Гостра перфорація

Гостра перфорація може виникнути в будь-якій частині шлунково-кишкового тракту з різних причин із потраплянням шлункового або кишкового вмісту в черевну порожнину. Симптоми гострої перфорації розвиваються раптово, з сильним болем, що супроводжується швидко розвиваючимися ознаками шоку. Діагноз зазвичай встановлюється за допомогою інструментального обстеження на основі наявності вільного повітря в черевній порожнині. Лікування гострої перфорації включає інфузійну інтенсивну терапію, антибіотики та хірургічне лікування. Смертність висока, залежно від причини перфорації та загального стану пацієнта.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Що викликає гостру перфорацію?

Перфорація будь-якої частини шлунково-кишкового тракту може виникнути внаслідок закритої та проникаючої травми. Проковтнуті сторонні тіла, навіть гострі, рідко викликають перфорацію, якщо вони не чинять місцевого тиску на стінку, що призводить до ішемії та некрозу.

Перфорація стравоходу зазвичай відбувається над діафрагмою (синдром Бурхаве), але вона також може статися у внутрішньочеревній частині стравоходу через сильну блювоту або ятрогенне пошкодження (наприклад, перфорація езофагоскопом, балонна дилатація або бужування). Проковтування великої кількості їдкої речовини може спричинити перфорацію стравоходу або шлунка.

Перфорація шлунка або дванадцятипалої кишки зазвичай є наслідком виразкової хвороби, але приблизно у третини пацієнтів немає жодних симптомів виразки в анамнезі.

Перфорація кишечника може бути наслідком странгуляційної непрохідності. Гострий апендицит та дивертикуліт Меккеля також можуть ускладнюватися перфорацією.

Перфорація товстої кишки зазвичай спричинена обструкцією, дивертикулітом, виразковим колітом, хворобою Крона та токсичним мегаколоном. Іноді перфорація виникає спонтанно. За наявності обструкції товстої кишки перфорація зазвичай відбувається в сліпій кишці; ця катастрофа неминуча, якщо діаметр сліпої кишки перевищує 13 см. Пацієнти, які отримують преднізон або інші імуносупресанти, схильні до перфорації, і перфорація відбувається без очевидних симптомів.

Перфорація жовчного міхура, пов'язана з гострим холециститом, трапляється рідко. Перфорація жовчних шляхів може статися під час холецистектомії через ятрогенне пошкодження. Перфорація жовчного міхура зазвичай призводить до локалізованого абсцесу, обмеженого сальником, і рідко призводить до генералізованого перитоніту.

Симптоми гострої перфорації

Перфорація стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки зазвичай виникає раптово та катастрофічно, з раптовим початком гострого живота, сильним генералізованим болем у животі, чутливістю та абдомінальними симптомами. Біль може іррадіювати в плече.

Перфорація інших відділів шлунково-кишкового тракту часто виникає на тлі інших запальних процесів, що супроводжуються больовим синдромом. Оскільки перфорації спочатку часто невеликі та переважно обмежені сальником, біль часто розвивається поступово або може бути локалізованим. Біль також більш локалізований.

Нудота, блювання та анорексія є поширеними при всіх типах перфорації. Кишкові шуми ослаблені або відсутні.

Діагностика гострої перфорації

Діагноз можна поставити за допомогою рентгенографії черевної порожнини та грудної клітки (лежачи на спині та стоячи) у 50-75% пацієнтів, якщо під діафрагмою візуалізується вільне повітря. З часом цей симптом стає більш вираженим. Латеральна рентгенографія грудної клітки є більш корисною для виявлення вільного повітря, ніж передньо-задня рентгенографія. Якщо це обстеження не дозволяє поставити діагноз, може бути використана КТ з пероральним або внутрішньовенним контрастуванням.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лікування гострої перфорації

Якщо перфорація підтверджена, показано хірургічне втручання, оскільки смертність від перитоніту швидко зростає, якщо лікування затримується. Якщо утворився абсцес або запальний інфільтрат, хірургічне втручання може обмежитися дренуванням абсцесу.

Назогастральний дренаж виконується перед операцією. Пацієнтам з ознаками зневоднення потрібен моніторинг діурезу шляхом катетеризації сечового міхура. Водно-електролітний баланс коригується шляхом адекватного внутрішньовенного введення рідини та електролітів. Внутрішньовенні антибіотики (наприклад, цефотетан 1-2 г 2 рази на день або амікацин 5 мг/кг 3 рази на день плюс кліндаміцин 600-900 мг 4 рази на день) ефективні проти кишкової флори.