Дуоденальне зондування жовчного міхура

Донедавна найпоширенішим методом дослідження жовчних проток було дуоденальне зондування, яке передбачає введення зонда в дванадцятипалу кишку для отримання її вмісту.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показання

Це дослідження використовується в діагностиці захворювань жовчного міхура та жовчних проток, дванадцятипалої кишки. Однак наразі, через широке використання ендоскопії та ультразвукового дослідження, цей метод застосовується рідше. Вміст дванадцятипалої кишки являє собою суміш жовчі, секретів підшлункової залози та дванадцятипалої кишки з невеликою кількістю шлункового соку.

Багатоетапне фракційне дуоденальне зондування дозволяє отримати жовч із загальної жовчної протоки, жовчного міхура та внутрішньопечінкових жовчних проток з подальшим біохімічним та мікроскопічним дослідженням. Крім того, цей метод дає уявлення про функціональний стан жовчного міхура та жовчних проток.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Підготовка

Перед введенням зонда слід взяти мазок з глотки для бактеріологічного дослідження, потім пацієнт повинен прополоскати ротову порожнину дезінфікуючим розчином, щоб зменшити можливість занесення мікрофлори з ротової порожнини в порції жовчі. Дуоденальний зонд вводиться у дванадцятипалу кишку вранці натщесерце. Переважніше використовувати двоканальний зонд Н.А. Скуя для роздільного відведення шлункового та дванадцятипалої кишки. Один канал зонда розташований у шлунку, інший - у дванадцятипалій кишці. Шлунковий сік слід безперервно відводити шприцом або вакуум-апаратом, оскільки при потраплянні соляної кислоти шлункового соку у дванадцятипалу кишку жовч каламутніє. Крім того, соляна кислота стимулює панкреатичну секрецію та жовчовиділення завдяки виділенню секретину та гормонів холецистокініну-панкреозиміну.

Якщо двоканальний зонд недоступний, слід використовувати одноканальний дуоденальний зонд.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Апарат для проведення процедури

Обстеження найкраще проводити двоканальним зондом з металевою оливою з отворами на кінці. На зонді є 3 позначки: на відстані 45 см (відстань від різців до субкардіальної частини шлунка), 80 см (відстань до великого сосочка дванадцятипалої кишки).

Фракційна дуоденальна інтубація (ФДС) має такі переваги перед звичайною дуоденальною інтубацією:

• дозволяє отримати чіткіше уявлення про функціональний стан жовчного міхура та жовчних проток;
• дозволяє діагностувати тип дискінезії жовчного міхура.

Техніка дуоденального зондування

Збір жовчі з дуоденального вмісту проводиться в пронумеровані пробірки кожні 5 хвилин.

Існує 5 фаз фракційного дуоденального зондування.

• 1 – фаза холедоха – починається після розташування оливи зонда у дванадцятипалій кишці (кут низхідної та нижньої горизонтальної частини). У цей період сфінктер Одді знаходиться в розслабленому стані та в результаті подразнення дванадцятипалої кишки оливою зонда із загальної жовчної протоки (d. choledochus) виділяється порція прозорої світло-жовтої жовчі.

Враховується час, протягом якого виділяється жовч, та її об'єм.

Фаза 1 відображає базальну секрецію жовчі (поза травленням) та частково функціональний стан сфінктера Одді.

У нормі протягом 10-15 хвилин (за деякими даними - протягом 20-40 хвилин) виділяється 15-20 мл жовчі.

Після закінчення виділення жовчі у дванадцятипалу кишку через дуоденальний зонд повільно протягом 5-7 хвилин вводять теплий 33% розчин сульфату магнію, нагрітий до 37°C – 30 мл або 5% – 50 мл.

У відповідь на введення подразника сфінктер Одді рефлекторно закривається і залишається закритим протягом усієї другої фази зондування.

• Фаза 2 – закритий сфінктер Одді (фаза латентного періоду жовчовиділення) – відображає час від введення холецистокінетичного розчину до появи секрету, забарвленого жовчю. У цей час жовч не виділяється. Ця фаза характеризує холестатичний тиск у жовчних шляхах, готовність жовчного міхура до спорожнення та його тонус.

У нормі фаза закритого сфінктера Одді триває 3-6 хвилин.

Якщо жовч з'являється раніше 3 хвилин, це свідчить про гіпотензію сфінктера Одді. Збільшення часу закритого сфінктера Одді більше 6 хвилин свідчить про підвищення його тонусу або механічну перешкоду відтоку жовчі. Для вирішення питання про характер змін можна ввести через зонд 10 мл теплого (підігрітого до 37°C) 1% розчину новокаїну. Поява світло-жовтої жовчі після цього свідчить про спазм сфінктера Одді (новокаїн знімає спазм). Якщо жовч не виділяється протягом 15 хвилин після введення новокаїну, пацієнту можна дати 1/2 таблетки нітрогліцерину під язик і, якщо ефекту немає, повторно ввести через зонд у дванадцятипалу кишку холекінетичний засіб (20 мл рослинної олії або 50 мл 40% розчину глюкози, ксиліту). Якщо після цього жовч не з'являється, слід рентгенологічно перевірити положення зонда у дванадцятипалій кишці, і якщо зонд розташований правильно, можна припустити стеноз у ділянці d. choledochus.

• Фаза 3 – А-жовч (фаза міхурової протоки) – починається з відкриття сфінктера Одді та появи світлої жовчі А до виходу темної концентрованої жовчі з жовчного міхура.

У нормі цей період триває 3-6 хвилин, протягом яких з міхурової та загальної жовчних проток виділяється 3-5 мл світлої жовчі.

Ця фаза відображає стан цих проток. Збільшення часу фази 3 понад 7 хвилин свідчить про підвищення тонусу сфінктера Люткенса (він розташований біля переходу шийки жовчного міхура в міхурову протоку) або гіпотонію жовчного міхура.

Гіпотензію жовчного міхура можна обговорювати лише після порівняння даних III та IV стадій.

Жовч 1-ї, 2-ї та 3-ї фаз становить класичну частину А звичайного (нефракційного) дуоденального зондування.

• Фаза 4 – жовчний міхур (міхурова жовч, B-жовчна фаза) – характеризує розслаблення сфінктера Люткенса та спорожнення жовчного міхура.

Фаза 4 починається з відкриття сфінктера Люткенса та появи темно-оливкової концентрованої жовчі та закінчується, коли секреція цієї жовчі припиняється.

Виділення жовчі міхура спочатку дуже інтенсивне (4 мл за хвилину), потім поступово зменшується.

Зазвичай жовчний міхур спорожняється протягом 20-30 хвилин, протягом яких виділяється в середньому 30-60 мл темно-оливкової міхурової жовчі (при хроматичному зондуванні жовч має синьо-зелений колір).

Періодичне виділення міхурової жовчі свідчить про диссинергізм сфінктерів Люткенса та Одді. Збільшення часу виділення міхурової жовчі (більше 30 хвилин) та збільшення її кількості понад 60-85 мл свідчать про гіпотензію міхура. Якщо тривалість 4 фази менше 20 хвилин і виділяється менше 30 мл жовчі, це свідчить про гіпертонічну дискінезію жовчного міхура.

• Фаза 5 – фаза печінкової жовчі-С – настає після закінчення секреції В-жовчі. Фаза 5 починається із секреції золотистої жовчі (печінкової). Ця фаза характеризує екзокринну функцію печінки. Протягом перших 15 хвилин печінкова жовч виділяється інтенсивно (1 мл і більше за 1 хвилину), потім її секреція стає монотонною (0,5-1 мл за 1 хвилину). Значна секреція печінкової жовчі у фазі 5, особливо в перші 5-10 хвилин (>7,5 мл/5 хв), свідчить про активність сфінктера Міріцці, який розташований у дистальній частині печінкової протоки та перешкоджає ретроградному руху жовчі під час скорочення жовчного міхура.

Жовч – Доцільно збирати її протягом 1 години або більше, вивчаючи динаміку її секреції, та намагатися отримати залишкову міхурову жовч без повторного введення подразника жовчного міхура.

Повторне скорочення жовчного міхура зазвичай відбувається через 2-3 години після введення подразника. На жаль, на практиці дуоденальне зондування завершується через 10-15 хвилин після появи печінкової жовчі.

• Багато хто пропонує розрізняти 6 фазу – фазу залишкової міхурової жовчі. Як зазначено вище, через 2-3 години після введення подразника жовчний міхур знову скорочується.

Зазвичай тривалість 6-ї фази становить 5-12 хвилин, протягом яких виділяється 10-15 мл темно-оливкової міхурової жовчі.

Деякі дослідники пропонують не чекати 2-3 години, а ввести подразник невдовзі після отримання печінкової жовчі (через 15-20 хвилин), щоб переконатися в повному спорожненні жовчного міхура. Отримання додаткової кількості міхурової (залишкової) жовчі протягом цього періоду часу свідчить про неповне спорожнення жовчного міхура під час його першого скорочення і, як наслідок, про його гіпотензію.

Норма

Для більш детального вивчення функції сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів доцільно досліджувати жовчовиділення графічно, при цьому об'єм отриманої жовчі виражають у мл, а час жовчовиділення – у хв.

Пропонується визначити ряд показників жовчовиділення:

• швидкість виділення жовчі з сечового міхура (відображає ефективність виділення жовчі сечовим міхуром) розраховується за формулою:

H=Y/T, де H – швидкість секреції жовчі з жовчного міхура; V – об’єм жовчі (B-порції) в мл; T – час секреції жовчі в хв. У нормі швидкість секреції жовчі становить близько 2,5 мл/хв;

• Евакуаторний індекс є показником рухової функції жовчного міхура і визначається за формулою:

ІЕ = H/Vостат*100%. ІЕ – індекс евакуації; H – швидкість секреції жовчі з жовчного міхура; Vостат – залишковий об’єм жовчі міхура в мл. У нормі індекс евакуації становить близько 30%;

• Ефективне виділення жовчі печінкою визначається формулою:

ЕВЛ = V порція жовчі C за 1 годину в мл / 60 хв, де ЕВЛ - це ефективне вивільнення печінкової жовчі. У нормі ЕВЛ становить близько 1-1,5 мл/хв;

• Індекс секреторного тиску печінки розраховується за формулою:

Індекс секреторного тиску печінки = ЕЕЖ/Н * 100%, де ЕЕЖ – ефективне виділення печінкової жовчі; Н – швидкість секреції печінкової жовчі з сечового міхура (ефективне виділення жовчі сечовим міхуром). У нормі індекс секреторного тиску печінки становить приблизно 59-60%.

Фракційне дуоденальне зондування можна зробити хроматичним. Для цього за день до дуоденального зондування о 21:00, через 2 години після останнього прийому їжі, пацієнт приймає перорально 0,2 г метиленового синього в желатиновій капсулі. Наступного ранку о 9:00 (тобто через 12 годин після прийому барвника) проводиться фракційне зондування. Метиленовий синій, всмоктавшись у кишечнику, потрапляє з кровотоком до печінки та відновлюється в ній, перетворюючись на безбарвну лейкоз'єднання. Потім, потрапивши в жовчний міхур, знебарвлений метиленовий синій окислюється, перетворюється на хромоген і забарвлює жовч міхура в синьо-зелений колір. Це дозволяє впевнено відрізнити жовч міхура від інших фаз жовчі, які зберігають свій нормальний колір.

Жовч, отриману під час дуоденального зондування, досліджують біохімічно, мікроскопічно та бактеріоскопічно; визначають її фізичні властивості та чутливість флори до антибіотиків.

Жовч слід досліджувати одразу після її збору, оскільки жовчні кислоти, що містяться в ній, швидко руйнують формені елементи. Жовч слід доставляти до лабораторії теплою (пробірки з жовчю поміщають у банку з теплою водою), щоб лямблії можна було легше виявити під мікроскопією (у холодній жовчі вони втрачають свою рухову активність).

Зміни параметрів дуоденального зондування (порція «Б»), характерні для хронічного холециститу

1. Наявність великої кількості лейкоцитів, особливо виявлення їх скупчень. Питання про діагностичну цінність виявлення лейкоцитів у жовчі як ознаки запального процесу остаточно не вирішено. Лейкоцити можуть потрапляти в будь-яку частину дуоденального вмісту зі слизової оболонки ротової порожнини, шлунка та дванадцятипалої кишки. Лейкоцитоїди, клітини циліндричного епітелію дванадцятипалої кишки, що під впливом сульфату магнію перетворилися на великі круглі клітини, що нагадують лейкоцити, часто помилково приймають за лейкоцити. Крім того, слід враховувати, що лейкоцити швидко перетравлюються жовчю, що, звичайно, знижує їх діагностичну цінність.

У зв'язку з цим наразі вважається, що виявлення лейкоцитів у порції B є ознакою запального процесу лише за наявності таких умов:

• якщо кількість лейкоцитів справді висока. Для ідентифікації лейкоцитів слід використовувати забарвлення за Романовським-Гімзою, а також провести цитохімічне дослідження вмісту пероксидази в клітинах. Лейкоцити дають позитивну реакцію на мієлопероксидазу, лейкоцитоїди – ні;
• якщо в пластівцях слизу виявлені скупчення лейкоцитів та циліндричного епітеліального клітин (слиз захищає лейкоцити від травної дії жовчі);
• якщо виявлення лейкоцитів у жовчі супроводжується іншими клінічними та лабораторними ознаками хронічного холециститу.

Виявленню лейкоцитоїдів не надається діагностичного значення. Для виявлення лейкоцитів та інших клітин у жовчі слід дослідити під мікроскопом щонайменше 15-20 препаратів.

2. Візуальне дослідження жовчі виявляє її виражену каламутність, пластівці та слиз. У здорової людини всі порції жовчі прозорі та не містять патологічних домішок.
3. Виявлення великої кількості циліндричного епітеліальних клітин у жовчі. Відомо, що в жовчі можна виявити три типи циліндричного епітелію: дрібний епітелій внутрішньопечінкових жовчних проток – при холангіті (у порції «С»); видовжений епітелій загальної жовчної протоки при її запаленні (порція «А»); широкий епітелій жовчного міхура при холециститі.

Хронічний холецистит характеризується виявленням великої кількості циліндричних епітеліальних клітин (переважно широких) у жовчі міхура. Циліндричні епітеліальні клітини виявляються не лише окремими клітинами, а й скупченнями (шарами) по 25-35 клітин.

4. Зниження pH жовчі міхура. Жовч міхура зазвичай має pH 6,5-7,5. При запальних захворюваннях біліарної системи реакція стає кислою. За даними дослідників, у разі загострення хронічного холециститу pH жовчі міхура може становити 4,0-5,5.
5. Поява кристалів холестерину та білірубінату кальцію. Хронічний холецистит характеризується появою кристалів холестерину та білірубінату кальцію. Виявлення їх великої кількості свідчить про дестабілізацію колоїдної структури жовчі (дискринію). При появі конгломератів цих кристалів та слизу можна говорити про літогенні властивості жовчі, утворення мікролітів та своєрідне перетворення некалькульозного холециститу в калькульозний. Разом з мікролітами часто виявляється «пісок» – дрібні зерна різних розмірів та кольорів (безбарвні, що заломлюють світло, коричневі), розпізнавані лише під мікроскопом, які розташовані в пластівцях слизу.
6. Зниження відносної щільності міхурової жовчі. У нормі відносна щільність міхурової жовчі становить 0,016-1,035 кг/л. При тяжкому загостренні хронічного холециститу спостерігається зниження відносної щільності міхурової жовчі через її розведення запальним ексудатом.
7. Зміни біохімічного складу жовчі. Жовч — це складний колоїдний розчин, що містить холестерин, білірубін, фосфоліпіди, жовчні кислоти та їх солі, мінерали, білки, мукоїдні речовини та ферменти.

Під час загострення хронічного холециститу біохімічний склад жовчі змінюється:

• збільшується кількість муцинових речовин, що реагують з реагентом DPA, що значно підвищує активність DPA-реакції;
• вміст глікопротеїнів (гексозамінів, сіалових кислот, фукоз) у жовчі збільшується в 2-3 рази;
• вміст жовчних кислот знижується;
• знижується холат-холестериновий коефіцієнт (співвідношення вмісту жовчних кислот у жовчі до рівня холестерину в ній);
• вміст ліпопротеїнового (ліпідного) комплексу знижується.

Ліпопротеїновий макромолекулярний комплекс – це складна сполука, що утворюється в печінці, до складу якої входять основні компоненти жовчі: жовчні кислоти, фосфоліпіди, холестерин, білірубін, білок, що групуються навколо ліпопротеїнових ядер, утворюючи макромолекулярний комплекс. Ліпопротеїновий комплекс забезпечує колоїдну стабільність жовчі та її потік з печінки до кишечника. Фосфоліпіди жовчі утворюють міцели з холестерином, а жовчні кислоти стабілізують їх і перетворюють холестерин у розчинну форму;

• різко зростає вміст фібриногену та продуктів його метаболізму в жовчі міхура;
• спостерігається протеїнохолія – підвищена секреція сироваткових білків (головним чином альбумінів) у жовч з одночасним зниженням вмісту секреторного імуноглобуліну А.

8. Підвищений вміст перекисів ліпідів у жовчі міхура.

Збільшення кількості перекисів ліпідів у жовчі є наслідком різкої активації вільнорадикального окислення ліпідів. Рівень перекисів ліпідів чітко корелює з тяжкістю запального процесу в жовчному міхурі.

9. Бактеріологічне дослідження жовчі. Метою бактеріологічного дослідження жовчі є виявлення бактеріальної флори та визначення її чутливості до антибактеріальних засобів. Дослідження має діагностичне значення, якщо кількість бактерій перевищує 100 000 в 1 мл жовчі.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]