Ефективні ліки при панкреатиті: схеми лікування

Одним зі складових комплексного лікування запалення підшлункової залози є медикаментозна терапія, і своєчасне застосування ефективних препаратів від панкреатиту відіграє ключову роль у зупинці патологічного процесу та підтримці функцій усієї гастроентеропанкреатичної ендокринної системи.

Оскільки гострий та хронічний панкреатит мають деякі етіологічні та морфологічні відмінності, а їх клінічні прояви можуть змінюватися залежно від ступеня порушення секреторних функцій залози, існують певні проблеми з вибором правильної тактики лікування та застосуванням фармакологічних засобів.

Лікування панкреатиту медикаментами

Слід враховувати, що гострий панкреатит є невідкладним станом, і його лікування проводиться лише в клінічному стаціонарі, куди пацієнтів, у більшості випадків, терміново госпіталізує бригада швидкої допомоги. У важких випадках, які трапляються у 20-25% пацієнтів, може спостерігатися стан, близький до абдомінального больового шоку, а при різкій втраті рідини внаслідок блювання – і гіповолемія.

Отже, ліки від гострого панкреатиту повинні в першу чергу знімати гострий біль, що супроводжується нудотою, блювотою, почастішанням серцебиття та падінням артеріального тиску, а також відновлювати водно-електролітний баланс в організмі. Біль знімається парентеральним введенням анальгетиків (новокаїн з глюкозою, анальгін, кетанов) або спазмолітиків: Но-шпа, папаверину гідрохлорид, платифіліну гідроартат, метацин або ганглефен гідрохлорид.

Одночасно відновлюється рідина та стабілізується гемодинаміка: неодноразово вводять крапельниці при панкреатиті – з фізіологічним розчином, глюкозою та іншими компонентами, що підтримують роботу різних систем та органів. Синдром системної запальної відповіді, сепсис та поліорганна недостатність розвиваються у пацієнтів з тяжким гострим панкреатитом через те, що активовані ферменти підшлункової залози перетравлюють мембрани власних клітин.

Тому заходи інтенсивної терапії поєднуються з профілактикою інфікування уражених тканин підшлункової залози або боротьбою з уже існуючою бактеріальною інфекцією, а для вирішення цієї проблеми в гастроентерології використовуються антибіотики (найчастіше це Амоксиклав або цефалоспорини третього покоління). Про особливості їх застосування в дитячій гастроентерології див. - Гострий панкреатит у дітей

Ще одне завдання – придушити секреторні функції залози, не лише максимально обмежити її навантаження, але й зупинити незворотне руйнування клітин, що призводить до панкреонекрозу. Для цього існують препарати, що пригнічують синтез панкреатичних ферментів. Їх основні назви:

• Апротинін (синоніми: Контрикал, Гордокс, Трасколан);
• Октреотид (Октрид, Октретекс, Сандостатин, Сераксал).

Як правило, їх використовують лише при гострому панкреатиті у дорослих. Детальніше про них нижче.

Ліки від хронічного панкреатиту

Найважливіший момент, який включає схема лікування панкреатиту медикаментами, — це уповільнення функціональної активності підшлункової залози, тобто зменшення вироблення її ферментів. Загальновизнано, що паренхіматозні клітини залози пошкоджуються протеазами, які вона синтезує, і пошкодження ініціюється в ацинарних клітинах після передчасної внутрішньоклітинної активації травних ферментів.

При хронічній формі захворювання для зменшення вироблення протеолітичних ферментів можна використовувати Пірензепін (Гастрозепін) або Пріфінії бромід (Ріабал). Ці препарати також призначають при загостренні панкреатиту: якщо пацієнт госпіталізований, Пірензепін застосовується парентерально.

Дефіцит травних панкреатичних ферментів пов'язаний із хронічним запаленням та пошкодженням секреторних клітин підшлункової залози. Для його покриття гастроентерологи призначають ферментні препарати, що містять протеази (розщеплюють білки), амілазу (для гідролізу складних вуглеводів) та ліпазу (щоб організм міг засвоювати жири). До них належить Панкреатин, який має багато торгових назв: Панцитрат, Пангрол, Панкреазим, Пензітал, Мікразим, Креон, Мезим, Гастенорм форте, Вестал, Ермітал тощо. Окрім панкреатиту, показаннями до застосування ферментів є проблеми з травною системою різної етіології, диспепсія, метеоризм, муковісцидоз та похибки в харчуванні.

Щоб придушити вироблення соляної кислоти в шлунку, підвищене вироблення якої також активує синтез панкреатичного соку, у схему лікування хронічного панкреатиту вводять препарати ще трьох фармакологічних груп:

• антисекреторні Н2-антигістамінні препарати: Ранітидин (Ранігаст, Ацілок, Зантак та ін.) або Фамотидин (Пепцидин, Квамател, Гастросидін);
• інгібітори ферменту воднево-калієвої АТФази (протонного насоса): Омепразол (Омез, Гастрозол, Промез), Рабепразол або Лансопрол (Ланзол, Клатінол тощо);
• антациди з гідроксидами алюмінію та магнію – Альмагель (Алюмаг, Гастрацид, Маалокс), що нейтралізують кислоту в шлунку.

Механізм дії, форма випуску, спосіб застосування та дозування та інші фармакологічні характеристики препаратів цих трьох груп детально описані в матеріалі - Таблетки від виразки шлунка

Про те, які ліки потрібні при панкреатиті у дітей та особливості їх застосування в дитячому віці, читайте у публікації – Лікування хронічного панкреатиту

А нижче детально розглянуті ліки від панкреатиту, що пригнічують вироблення панкреатичних ферментів (Апротинін, Октреотид, Пірензепін, Прифінію бромід) та поповнюють їх дефіцит, що виникає згодом (Панкреатин).

Форма випуску

Антиферментний засіб Апротинін випускається у формі ін'єкційного розчину (в ампулах по 10 мл) та порошку для його приготування (у флаконах різної місткості, до яких додається ізотонічний розчин NaCl).

Форма випуску Контрикалу – ліофілізат в ампулах (2 мл) для приготування розчину (також входить розчинник). А Гордокс і Трасколан – це готові розчини для ін’єкцій (в ампулах по 10 мл).

Препарат Октреотид (Сандостатин) випускається у вигляді розчину для інфузій та підшкірних ін'єкцій (в ампулах по 1 мл або флаконах по 5 мл); Серакстал випускається в одноразових шприцах.

Пірензепін (Гастрозепін) може випускатися у формі розчину для парентерального введення (в ампулах по 2 мл) або у формі таблеток (25 мг).

Пріфінії бромід – це розчин для перорального застосування (флакони по 50 мл), а Ріабал також випускається у формі сиропу (флакони по 60 мл).

Панкреатин – це таблетка, але деякі його дженерики випускаються у формі капсул або таблеток.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Фармакодинаміка

Інгібітор протеолітичних ферментів апротинін (та інші синонімічні препарати) нейтралізує їх активність, зокрема трипсин та хімотрипсин, що синтезуються підшлунковою залозою, які при панкреатиті взаємодіють із позаклітинним матриксом паренхіми залози, викликаючи незворотний фіброз її структур.

Октреотид є синтезованим аналогом ендогенного пептидного гормону соматостатину (виробляється підшлунковою залозою та гіпоталамусом), а його фармакодинаміка базується на функції цього гормону – пригніченні соматотропного гормону; шлункового ферменту гастрину; ентерокінази, секретину та холецистокініну тонкого кишечника, а також протеазних проферментів підшлункової залози (трипсиногену та хімотрипсиногену, калікреїногену тощо). Це відбувається завдяки зв'язуванню октреотиду з рецепторами соматостатину (SRIF) підшлункової залози, локалізованими в її екзокринній частині.

Фармакологічна дія антихолінергічних препаратів Пірензепін (похідне бензодіазепіну) та Прифінію броміду полягає у селективному впливі на ацетилхолінові рецептори, що призводить до блокування їх збудження та парасимпатичної іннервації залоз травної системи, до якої входить і підшлункова залоза. В результаті знижується не тільки вироблення панкреатичних ферментів, але й синтез соляної кислоти, пепсину та хімозину в шлунку.

Результатом запалення підшлункової залози є її часткова або повна секреторна дисфункція, що унеможливлює нормальне перетравлення їжі. Саме для забезпечення травлення я використовую такі препарати при хронічному панкреатиті, як Панкреатин, що містить ферменти з підшлункової залози свиней та корів (протеазу, амілазу та ліпазу), що заміщують ендогенні компоненти панкреатичного соку.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фармакокінетика

Поліпептидна речовина апротинін (активний компонент Апротиніну, Контрикалу та Гордоксу) після потрапляння в системний кровотік досягає тканин і залишається в їх позаклітинному матриксі, здебільшого у шлунково-кишковому тракті та печінці. Повністю виводиться з плазми крові в середньому через п'ять годин після введення. Біотрансформація частини препарату відбувається в печінці, але основним місцем його метаболізму є нирки, звідки він виводиться з сечею приблизно через 48 годин.

Фармакокінетика. Октреотид характеризується швидким всмоктуванням, максимальний рівень у плазмі крові досягається через півгодини після підшкірного введення препарату, а зв'язування октреотиду ацетату з білками крові досягає 65%. Так само швидко – протягом 1,5 годин – половина введеної дози виводиться з організму. Дві третини препарату виводиться через кишечник (з калом), решта у первісному вигляді виводиться з сечею.

Всмоктування пірензепіну не перевищує 50%, а найвищий рівень активної речовини в плазмі крові спостерігається через 120 хвилин. Метаболізм відбувається за допомогою печінкових ферментів, половина препарату не підлягає розщепленню; метаболіти виводяться через нирки та кишечник.

Ферменти панкреатину вивільняються на початку тонкого кишечника, забезпечуючи процес травлення та розщеплення білків, вуглеводів і жирів, що споживаються з їжею. Ферменти починають діяти приблизно через півгодини після прийому препарату.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Спосіб застосування та дози

Апротинін вводять внутрішньовенно; доза розраховується індивідуально. Найчастіше внутрішньовенно крапельно при гострому панкреатиті вводять у дозі 300 000–500 000 МО/добу з поступовим зниженням протягом 10–15 днів. Максимальна добова доза для дітей становить 14 000 МО на кілограм маси тіла.

Спосіб введення октреотиду також парентеральний, але його вводять підшкірно: 0,1-0,25 мг тричі на день.

Пірензепін у розчині застосовується ін'єкційно, у таблетках - приймається перорально за півгодини до їди: дорослим - 50 мг (дві таблетки) двічі на день; дітям старше шести років - одна таблетка тричі на день.

Добова доза розчину Прифінію броміду визначається масою тіла: 1 мг на кілограм; отриману кількість ділять на три прийоми протягом 24 годин.

Під час загострення панкреатиту (після консультації з гастроентерологом) ці ліки можна приймати у збільшених дозах.

А дозування панкреатину, що приймається перорально під час їжі, розраховується лікуючим лікарем, виходячи з рівня дефіциту панкреатичних ферментів у конкретного пацієнта. Для дорослих добова доза може коливатися від 50 000 до 150 000 ОД (для ліпази). Максимально допустима доза (якщо підшлункова залоза взагалі не виробляє ферменти) становить 400 000 ОД/добу.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Використання ліків у разі панкреатиту під час вагітності

Згідно з інструкцією до зазначених препаратів, використання під час вагітності

Апротинін заборонений у першому та третьому триместрах, а протягом другого триместру дозволений лише у разі загрози життю пацієнтки.

Октреотид протипоказаний під час вагітності та лактації.

Застосування Пірензепіну та Прифінію броміду заборонено протягом перших трьох місяців вагітності; після цього дозволено, якщо результати їх застосування переважають можливі негативні наслідки для розвитку плода.

Детальніше див. – Панкреатин під час вагітності

Протипоказання

Розглянуті препарати від панкреатиту мають такі протипоказання до застосування:

Апротинін - порушення згортання крові, період грудного вигодовування.

Октреотид – пацієнти віком до 18 років.

Пірензепін та прифінію бромід – високий внутрішньоочний тиск та глаукома в анамнезі, збільшення простати будь-якої етіології, холецистит та/або жовчнокам’яна хвороба, камені в нирках, гостра дизурія, зниження перистальтики кишечника та запалення товстої кишки.

Панкреатин – гострий панкреатит, загострення хронічного панкреатиту, ранній дитячий вік.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Побічна дія ліків у разі панкреатиту

Застосування Апротиніну може спричинити нудоту та блювання, появу тромбу в місці ін'єкції; судинну гіпотензію та порушення серцевого ритму; біль у м'язах; алергію із запаленням кон'юнктиви, слизової оболонки носа та бронхоспазмом; порушення свідомості (аж до появи галюцинацій та психозу).

Основними побічними ефектами октреотиду є головний біль та запаморочення; погіршення функції печінки та підвищення рівня білірубіну в крові; гіпер- або гіпоглікемія; зниження рівня тиреотропних гормонів; алергічні реакції. При тривалому застосуванні октреотиду існує ризик розвитку жовчнокам'яної хвороби.

Можливі побічні ефекти лікування Пірензепіном або Прифінію бромідом включають: кропив'янку, сухість слизових оболонок ротоглотки, нудоту, погіршення функції кишечника, артеріальну гіпертензію, підвищення внутрішньоочного тиску, розширення зіниць та зниження зору.

Оскільки панкреатин приймається тривалий час при хронічній дисфункції підшлункової залози, можуть виникати алергії та проблеми з шлунково-кишковим трактом. Крім того, побічні ефекти ферментних препаратів можуть проявлятися у вигляді підвищення вмісту сечової кислоти в сечі (гіперурикозурія) та в крові (гіперурикемія).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Передозування

Якщо перевищено дозу Пірензепіну, виникають запаморочення, почастішання серцевих скорочень, зниження артеріального тиску та загальна слабкість. Необхідно промити шлунок та прийняти проносне. Значне передозування може спричинити серйозний психотичний розлад та пригнічення дихання. У таких випадках може знадобитися штучна вентиляція легень.

Передозування панкреатином викликає більш виражені побічні ефекти, особливо щодо функції кишечника та затримки солей сечової кислоти в нирках і плазмі крові.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Взаємодія з іншими препаратами

Згідно з офіційною інструкцією, інгібітор протеаз Апротинін характеризується практично повною несумісністю з будь-якими іншими медикаментами.

Пірензепін та прифінію бромід посилюють дію опіоїдних анальгетиків, м-холінолітиків, нейролептиків та препаратів для лікування хвороби Паркінсона (зокрема, агоністів дофаміну та антихолінергічних засобів).

Необхідно враховувати взаємодію з іншими препаратами панкреатину, який: знижує всмоктування заліза; інактивує багато антацидів; знижує терапевтичний ефект ацетилсаліцилової кислоти та посилює дію м-холінолітиків.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Які ліки не слід приймати при панкреатиті?

Наступні ліки протипоказані при хронічному панкреатиті:

• спиртові настоянки;
• системні антибіотики пеніцилінової, тетрациклінової та фторхінолонової груп;
• сульфаніламіди (сульфадимезин, сульфазолін тощо);
• діуретики (петльові, тіазидові та салуретики);
• Варфарин та інші непрямі антикоагулянти;
• препарати, що містять транс-ретиноєву кислоту;
• засоби на основі вальпроєвої кислоти;
• глюкокортикостероїди;
• адренокортикотропні гормони
• будь-які гормональні засоби з естрогенами;
• атипові нейролептичні препарати.

Крім того, слід враховувати, що при гострому панкреатиті та загостренні хронічного панкреатиту не можна приймати препарати, що замінюють панкреатичні ферменти, тобто панкреатин (та будь-які його синоніми).