Кишкова непрохідність

Кишкова непрохідність – це важка патологія, що полягає в повному порушенні проходження вмісту по кишечнику. Симптомами кишкової непрохідності є спастичний біль, блювота, здуття живота та затримка відходження газів. Діагноз ставиться клінічно, підтверджується рентгенографією органів черевної порожнини. Лікування кишкової непрохідності полягає в інтенсивній інфузійній терапії, назогастральній аспірації та, в більшості випадків повної непрохідності, хірургічному втручанні.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини кишкової непрохідності

Локалізація	Причини
Колон	Пухлини (зазвичай у селезінковому вигині або сигмоподібній кишці), дивертикульоз (зазвичай у сигмоподібній кишці), заворот сигмоподібної або сліпої кишки, копростаз, хвороба Гіршпрунга
Дванадцятипала кишка
Дорослі	Рак дванадцятипалої кишки або головки підшлункової залози
Новонароджені	Атрезія, заворот, тяжі, кільцеподібна підшлункова залоза
Товста кишка та клубова кишка
Дорослі	Грижі, спайки (часто), пухлини, стороннє тіло, дивертикул Меккеля, хвороба Крона (рідко), інвазія аскаридами, заворот кишечника, інвагінація, спричинена пухлиною (рідко)
Новонароджені	Меконіальна непрохідність кишечника, заворот або мальротація кишечника, атрезія, інвагінація

[ 5 ], [ 6 ]

Патогенез

Загалом, основними причинами механічної непрохідності є черевні спайки, грижі та пухлини. Інші причини включають дивертикуліт, сторонні тіла (включаючи жовчні камені), заворот кишечника (переворот кишки навколо брижі), інвагінацію (впадіння однієї кишки в іншу) та копростаз. Певні ділянки кишечника уражаються по-різному.

За механізмом виникнення кишкову непрохідність поділяють на два типи: динамічну (спастичну та паралітичну) та механічну (обструктивну – коли просвіт кишки закупорюється пухлиною, каловими або жовчними каменями, та странгуляційну, здавлення судин, нервів брижі кишки внаслідок странгуляції, завороту, вузлоутворення). При спайковій хворобі та інвагінації виникає кишкова непрохідність змішаного типу, оскільки зустрічається як непрохідність, так і странгуляція. За ступенем – повну та часткову.

При простій механічній непрохідності непрохідність виникає без судинного компонента. Рідина та їжа, що потрапляють у кишечник, травні секрети та газ накопичуються над обструкцією. Проксимальний сегмент кишечника розширюється, а дистальний сегмент спадається. Секреторна та всмоктувальна функції слизової оболонки знижуються, а стінка кишечника стає набряклою та застійною. Значне розтягнення кишечника постійно прогресує, посилюючи порушення перистальтики та секреції та збільшуючи ризик зневоднення та розвитку странгуляційної непрохідності.

Защемлювальна кишкова непрохідність – це непрохідність з порушенням кровотоку; вона зустрічається у 25% пацієнтів з тонкокишечною непрохідністю. Зазвичай вона пов'язана з грижею, заворотом кишки та інвагінацією. Защемлювальна кишкова непрохідність може прогресувати до інфаркту та гангрени менш ніж за 6 годин. Спочатку порушується венозний кровотік, а потім артеріальний, що призводить до швидкої ішемії стінки кишки. Ішемізований кишечник стає набряклим та просочується кров'ю, що призводить до гангрени та перфорації. Защемлення рідко зустрічається при товстокишковій непрохідності (за винятком завороту кишки).

Перфорація може виникнути в ішемізованій ділянці кишечника (типово для тонкої кишки) або при значному розширенні. Ризик перфорації дуже високий, якщо сліпа кишка розширена в діаметрі >13 см. У місці обструкції може виникнути перфорація пухлини або дивертикула.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми кишкової непрохідності

Симптоми поліморфні, вони залежать від типу та висоти ураження кишечника (чим вище, тим яскравіша картина та швидша зміна стадій), стадії захворювання.

Основним симптомом є біль: сутички, досить різкі, постійно наростаючі, спочатку в області кишкової непрохідності, але можуть не мати постійної локалізації, потім по всьому животу, стають постійними та тупими, і практично зникають у термінальній фазі.

Здуття живота (метеоризм) більш виражене при обструктивній формі, хоча зустрічається при всіх типах, воно визначає асиметрію живота під час огляду: при динамічній формі товстої кишки - здуття живота рівномірне по всьому животу, тонкої кишки - частіше в одній ділянці живота (у верхній - у верхньому поверсі, у разі завороту - в середній частині, при інвагінації - у правій половині). Затримка калу та газів на початку захворювання може не проявлятися, особливо при високій кишковій непрохідності, оскільки кал та гази залишають дистальні відділи кишечника, іноді навіть самостійно або при проведенні клізм. Навпаки, блювота більш характерна для високої кишкової непрохідності, вона з'являється швидше та є більш інтенсивною. Блювота спочатку містить шлунковий вміст, змішаний з жовчю, потім з'являється вміст, і, нарешті, блювотні маси набувають калового запаху. Поява безперервної блювоти, яка не приносить полегшення, більш характерна для обструктивної та спайкової форм.

Перистальтика залежить від форми та стадії. При обструктивній та змішаній формах спочатку спостерігається гіперперистальтика, іноді чутна на відстані та видима оком, що супроводжується посиленням болю. При локалізації процесу в тонкому кишечнику вона виникає рано, одночасно з болем, часта, коротка, у товстому кишечнику – перистальтика посилюється пізніше, іноді на другий день, напади рідкісні, тривалі або мають хвилеподібний характер. Перистальтика особливо чітко визначається при аускультації живота. Поступово перистальтика стихає, а з настанням інтоксикації сходить нанівець і не визначається навіть при аускультації. Ознакою переходу нейрорефлекторної стадії до інтоксикації є поява сухого язика, іноді з «лакованим» яскраво-червоним відтінком через зневоднення та хлоропенію.

Симптоми кишкової непрохідності з'являються невдовзі після початку захворювання: спастичний біль у пупковій або епігастральній ділянці, блювання, а у разі повної непрохідності – здуття живота. У пацієнтів з частковою непрохідністю може спостерігатися діарея. Сильний, постійний біль свідчить про розвиток странгуляційного синдрому. За відсутності странгуляції больовий синдром не виражений під час пальпації. Характерна гіперактивна, високочастотна перистальтика з періодами, що збігаються зі спастичними нападами. Іноді пальпуються розширені петлі кишечника. З розвитком інфаркту живіт стає болючим, а перистальтичні звуки під час аускультації не вислуховуються або різко послаблюються. Розвиток шоку та олігурії є несприятливим симптомом, що вказує на запущену обструктивну непрохідність або странгуляцію.

Ознаки кишкової непрохідності товстої кишки менш виражені та розвиваються поступово порівняно з тонкокишечною непрохідністю. Характерною є поступова затримка стільця, що призводить до його повної затримки та здуття живота. Може виникати блювання, але воно не є типовим (зазвичай через кілька годин після появи інших симптомів). Спазматичний біль внизу живота є рефлекторним і викликаний накопиченням калу. При фізикальному обстеженні виявляється характерно роздутий живіт з гучним бурчанням. Біль при пальпації відсутній, пряма кишка зазвичай порожня. У животі можна пальпувати об'ємне утворення, що відповідає зоні обструкції пухлиною. Загальні симптоми помірні, дефіцит рідини та електролітів незначний.

Заворот кишечника часто починається раптово. Біль безперервний, іноді колікоподібний та хвилеподібний.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Стадії

У динаміці виділяють три стадії: нервово-рефлекторну, що проявляється синдромом «гострого живота»; інтоксикацію, що супроводжується порушенням водно-електролітного, кислотно-лужного станів, хлоропенією, порушенням мікроциркуляції внаслідок згущення крові більшою мірою в системі портального кровотоку; перитоніт.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Форми

Обструктивна кишкова непрохідність поділяється на тонкокишечну (включаючи дванадцятипалу кишку) та товстокишкову. Непрохідність може бути частковою або повною. Приблизно 85% випадків часткової тонкокишечної непрохідності вирішуються консервативними заходами, тоді як приблизно 85% випадків повної тонкокишечної непрохідності потребують хірургічного втручання.

За клінічним перебігом розрізняють гостру, підгостру та хронічну форми.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Діагностика кишкової непрохідності

Обов'язкова рентгенографія в положенні пацієнта лежачи на спині та вертикально зазвичай дозволяє діагностувати обструкцію. Однак, лише лапаротомія може остаточно діагностувати странгуляцію; повне серійне клінічне та лабораторне обстеження (наприклад, загальний аналіз крові та біохімічний аналіз, включаючи рівень лактату) забезпечує своєчасну діагностику.

Специфічні симптоми відіграють важливу роль у діагностиці.

• Симптом Матьє-Склярова – при пальпації, з легким струсом черевної стінки, виявляється шум, сплеск рідини, що накопичилася в розтягнутій кишковій петлі – характерно для обтураційної кишкової непрохідності.
• Симптом Шимана-Данса характерний для ілеоцекальної інвагінації: при пальпації права клубова ямка стає порожньою.
• Симптом Чугаєва – при лежанні на спині з підтягнутими до живота ногами на животі з'являється глибока поперечна смуга – характерна для странгуляційної форми.
• Симптом Шланге – при пальпації живота відзначається різке посилення перистальтики в початковій стадії обструктивної та змішаної форм.
• Під час аускультації живота з одночасною перкусією можна визначити такі симптоми: Ківуля (металевий звук), Спасокукоцького (звук падіння краплі), Вільса (звук лопання бульбашки).

При обстеженні прямої кишки, яке є обов'язковим у всіх випадках патології черевної порожнини, можна виявити пухлину, наявність рідини в малому тазу, симптом Обухівської лікарні (ампула прямої кишки розширена, анус зяє - типово для обтураційної або странгуляційної форми), симптом Голда (пальпація розтягнутої петлі тонкої кишки). При проведенні клізм можна виявити симптом Цеге-Мантейфеля - при кишковій непрохідності сигмоподібної кишки не можна ввести в пряму кишку більше 500 мл води; симптом Бабука типовий для інвагінації - при первинній клізмі у промивних водах немає крові, після п'ятихвилинної пальпації живота з повторною сифонною клізмою промивні води мають вигляд "м'ясних помиїв".

При підозрі на кишкову непрохідність обов'язково перевіряється стан усіх грижових отворів, щоб виключити защемлення. Другим обов'язковим обстеженням, ще до клізм, є загальна рентгенографія черевної порожнини. Патогномонічними для кишкової непрохідності є: чашки Клойбера, дуги, поперечна смугастість тонкої кишки, розтягнута газами (краще виявляється в положенні лежачи на спині у вигляді симптому Кейсі - різновид кругового ребристого утворення, що нагадує "скелет оселедця"). У неясних випадках проводиться контрастне рентгенологічне дослідження кишечника (хворому вводять 100 мл барієвої суспензії) з повторними дослідженнями пасажу контрасту кожні 2 години. Ознаками є: затримка контрасту в шлунку або тонкій кишці більше 4 годин. При неповній кишковій непрохідності пасаж контрасту контролюється до його виведення в депо вище місця непрохідності - це іноді займає до двох днів. При кишковій непрохідності товстої кишки доцільно провести колоноскопію. Якщо виникла динамічна кишкова непрохідність, необхідно виявити причину, яка викликала спазм або парез: апендицит, панкреатит, мезентерит, тромбоз або емболія брижових судин та інша гостра патологія черевної порожнини.

На оглядовій рентгенографії для тонкокишечної непрохідності характерна серія розтягнутих петель тонкої кишки, що нагадують драбину, але ця картина також може спостерігатися при обструкції правої ободової кишки. Горизонтальні рівні рідини в петлях кишечника можна побачити, коли пацієнт перебуває у вертикальному положенні. Подібні, але менш виражені рентгенологічні зміни можна спостерігати при паралітичній непрохідності кишечника ( парез кишечника без непрохідності); диференціальна діагностика кишкової непрохідності може бути складною. Розтягнуті петлі кишечника та рівень рідини можуть бути відсутніми при високій порожнистій кишковій непрохідності або при закритій странгуляційній непрохідності (як це може статися при завороті кишечника). Інфаркт кишечника може утворити об'ємне ураження на рентгенограмі. Газ у стінці кишечника (пневматоз кишкової стінки) вказує на гангрену.

При кишковій непрохідності товстої кишки рентгенографія черевної порожнини показує розширення товстої кишки проксимальніше від обструкції. При завороті сліпої кишки може бути видно велику газову бульбашку, що займає середню частину живота або лівий верхній квадрант. При завороті сліпої кишки та сигмоподібної кишки рентгеноконтрастна клізма може візуалізувати деформовану обструкцію як поворот «пташиного дзьоба»; ця процедура іноді може фактично усунути заворот сигмоподібної кишки. Якщо контрастна клізма неможлива, для декомпресії завороту сигмоподібної кишки може бути використана колоноскопія, але ця процедура рідко буває ефективною при завороті сліпої кишки.

[ 28 ], [ 29 ]

Лікування кишкової непрохідності

Пацієнтів з підозрою на кишкову непрохідність слід госпіталізувати. Лікування кишкової непрохідності слід проводити одночасно з діагностикою. У цьому процесі завжди повинен бути залучений хірург.

Метаболічна терапія є обов'язковою та подібною як для тонкокишечної, так і для товстокишкової непрохідності: назогастральна аспірація, внутрішньовенне введення рідини (0,9% фізіологічний розчин або розчин Рінгера з лактатом для відновлення внутрішньосудинного об'єму) та катетеризація сечового міхура для контролю діурезу. Електролітна реанімація повинна проводитися на основі лабораторних досліджень, хоча рівень натрію та калію в сироватці крові, ймовірно, буде низьким у випадках повторного блювання. Якщо є підозра на ішемію або інфаркт кишечника, слід призначити антибіотики (наприклад, цефалоспорин третього покоління, такий як цефотетан 2 г внутрішньовенно).

Конкретні події

У разі дуоденальної непрохідності у дорослих проводиться резекція або, якщо уражену ділянку неможливо видалити, паліативна гастроєюностомія.

При повній тонкокишечній непрохідності перевага надається ранній лапаротомії, хоча у випадках зневоднення та олігурії операцію можна відкласти на 2 або 3 години для корекції водно-електролітного балансу та діурезу. Слід видалити ділянки специфічного ураження кишечника.

Якщо причиною непрохідності був жовчний камінь, холецистектомію можна виконати одночасно або пізніше. Слід провести хірургічні заходи для запобігання рецидиву непрохідності, включаючи пластику грижі, видалення сторонніх тіл та видалення спайок. У деяких пацієнтів з ознаками ранньої післяопераційної непрохідності або рецидиву непрохідності, спричиненої спайками, за відсутності абдомінальних симптомів замість хірургічного втручання може бути проведена проста інтубація кишечника за допомогою довгого кишкового зонда (багато хто вважає назогастральну інтубацію стандартною як найефективнішою).

Дисемінований рак черевної порожнини, що вражає тонку кишку, є основною причиною смерті дорослих пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями шлунково-кишкового тракту. Шунтування, хірургічне або ендоскопічне стентування можуть забезпечити короткочасне покращення.

Обструктивний рак товстої кишки найчастіше лікується негайною резекцією та первинним анастомозом. Інші варіанти включають розвантажувальну ілеостомію та дистальний анастомоз. Інколи необхідна розвантажувальна колостомія з відстроченою резекцією.

Якщо непрохідність спричинена дивертикульозом, часто виникає перфорація. Видалення ураженої ділянки може бути досить складним, але воно показано у випадках перфорації та загального перитоніту. Виконується резекція кишечника та колостомія без анастомозу.

Копростаз зазвичай виникає в прямій кишці та може бути усунений за допомогою пальцевого дослідження та клізм. Однак, утворення одно- або багатокомпонентних калових каменів (тобто, з барієм або антацидами), що викликає повну непрохідність (зазвичай у сигмоподібній кишці), вимагає лапаротомії.

Лікування завороту сліпої кишки полягає в резекції ураженої частини та анастомозу або фіксації сліпої кишки в її нормальному положенні з цекостомією у ослаблених пацієнтів. При завороті сигмоподібної кишки ендоскоп або довга ректальна трубка часто можуть декомпресувати петлю, а резекція та анастомоз можуть бути відкладені на кілька днів. Без резекції кишкова непрохідність майже неминуче рецидивує.