Гострий панкреатит у дорослих

Гострий панкреатит – це запалення підшлункової залози (а іноді й навколишніх тканин), спричинене вивільненням активованих панкреатичних ферментів. Основними тригерами захворювання є захворювання жовчовивідних шляхів та хронічне зловживання алкоголем.

Перебіг захворювання варіюється від помірного (біль у животі та блювання) до тяжкого (панкреонекроз та системне запалення з шоком та поліорганною недостатністю). Діагноз гострого панкреатиту ґрунтується на клінічних симптомах, визначенні рівня амілази та ліпази в сироватці крові. Лікування гострого панкреатиту симптоматичне, включаючи внутрішньовенне введення рідини, знеболювальні та голодування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Що викликає гострий панкреатит?

Захворювання жовчовивідних шляхів та алкоголізм складають понад 80% етіологічних факторів гострого панкреатиту. Решта 20% є наслідком різних інших причин.

Точний механізм панкреатиту у випадках обструкції сфінктера Одді жовчними каменями або мікролітіазом (сладжем) до кінця не вивчений, але, ймовірно, пов'язаний з підвищеним внутрішньопротоковим тиском. Тривале вживання алкоголю (> 100 г/день протягом > 3-5 років) може спричинити прискорене осадження білка панкреатичного ферменту в просвіті дрібних панкреатичних протоків. Обструкція протоки цими білковими пробками може бути причиною ранньої активації панкреатичних ферментів. Зловживання алкоголем у таких пацієнтів може бути причиною гострого панкреатиту внаслідок активації панкреатичних ферментів.

Було виявлено багато мутацій, що сприяють розвитку панкреатиту. Перша – це аутосомно-домінантна мутація в гені катіонного трипсиногену, яка викликає панкреатит у 80% випадків; існує сімейний анамнез. Інші мутації мають меншу пенетрантність і не завжди виявляються клінічно, окрім як за допомогою генетичного тестування. Генетичні аномалії відповідають за муковісцидоз, який збільшує ризик рецидивуючого гострого панкреатиту.

Незалежно від етіології, панкреатичні ферменти (включаючи трипсин, фосфоліпазу А2 та еластазу) безпосередньо активуються всередині залози. Ферменти пошкоджують тканини, активують комплемент та ініціюють запальний каскад, виробляючи цитокіни. Це викликає запалення, набряк, а іноді й некроз. При панкреатиті середнього ступеня запалення обмежується підшлунковою залозою; смертність становить менше 5%. При тяжкому панкреатиті спостерігається виражене запалення з некрозом та крововиливом у залозу та системною запальною реакцією; смертність сягає 10-50%. Через 5-7 днів до некрозу тканини підшлункової залози може приєднатися кишкова інфекція.

Активовані ферменти та цитокіни, що вивільняються в черевну порожнину, викликають хімічний перитоніт та витік рідини в черевну порожнину; ферменти, що потрапляють у системний кровообіг, викликають системну запальну реакцію, яка може призвести до гострого респіраторного дистрес-синдрому та ниркової недостатності. Системні ефекти є головним чином результатом підвищеної проникності капілярів та зниження тонусу судин. Вважається, що фосфоліпаза А2 пошкоджує альвеолярні мембрани легень.

Приблизно у 40% пацієнтів у підшлунковій залозі та навколо неї утворюється скупчення багатої на ферменти панкреатичної рідини та фрагментів тканин. У половині випадків процес проходить спонтанно. В решті випадків цей патологічний субстрат інфікується або утворюються псевдокісти. Псевдокісти мають фіброзну капсулу без епітеліальної вистилки. Псевдокісти можуть ускладнюватися кровотечею, розривом або інфекцією.

Смерть протягом перших кількох днів зазвичай настає внаслідок серцево-судинної недостатності (з тяжким шоком та нирковою недостатністю) або дихальної недостатності (з гіпоксемією та іноді синдромом респіраторного дистрессу у дорослих). Зрідка смерть настає внаслідок вторинної серцевої недостатності, спричиненої неідентифікованим фактором супресору міокарда. Смерть після тижня хвороби може бути спричинена інфекцією підшлункової залози або розривом псевдокісти.

Симптоми гострого панкреатиту

Симптоми гострого панкреатиту включають постійний, ниючий біль у верхній частині живота, зазвичай настільки сильний, що потребує великих доз парентеральних опіатів. Біль іррадіює в спину приблизно в 50% випадків; рідко біль спочатку з'являється внизу живота. При біліарному панкреатиті біль у лівому боці зазвичай виникає раптово; при алкогольному панкреатиті біль розвивається протягом кількох днів. Больовий синдром зазвичай триває кілька днів. Сидіння та нахили тіла вперед можуть зменшити біль, але кашель, активні рухи та глибоке дихання можуть посилити його. Характерними є нудота та блювота.

Стан пацієнта важкий, шкіра вкрита потом. Пульс зазвичай становить 100-140 ударів за хвилину. Дихання прискорене та поверхневе. Артеріальний тиск може бути підвищеним або зниженим з вираженою постуральною (ортостатичною) гіпотензією. Температура може бути нормальною або навіть субнормальною, але може підвищуватися від 37,7 до 38,3 "C протягом кількох годин. Свідомість може бути сплутаною, що межує із сопором. Іноді спостерігається жовтяниця склер. Може бути знижена діафрагмальна екскурсія легень та ознаки ателектазу.

Приблизно у 20% пацієнтів спостерігаються симптоми гострого панкреатиту, такі як: здуття у верхній частині живота, спричинене розтягненням шлунка або зміщенням шлунка запальним процесом підшлункової залози. Руйнування протоки підшлункової залози може спричинити асцит (панкреатичний асцит). Пальпація болюча, найчастіше у верхній частині живота. Може спостерігатися помірна болючість у нижній частині живота, але при пальцевому дослідженні пряма кишка безболісна, а стілець без крові. У верхній частині живота може відчуватися помірне або сильне напруження м'язів, але внизу живота напруження відчувається рідко. Іноді сильне подразнення очеревини призводить до напруження та утворення дощоподібного живота. Перистальтика знижена. Симптом Грея-Тернера та симптом Каллена – це екхімози на бічних поверхнях живота та в пупковій ділянці відповідно, які вказують на екстравазальний геморагічний ексудат.

Про розвиток інфекції в підшлунковій залозі або в перипанкреатичній рідині свідчать явища загальної інтоксикації з підвищенням температури та рівня еритроцитів, або якщо погіршення стану відбувається після початкового періоду стабілізації перебігу захворювання.

Діагностика гострого панкреатиту

Гострий панкреатит слід підозрювати при наявності сильного болю в животі, особливо у осіб, які зловживають алкоголем, або у пацієнтів з відомими жовчнокам'яною хворобою. Подібні симптоми гострого панкреатиту можуть спостерігатися при перфорованих виразках шлунка або дванадцятипалої кишки, брижовому інфаркті, странгуляційній кишковій непрохідності, розшаровуючій аневризмі аорти, жовчній коліці, апендициті, дивертикуліті, задньому інфаркті міокарда, гематомі м'язів черевної стінки та пошкодженні селезінки.

Діагноз ставиться на основі клінічного обстеження, визначення сироваткових маркерів (амілази та ліпази) та відсутності інших причин симптомів. Крім того, проводиться широкий спектр досліджень, зазвичай включаючи загальний аналіз крові, електроліти, кальцій, магній, глюкозу, азот сечовини крові,креатинін, амілазу та ліпазу. Інші рутинні дослідження включають ЕКГ та серійні обстеження черевної порожнини (грудної клітки, лежачи на спині та у вертикальному положенні живота). Визначення трипсиногену-2 у сечі має чутливість та специфічність понад 90% для діагностики гострого панкреатиту. Ультразвукове дослідження та КТ зазвичай не є високоспецифічними для діагностики панкреатиту, але часто використовуються для оцінки гострого болю в животі та показані при діагностиці панкреатиту.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лабораторна діагностика гострого панкреатиту

Рівень амілази та ліпази в сироватці крові підвищується в перший день гострого панкреатиту та повертається до норми протягом 3–7 днів. Ліпаза більш специфічна для панкреатиту, але обидва ферменти можуть бути підвищені при нирковій недостатності та інших захворюваннях черевної порожнини (наприклад, перфорована виразка, оклюзія брижових судин, кишкова непрохідність). Інші причини підвищеного рівня амілази в сироватці крові включають дисфункцію слинних залоз, макроамілаземію та пухлини, що секретують амілазу. Рівень амілази та ліпази може залишатися нормальним, якщо ацинарна тканина була зруйнована під час попередніх епізодів захворювання, що призводить до зниження адекватної секреції ферментів. Сироватка крові пацієнтів з гіпертригліцеридемією може містити циркулюючий інгібітор, що потребує розведення перед підвищенням рівня амілази в сироватці крові.

Кліренс амілази/креатиніну не є чутливим або специфічним методом для діагностики панкреатиту. Його зазвичай використовують для діагностики макроамілаземії за відсутності панкреатиту. При макроамілаземії амілаза, пов'язана з імуноглобулінами сироватки, дає хибнопозитивний результат через підвищений рівень амілази в сироватці.

Фракціонування загальної сироваткової амілази на ізоамілазу панкреатичного типу (p-тип) та слинного типу (s-тип) підвищує діагностичну цінність рівнів сироваткової амілази. Однак рівень p-типу також підвищується при нирковій недостатності, а також при інших тяжких захворюваннях органів черевної порожнини, при яких змінюється кліренс амілази.

Кількість лейкоцитів зазвичай збільшується до 12 000-20 000/мкл. Витік рідини в черевну порожнину може значно підвищити гематокрит до 50-55%, що свідчить про тяжке запалення. Може спостерігатися гіперглікемія. Концентрація кальцію в сироватці крові знижується вже в перший день захворювання через вторинне утворення кальцієвого «мила» в результаті надмірного вироблення вільних жирних кислот, особливо під дією панкреатичної ліпази. Білірубін у сироватці крові підвищується у 15-25% пацієнтів через набряк підшлункової залози та здавлення загальної жовчної протоки.

Інструментальна діагностика гострого панкреатиту

Звичайна рентгенографія черевної порожнини може виявити кальцифікати в панкреатичних протоках (що вказує на попереднє запалення і, отже, хронічний панкреатит), кальцифіковані жовчні камені або вогнищеву кишкову непрохідність у лівому верхньому квадранті або мезогастрію («розширена петля» тонкої кишки, розширена поперечна ободова кишка або дуоденальна непрохідність). Рентгенографія грудної клітки може виявити ателектаз або плевральний випіт (зазвичай лівосторонній або двосторонній, але рідко обмежується правим плевральним простором).

Якщо дослідження не дають діагнозу, слід провести ультразвукове дослідження для діагностики жовчнокам’яної хвороби або розширення загальної жовчної протоки (що вказує на обструкцію жовчних шляхів). Може візуалізуватися набряк підшлункової залози, але газ у кишечнику часто затьмарює її.

КТ з внутрішньовенним контрастуванням зазвичай дозволяє виявити некроз, скупчення рідини або псевдокісти при діагностиці панкреатиту. Це дослідження особливо рекомендується у випадках тяжкого панкреатиту або розвитку ускладнень (наприклад, гіпотензії або прогресуючого лейкоцитозу та лихоманки). Внутрішньовенне контрастування полегшує розпізнавання панкреонекрозу, але може спричинити панкреонекроз у ділянках низької перфузії (тобто ішемії). Тому КТ з контрастуванням слід проводити лише після адекватної інфузійної ресусцитації та корекції зневоднення.

При підозрі на інфекцію показана перкутанна пункція кісти, ділянки скупчення рідини або некрозу під контролем КТ з аспірацією рідини, забарвленням за Грамом та бактеріологічним посівом. Діагноз гострого панкреатиту підтверджується позитивними результатами посіву крові, і особливо наявністю ретроперитонеальної пневматизації на КТ черевної порожнини. Впровадження в практику МР-холангіопанкреатографії (МРХПГ) спрощує інструментальне дослідження підшлункової залози.

Лікування гострого панкреатиту

Важлива адекватна інфузійна терапія; іноді потрібно до 6-8 л/добу рідини, що містить необхідні електроліти. Неадекватна інфузійна терапія гострого панкреатиту підвищує ризик розвитку панкреонекрозу.

Виключення прийому їжі показано до зникнення ознак запалення (тобто зникнення болю та чутливості при пальпації, повернення рівня амілази в сироватці крові до норми, відновлення апетиту та настання суб'єктивного покращення). Голодування може бути необхідним протягом кількох днів при панкреатиті середнього ступеня тяжкості, до кількох тижнів у важких випадках. Щоб компенсувати відсутність ентерального харчування у важких випадках, пацієнтів слід перевести на повне парентеральне харчування протягом перших кількох днів.

Лікування болю при гострому панкреатиті вимагає парентерального введення опіатів, які необхідно вводити в адекватних дозах. Хоча морфін може викликати спазм сфінктера Одді, це має сумнівне клінічне значення. Для полегшення блювоти слід призначити протиблювотні засоби (наприклад, прохлорперазин 5-10 мг внутрішньовенно кожні 6 годин). Назогастральна інтубація необхідна, якщо сильне блювання або симптоми кишкової непрохідності зберігаються.

Парентерально призначають блокатори H2-гістамінових рецепторів або інгібітори протонної помпи _. Спроби зменшити панкреатичну секрецію за допомогою ліків (наприклад, антихолінергічних препаратів, глюкагону, соматостатину, октреотиду) не мають доведеної ефективності.

Пацієнти з тяжким гострим панкреатитом потребують лікування у відділенні інтенсивної терапії, особливо за наявності гіпотензії, олігурії, оцінки за шкалою Рансона 3, шкали APACHE II 8 або панкреонекрозу > 30% на КТ. У відділенні інтенсивної терапії життєво важливі показники та діурез слід контролювати щогодини; метаболічні параметри (гематокрит, глюкозу та електроліти) слід визначати кожні 8 годин; гази артеріальної крові слід визначати за потреби; у разі нестабільної гемодинаміки або для визначення об'єму рідини, що підлягає переливанню, слід вимірювати лінійний центральний венозний тиск або катетер Свана-Ганца кожні 6 годин. Загальний аналіз крові, кількість тромбоцитів, параметри коагуляції, загальний білок та альбумін, азот сечовини крові, креатинін, кальцій та магній слід визначати щодня.

Гіпоксемію лікують зволоженим киснем через маску або назальні трубки при гострому панкреатиті. Якщо гіпоксемія зберігається або розвивається респіраторний дистрес-синдром дорослих, показана допоміжна вентиляція легень. Якщо рівень глюкози підвищується вище 170-200 мг/дл (9,4-11,1 ммоль/л), обережно вводять підшкірний або внутрішньовенний інсулін під ретельним наглядом. Гіпокальціємія не потребує лікування, якщо не розвивається нервово-м'язова подразливість; протягом 4-6 годин вводять 10-20 мл 10% глюконату кальцію в 1 л внутрішньовенної рідини. Хронічним алкоголікам та пацієнтам з відомою гіпомагніємією слід отримувати сульфат магнію 1 г/л перелитої рідини, загалом від 2 до 4 г, доки рівень електролітів не нормалізується. Якщо розвивається ниркова недостатність, слід ретельно контролювати рівень магнію в сироватці крові та обережно вводити магній внутрішньовенно. З відновленням нормального рівня Mg рівень Ca в сироватці крові повертається до норми.

Преренальна азотемія вимагає посилення інфузійної терапії. Якщо розвивається ниркова недостатність, показаний діаліз (зазвичай перитонеальний).

Антибіотикопрофілактика іміпенемом може запобігти інфікуванню стерильного панкреонекрозу, хоча її вплив на смертність незрозумілий. Інфіковані ділянки панкреонекрозу потребують хірургічного очищення, але інфіковані скупчення рідини навколо підшлункової залози можна дренувати перкутанно. Псевдокісти, які швидко наповнюються, інфікуються, кровоточать або мають ризик розриву, потребують дренування. Вибір методу дренування (перкутанний, хірургічний або ендоскопічний) залежить від розташування псевдокісти та місткості лікарні. Перитонеальне промивання для видалення активованих панкреатичних ферментів та медіаторів запалення не має доведеної ефективності.
Хірургічне лікування гострого панкреатиту протягом перших кількох днів виправдане при тяжкій тупій або проникаючій травмі та прогресуючій патології жовчних шляхів. Хоча понад 80% пацієнтів з біліарним панкреатитом спонтанно виводять камінь, пацієнтам, стан яких не покращується після 24 годин лікування, показана ЕРХПГ зі сфінктеротомією та видаленням каменю. Пацієнтам, стан яких спонтанно одужує, потрібна планова лапароскопічна холецистектомія. Планова холангіографія залишається суперечливою.

Який прогноз при гострому панкреатиті?

Набряковий гострий панкреатит має рівень смертності менше 5%. При некротичному та геморагічному панкреатиті смертність сягає 10-50%. У разі інфікування, без широкого хірургічного лікування або дренування інфікованої ділянки, смертність зазвичай сягає 100%.

Результати КТ корелюють з прогнозом. Якщо КТ нормальна або показує лише помірний набряк підшлункової залози (клас за Бальтазаром A або B), прогноз сприятливий. У пацієнтів з перипанкреатичним запаленням або накопиченням рідини в одній ділянці (клас C та D) абсцес розвивається у 10-15% випадків; при накопиченні рідини в двох або більше ділянках (клас E) ризик утворення абсцесу становить понад 60%.

Прогностичні ознаки Рансона допомагають передбачити перебіг гострого панкреатиту. При госпіталізації можна визначити п'ять ознак Рансона: вік >55 років, рівень глюкози в сироватці крові >200 мг/дл (>11,1 ммоль/л), рівень ЛДГ у сироватці крові >350 МО/л, АСТ >250 ОД та рівень лейкоцитів >16 000/мкл. Решта параметрів визначаються протягом 48 годин після госпіталізації: зниження гематокриту >10%, підвищення рівня сечовини крові >5 мг/дл (>1,78 ммоль/л), рівень кальцію в сироватці крові <8 мг/дл (<2 ммоль/л), pO2 <60 мм рт. ст. (<7,98 кПа), дефіцит лужних основ >4 мЕкв/л (>4 ммоль/л) та розрахункова секвестрація рідини >6 л. Гострий панкреатит має змінний ризик смертності, який зростає з кількістю позитивних ознак: якщо позитивних менше трьох ознак, смертність становить менше 5%; якщо позитивних три або чотири, смертність може становити 15-20%.

Бали за шкалою APACHE II, розраховані на 2-й день після госпіталізації, також корелюють з прогнозом гострого панкреатиту.