи). Є точка зору, що в основі підвищеної смертності при вегетативному кризі лежить асимптомное протягом ПМК.

На закінчення доцільно представити в узагальненому вигляді ряд захворювань і станів, при яких можуть виникати вегетативні кризи або крізоподобние стану.

1. Серцево-судинна система
   • аритмії
   • стенокардія
   • Гіперкінетичний серцевий синдром
   • Синдром пролапсу мітрального клапана
2. Дихальна система
   • Загострення хронічних легеневих захворювань
   • Гострий астматичний напад
   • Легеневі емболії (повторні)
3. Ендокринна система
   • гіпертиреоз
   • Гіпопаратіреоз
   • Гіперпатіроз
   • Гліогліцемія
   • синдром Кушинга
   • Феохромазітома
4. неврологічні захворювання
   • скронева епілепсія
   • хвороба Меньєра
   • гіпоталамічний синдром
5. Пов'язані з лікарськими препаратами
   • Зловживання стимулюючими препаратами (амфетамін, кофеїн, кокаїн, анорексантов)
   • Синдром відміни (включаючи алкоголь)

[1], [2], [3]