Кишкова недостатність

Функціональна кишкова недостатність – ентераргія – це, за Ю. М. Гальперіним (1975), прояв поєднаного порушення рухової, секреторної, травної та всмоктувальної функцій тонкої кишки, що призводить до її виключення з метаболічних процесів та створює передумови для незворотних порушень гомеостазу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини кишкової недостатності

В останні роки дедалі більше підтверджується роль кишечника як біологічного бар'єру не лише для кишкових бактерій, але й для травних метаболітів, які можуть проникати в кров під час кишкової недостатності (їхнє значення в пулі токсичних речовин, що заповнюють організм під час критичних станів, незаперечне).

Наявність кишкової недостатності у дітей найнесприятливішим чином впливає на подальший перебіг захворювання. Тому, якщо вона підтверджена клінічно та лабораторно, необхідні термінові та найактивніші детоксикаційні заходи, що включають медикаментозну та електричну стимуляцію кишечника, а також екстракорпоральну детоксикацію (плазмаферез, гемосорбція тощо), які сприяють відновленню чутливості рецепторів кишечника до дії ендогенних медіаторів (ацетилхоліну, гістаміну, серотоніну), інших стимулюючих факторів та відновленню його активної перистальтики.

Кишкова недостатність розвивається при багатьох захворюваннях, що протікають у важкій формі з високою токсемією. Найчастіше вона виникає при захворюваннях, безпосередньо пов'язаних з ураженням кишечника, черевної порожнини (при гострій кишковій інфекції у дітей раннього віку, перитоніті), а також при токсичних формах пневмонії, лептоспірозу, черевного тифу, сепсису тощо.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми кишкової недостатності

У дітей з кишковою недостатністю спостерігається порушення моторної функції кишечника (зазвичай у вигляді парезу або паралічу кишечника), зміни характеру стільця з ознаками порушення травлення. Гостра кишкова недостатність характеризується появою у дітей метеоризму, зменшенням частоти випорожнень або його затримкою, посиленням блювоти, зникненням перистальтичних шумів у животі та посиленням симптомів токсемії. Остання пов'язана з тим, що через паретично змінену стінку кишечника відбувається масивне надходження в системний кровотік (минаючи печінку) продуктів мікробного метаболізму та неповного перетравлення. Шунтування печінкового кровотоку та зниження детоксикаційної функції печінки в поєднанні з гострою нирковою недостатністю призводять до виникнення в організмі токсичного шоку, спрямованого переважно на центральну нервову систему в результаті централізації кровотоку.

Підтвердженням кишкової недостатності є дані електроентероміограми (ЕЕМГ), а також висока концентрація аміаку, фенолу та індикану в крові.

Для вимірювання ЕЕМГ можна використовувати вітчизняний прилад «ЕГС-4М» з частотним діапазоном від 0,02 до 0,2 Гц, який дозволяє реєструвати електричну активність лише тонкого кишечника. Електроди розміщуються на шкірі, що робить процедуру абсолютно атравматичною та безболісною для дитини будь-якого віку. Зазвичай визначається 3 основні показники: середня кількість потенційних коливань (P) за одиницю часу (кількість хвиль за 1 хв), середня амплітуда коливань (M) у мілівольтах та коефіцієнт загальної енергії (K), що розраховується за формулою Н.Н. Лапаєва (1969): K, уе. од. = P x M.

У дітей з токсикозом змінюється рухова активність кишечника, що чітко видно на ЕЕМГ: амплітуда перистальтичних хвиль зменшується, їх кількість за одиницю часу різко зменшується. При ІІІ стадії ПК ЕЕМГ показує майже пряму лінію.

Термін «парез кишечника» є вужчим поняттям, ніж ентераргія або гостра функціональна кишкова недостатність. Він переважно позначає порушення моторної активності кишечника.

[ 10 ]

Стадії

Клінічно парез кишечника проявляється збільшенням живота внаслідок припинення перистальтики, накопиченням газів (метеоризм) та рідини в просвіті кишечника. Розрізняють 4 ступені кишкової недостатності.

1. Помірне здуття живота характерне для I стадії (передня черевна стінка знаходиться вище умовної лінії, що з'єднує лобковий симфіз та мечоподібний відросток грудини; перкусія виявляє тимпаніт). Чітко чутні перистальтичні шуми. Рентгенологічно визначається рівномірне газонаповнення тонкої та товстої кишок зі збереженою діафрагмою на своєму звичному місці.
2. При кишковій недостатності другого ступеня передня черевна стінка значно випинається, пальпація органів черевної порожнини утруднена. Перистальтика визначається нерівномірно, шуми приглушені.
3. Кишкова недостатність III стадії проявляється значним напруженням і пастозністю передньої черевної стінки, випинанням або сплощенням пупка; у хлопчиків можлива гідроцеле. Самостійні зупинки стільця. Перистальтика чується дуже рідко, приглушена. Рентгенологічне дослідження показує множинні чашечки Клойбера, діафрагма значно піднята догори.
4. Кишкова недостатність IV стадії характеризується фіолетово-синім забарвленням передньої черевної стінки та зовнішніх статевих органів, повною аускультативною німотою (симптом лікарні Обухова) та надзвичайно вираженими загальними симптомами інтоксикації. Цей ступінь парезу кишечника спостерігається в термінальній стадії захворювання.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лікування кишкової недостатності

Декомпресію шлунково-кишкового тракту (промивання та дренування шлунка, встановлення газовідвідної трубки) проводять протягом тривалого часу, іноді протягом 24-48 годин до відновлення пасажу їжі по шлунково-кишковому тракту. Шлунковий зонд краще вводити через ніс. Шлунок промивають розчином Рінгера або іншим фізіологічним розчином, або 1-2% розчином бікарбонату натрію. Зонд залишають відкритим і опускають вниз (нижче спини дитини) для створення ефективного дренування вмісту шлунка. Газовідвідну трубку вводять у сигмоподібну кишку дитини, тобто на глибину не менше 10-12 см. Тільки в цьому випадку можна розраховувати на значну ефективність цього методу. Після введення газовідвідної трубки доцільно помасажувати передню черевну стінку дитини долонею, роблячи плавні, ніжні, погладжувальні рухи вздовж товстої кишки (за годинниковою стрілкою).

Детоксикацію забезпечують шляхом ІТ в об'ємі ФП або в режимі регідратації з комбінованим ексикозом, додаючи обсяги ДВО з обов'язковим забезпеченням адекватного діурезу до введеного об'єму. Показане щоденне введення альбуміну та СЗП дітям (10 мл/кг на добу), особливо за наявності блювоти "кавовою гущею" та кишкової недостатності III ступеня. У разі стійкої ПІ III ступеня ІТ необхідно поєднувати з гемосорбцією або плазмаферезом.

Гемосорбція як метод екстреної детоксикації краща в критичній ситуації (при нестачі часу) та при відносно збереженій гемодинаміці у дитини. Безсумнівною перевагою методу є швидке досягнення детоксикаційного ефекту – за 1 годину. Л.І. Заварцева (1997), яка має досвід лікування близько 100 дітей з ПК за допомогою гемосорбції, вважає, що якщо об’єм зовнішнього контуру апарату відповідає об’єму крові немовлят, то цей метод детоксикації є дуже ефективним. Перед процедурою краще заповнити контур апарату альбуміном або СЗП, підібраними відповідно до групи крові. Г.Ф. Учайкін та ін. (1999) показали, що плазмаферез також є досить ефективним та надійним методом екстракорпоральної детоксикації у дітей з тяжким токсикозом та кишковою недостатністю.

Відновлення електролітного балансу є найважливішим компонентом лікування кишкової недостатності. Це особливо стосується активної калієвої терапії, яка проводиться за допомогою внутрішньовенного крапельного введення хлориду калію в добовій дозі 3-5 ммоль/кг і більше за наявності діурезу та під контролем його показників у крові. Препарат вводять у розчині глюкози; його кінцева концентрація не повинна перевищувати 1%. У дітей з кишковою недостатністю III ступеня майже завжди спостерігається тяжка гіпонатріємія, тому необхідно вводити збалансовані сольові розчини. Л.А. Гульман та ін. (1988) рекомендують при зниженні рівня натрію в крові дітей з кишковою недостатністю до < 120 ммоль/л вводити його замісно (5-7 мл 5% розчину хлориду натрію) внутрішньовенно повільним струменевим струменем, щоб підвищити чутливість кишкових рецепторів до дії медіаторів та відновити перистальтику шлунково-кишкового тракту.

Стимуляцію перистальтики (убретид, прозерин, пітуїтрин, калімін, ацеклідин тощо) проводять у вікових дозах або пульс-терапією, обов'язково на тлі активної калієвої терапії (при нормальній концентрації цього катіона в крові). Тільки в цьому випадку вона достатньо ефективна.

Електростимуляція кишечника при кишковій недостатності у дітей проводиться за допомогою апаратів «Ампліпульс» та «Ендотон». Електроди розміщуються на шкірі та використовуються модульовані струми силою 15-50 мА та частотою 5 Гц; тривалість впливу становить 15-20 хвилин і більше. Процедуру повторюють щодня. Під час процедури діти зазвичай заспокоюються та засинають. Ефективність методу підвищується на тлі активної детоксикації та калієвої терапії.

Застосування кисневої терапії в лікуванні дітей з кишковою недостатністю сприяє відновленню обмінних процесів у тканинах, а також чутливості клітинних мембран до дії медіаторів і, безсумнівно, має опосередкований вплив на перистальтичну активність кишечника. При тяжкому парезі кишечника спостерігається пригнічення вентиляційної функції легень, у тому числі через зміщення діафрагми вгору, що значно ускладнює екскурсію грудної клітки (рестриктивний тип дихальної недостатності). У цьому випадку проведення штучної вентиляції легень дозволяє виграти час для виконання всього комплексу терапії та суттєво вплинути на ліквідацію кишкової гіпоксії, а також на результат захворювання в цілому.

Нормалізація та підтримка системи кровообігу як у центральній ланці (дофамін у дозі 3-5 мкг/кг за хвилину, засоби, що підтримують ОЦК - альбумін, плазма, еритроцитарна маса), так і в периферії (реополіглюкін, трентал тощо) також є невід'ємною складовою алгоритму ентерергічної терапії.

Вищезазначений комплекс лікування слід застосовувати відповідно до ступеня тяжкості парезу кишечника. Критеріями ефективності лікування такого стану, як кишкова недостатність, є зменшення блювоти та метеоризму, активація перистальтики, відходження газів та відновлення зупинених актів дефекації.