Екстубація трахеї

Анестезіологи часто оперують такими поняттями, як інтубація і екстубація. Перший термін - інтубація - фактично означає введення спеціальної трубки всередину трахеї, що необхідно для забезпечення прохідності дихального шляху хворого. Що ж стосується екстубаціі, то мова йде про процедуру, протилежної інтубації: трубку видаляють з трахеї, коли необхідність в ній відпадає.

Екстубацію можна проводити в умовах стаціонару, або в кареті швидкої медичної допомоги (за межами охороноздоровчого установи). [1]

Показання

У випадках, коли відпадає необхідність у контролі респіраторного шляху, ендотрахеальну трубку, встановлену в ході інтубації, витягають. Зазвичай це роблять по досягненню суб'єктивного і об'єктивного поліпшення дихальної функції. Для більш комфортного та безпечного виконання маніпуляції доктор повинен переконатися, що хворий зможе самостійно дихати, що його респіраторний шлях проходимо, і дихального обсягу буде достатньо. В цілому, екстубація стає можливою за умови адекватної здатності дихального центру ініціювати вдихи з нормальною частотою, глибиною і ритмом. Додаткові умови для проведення процедури - це нормальна сила дихальної мускулатури, «працює» кашльовий рефлекс, якісний поживний статус, адекватний кліренс седативних засобів і міорелаксантів. [2]

Крім нормалізації стану і дихальної функції хворого, є й інші свідчення. Екстубацію проводять при раптовій закупорці ендотрахеальної трубки сторонніми агентами - наприклад, слизовими та мокротинні виділеннями, сторонніми предметами. Після видалення виконують реінтубацію або трахеостомию, на розсуд лікаря.

Ще одним свідченням для екстубаціі можна вважати ситуацію, коли подальша присутність трубки в трахеї стає недоцільним - наприклад, якщо мова йде про загибель пацієнта. [3]

Підготовка

Підготовку до екстубаціі починають з ретельного планування процедури, а саме - з оцінки стану дихальних шляхів і загальних факторів ризику.

Стан органів дихання оцінюють за такими критеріями:

• відсутність утруднення дихання;
• відсутність пошкоджень дихальних шляхів (набряку, травми, кровотечі);
• відсутність ризику аспірації і обструкції.

Загальні чинники оцінюють за такими кардіоваскулярним, респіраторним, неврологічним, метаболічним показниками, з урахуванням особливостей хірургічного втручання і стану пацієнта перед екстубація. [4]

В цілому, підготовка полягає в оптимізації загального стану хворого і інших чинників:

• перевіряють якість гемодинаміки, дихання, заміряють температуру, оцінюють метаболізм і неврологічний статус;
• готують необхідне обладнання та інструменти;
• виконують моніторинг всіх життєво-важливих функцій організму.

Оптимально, якщо маніпуляцію екстубаціі виконують на порожній шлунок. Найчастіше пацієнт перебуває в повній свідомості. [5]

Техніка екстубаціі

Екстубація є витяг інтубаційної трубки тоді, коли хворий має всі передумови для самостійного дихання. Маніпуляцію проводять в наступній послідовності дій:

• якщо присутній шлунковий зонд, аспирируют весь вміст шлунка;
• ретельно сануючих носову і ротову порожнину, глотку, трахеобронхиальное дерево;
• здувають манжетку і поступово, повільно, бажано на вдиху витягують ендотрахеальну трубку.

В ході екстубаціі трубка виводиться одним чітким, але плавним рухом. Після цього прикладають лицьову маску з подачею стовідсоткового кисню, до нормалізації стану. [6]

Іноді процедура екстубаціі виконується незаплановано - наприклад, у пацієнтів з гострим реактивним психозом, при поганій фіксації хворого або в умовах недостатньої седації.

Екстрена екстубація в наступних випадках:

• при малому або нульовому тиску в дихальних шляхах;
• при подачі голосу пацієнтом;
• при виході ендотрахеальної трубки на кілька сантиметрів (залежить від віку і початкової глибини установки пристрою).

Недостовірними ознаками необхідності екстубаціі вважаються такі:

• невеликий вихід трубки (до 20 мм);
• виражене занепокоєння хворого;
• нападоподібний кашель, раптовий ціаноз (потрібно перевірити серцево-судинні показники).

Якщо екстубація відбувається незаплановано, дотримуються таких поетапних дій:

1. При явних ознаках необхідності екстубаціі здувають манжетку і видаляють інтубаційну трубку. Якщо потрібно, сануючих верхні дихальні шляхи, після чого приступають до виконання штучної вентиляції легенів за допомогою мішка Амбу (оптимально підключити його до кисневого джерела), або способом «рот в рот». Після нормалізації показників оцінюють необхідність реінтубаціі.
2. При виявленні недостовірних ознак роблять спробу застосування мішка Амбу. Позитивні прояви: груди і живіт змінюють обсяг в такт дихальним рухам, шкірні покриви рожевіють, при прослуховуванні легких відзначаються шуми дихання. Якщо такі ознаки присутні, ендотрахеальну трубку доводять до необхідної глибини. При відсутності позитивних проявів манжетку здувають, трубку видаляють. Якщо є кашель і ціаноз, сануючих трахеобронхиальное дерево і приступають до штучної вентиляції легенів за допомогою мішка Амбу.

Якщо є необхідність у повторній інтубації, то вона не повинна слідувати безпосередньо після екстубаціі. Спочатку потрібно спробувати відновити дихання хворого за допомогою мішка Амбу, протягом 3-5 хвилин. Тільки після нормалізації стану визначають, чи необхідна повторна інтубація. Виконують реінтубацію після преоксігенаціі. [7]

Критерії екстубаціі

Ендотрахеальну трубку видаляють, якщо зникає необхідність в штучному забезпеченні прохідності дихального каналу. За клінічними характеристиками, перед екстубація має відзначатися пом'якшення ознак початкової причини респіраторної недостатності, а сам хворий повинен мати всі передумови до нормального спонтанного подиху і газообмінним процесам. [8]

Визначити, що людина готова до екстубаціі, можна за наступними критеріями:

• здатний підтримувати нормальне надходження в кров кисню з утриманням співвідношення PaO ₂  і FiO ₂  вище 150 і 200 з присутністю Про ₂  у вдихається суміші не більше 40-50% і показнику ПДКВ не вище 5-8 mbar;
• здатний підтримувати реакцію середу артеріальної крові і рівень вуглекислоти на видиху в рамках допустимих значень;
• успішно проходить пробу спонтанного дихання (30-120 хвилин при показнику ПДКВ в 5 mbar, з малим підтримуючим тиском 5-7 mbar, при адекватному газообміну і стабільній гемодинаміці);
• частота спонтанного дихання при екстубаціі не перевищує 35 за хвилину (у дорослої людини);
• визначається норма сили дихальних м'язів;
• максимальний показник негативного инспираторного тиску перевищує 20-30 mbar;
• життєва ємність легенів перевищує 10 мл на кілограм (для новонароджених дітей - 150 мл на кілограм);
• показник трансфреніческого тиску становить менше 15% від найбільшого під час спонтанного дихання;
• показник спонтанної хвилинної вентиляції для дорослого в момент видиху дорівнює 10 мл на кілограм;
• комплаенс грудної клітини перевищує 25 мл / см;
• респіраторна функція менше 0,8 Дж / л;
• середній показник артеріального тиску перевищує 80 мм рт. Ст.

Пацієнт повинен перебувати в ясній свідомості, виконувати певні прохання і команди лікаря. Як тест готовності до екстубаціі проводять таку пробу, як тетрада Гейла: хворого просять потиснути руку, підняти і утримувати голову, доторкнутися пальцем до кінчика власного носа, затамувати подих. [9]

Протокол екстубаціі являє собою сукупність діагностичних і тактичних алгоритмів, в тому числі повномірну оцінку клінічного стану хворого, показників хірургічної операції, підбір оптимальної схеми вентиляції та медикаментозної підтримки, визначення готовності до видалення ендотрахеальної трубки, оптимізацію самостійного дихання.

Найбільш виправданими з фізіологічної точки зору є показники, що відображають частоту дихання і дихальний обсяг (індекс частоти і обсягу), а також значення пристосовності органів дихання, граничного инспираторного зусилля і оксигенації. [10]

Протипоказання до проведення

Фахівці стверджують, що абсолютних протипоказань до виконання екстубаціі немає. Щоб домогтися адекватних газообменних процесів для деяких хворих можуть знадобитися:

• неінвазивна вентиляція легенів;
• продовжене роздування легких (СРАР);
• вдихувана суміш з підвищеною концентрацією кисню;
• реінтубація.

Необхідно бути готовим до того, що дихальні рефлекси можуть бути пригнобленими безпосередньо після екстубаціі, або трохи пізніше. В обов'язковому порядку проводиться профілактика можливої аспірації. [11]

Екстубація видалення інтубаційної трубки у людини, що знаходиться в свідомості, зазвичай супроводжується кашлем (або моторної реакцією). Частішає серцевий ритм, підвищується центральний венозний і артеріальний тиск, а також внутрішньоочний і внутрішньочерепний тиск. Якщо хворий страждає на бронхіальну астму, може розвиватися бронхоспазм. Попередити розвиток ускладнень можна шляхом введення лідокаїну в кількості 1,5 мг / кг за півтори хвилини до екстубаціі.

Витяг трубки в стані глибокої анестезії протипоказано, якщо є присутнім ризик аспірації або непрохідності дихального шляху. [12]

Наслідки після процедури

Заздалегідь визначити результат екстубаціі складно, але необхідно враховувати той факт, що і передчасна, і неправильно виконана маніпуляція може стати фатальною для пацієнта. Імовірність розвитку тих чи інших наслідків залежить здебільшого від кваліфікації лікаря, а також від інших фонових чинників. Часто «винуватцями» несприятливих наслідків стають інші патології в організмі хворого, а також вторинні захворювання. [13]

Для поліпшення прогнозу необхідно встановити спостереження за пацієнтом, як до екстубаціі, так і після неї. Особливо важливо контролювати стан хворих, що знаходяться в термінальних станах, коли залишається високою ймовірність повторної інтубації.

Клінічний протокол екстубаціі повинен включати в себе ретельне спостереження за всіма життєвими показниками і функціями людини після маніпуляції, швидке визначення і реагування при дихальних розладах, при необхідності - швидку повторну інтубацію або трахеостомії. [14]

Трахеальная екстубація - це ключовий етап відновлення після загального наркозу. Йдеться про непросту маніпуляції, яка може завершуватися великою кількістю ускладнень, ніж первинна процедура інтубації. В ході видалення ендотрахеальної трубки контрольована ситуація звертається в неконтрольовану: фахівці стикаються з фізіологічними змінами поряд з обмеженим часовим періодом і іншими ущемляють факторами, що в цілому може представляти складність навіть для висококваліфікованого анестезіолога.

Необхідно відзначити, що переважна частина постекстубаціонних ускладнень відноситься до незначних. Однак в деяких випадках лікарям доводиться стикатися вже з серйозними наслідками, в тому числі з гіпоксією головного мозку і летальним результатом. [15]

Ларингоспазм після екстубаціі

Ларингоспазм - це найбільш часта причина обструкції верхніх дихальних шляхів після екстубаціі. Клінічна картина ларингоспазма може мати різну ступінь тяжкості і буває представлена, як легким стридорозне диханням, так і повної дихальної обструкцією. Найбільш часто ускладнення виявляється в дитячому віці, на тлі проведення оперативного втручання на органах дихальної системи. [16]

Найбільш поширена причина ларингоспазма після екстубаціі - роздратування слинних секретом або кров'ю, переважно при використанні неглибокої анестезії. У подібній ситуації пацієнт не може, ні запобігти рефлекторний відповідь, ні добре прокашлятися. Частоту розвитку ларингоспазму після екстубаціі можна зменшити при укладанні пацієнтів на бік і забезпеченні спокою до повноцінного їх пробудження. Крім цього, запобігти ускладненню можна шляхом внутрішньовенного введення сульфату магнію (дозування 15 мг / кг протягом 20 хвилин) і лідокаїну (дозування 1,5 мг / кг). [17]

Ускладнення після процедури

Для попередження ускладнень перед екстубаціі обов'язково визначають ступінь ризику для пацієнта. Відомо, що чим легше проходила інтубація, тим менше ймовірність появи постекстубаціонних ускладнень.

Особливих підхід необхідний при тривалих і травматичних операціях з великою втратою крові. В свідомо складних випадках вдаються до поетапного виведення ендотрахеальної трубки.

Одним з базових чинників успіху процедури полягає в усуненні залишкової миорелаксации. [18]

Про високий ризик розвитку ускладнень кажуть в таких випадках:

• є складнощі з вентиляцією і інтубацією;
• обмежена рухливість шийного хребетного відділу, нижньощелепних суглобів, або присутній нестабільність в зазначених відділах;
• пацієнт страждає морбідним ожирінням, має обструктивні затримки дихання уві сні (з анамнезу);
• присутні ризики післяопераційного кровотечі і компресії гортані гематомою, або є факти пошкодження нервових волокон гортані або глотки;
• інтубація виконувалася «наосліп»;
• є масивні пов'язки, здатні погіршувати доступ повітря - наприклад, в області шиї, голови, лиця.

Найбільш поширеними ймовірними ускладненнями після екстубаціі вважаються такі:

• розлади гемодинаміки;
• ларингоспазм;
• кашель, свистяче шумне (стридорозное) дихання;
• дихальні затримки (апное);
• ушкодження голосових зв'язок;
• набряклість гортанних тканин;
• легеневий набряк;
• киснева недостатність;
• аспірація.

Найбільший ризик обумовлений відсутністю можливості швидкого виконання реінтубаціі і забезпечення нормального газообміну в ході інтубаційних спроб. [19]

Чому дитині важко дихати після екстубаціі?

Одним з ускладнень екстубаціі може бути набряк гортані, який стає серйозним чинником розвитку обструкції верхніх дихальних шляхів у маленьких дітей: це проявляється на протязі шести годин після процедури. Надсвязочная набряклість зміщує надгортанник тому, що призводить до перекривання голосової щілини під час вдиху. Якщо має місце ретроарітеноідальная набряклість ззаду голосових зв'язок, то це призводить до обмеження їх відведення під час вдиху. Підзв'язкового набряклість звужує поперечний переріз гортанного проміжку. [20]

Додатковими факторами ризику розвитку набряклості після екстубаціі є:

• щільно встановлена трубка;
• інтубаційна травма;
• тривалий інтубаційний період (більше години);
• кашель, рухи головою і шиєю під час інтубації.

Подібний стан характерно і для дорослих пацієнтів - після пролонгованої трансларінгеальной інтубації.

При гортанному набряку рекомендована подача зволоженою прогрітій кіслородообогащенной газової суміші. Через небулайзер подають адреналін, застосовують дексаметазон, Геліокс. У складних ситуаціях виконують реінтубацію трубкою з меншим діаметром.

Утруднення дихання після екстубаціі може бути пов'язано з утворенням гематоми і здавленням тканин. У подібних випадках практикується негайна повторна інтубація і завершальна зупинка кровотечі. [21]

Ще одна причина - травма дихального шляху, обумовлена грубими маніпуляціями, механічними пошкодженнями під час введення або видалення ендотрахеальної трубки. Обструктивні симптоми можуть виникнути гостро, або проявитися пізніше у вигляді ковтальних болів або зміні голосу.

Менш поширеною причиною утруднення дихання після екстубаціі може стати параліч голосових складок, обумовлений пошкодженням блукаючого нерва під час оперативного втручання. При двосторонньому паралічі виникає ризик постекстубаціонной обструкції, тому в такому випадку виконують негайну повторну інтубацію.

Догляд після процедури

Ризик розвитку ускладнень після екстубаціі присутні не тільки безпосередньо після виведення ендотрахеальної трубки, а й протягом усього відновного періоду. Тому важливо забезпечити максимальну увагу і спостереження за станом хворого з боку лікаря і анестезіолога.

Кисневу маску використовують в ході транспортування пацієнта в післяопераційну палату. Медичний персонал повністю обслуговує його до відновлення всіх дихальних рефлексів і нормалізації фізіологічних показників. Кожен хворий забезпечується постійним моніторингом з боку медичних сестер і анестезіолога. [22]

Після виведення людини з наркозу фахівці оцінюють рівень його свідомості, частоту дихання та серцевої діяльності, показники артеріального тиску, температури тіла і периферичної кисневої сатурації. Використання капнограф дозволяє заздалегідь виявити порушену прохідність дихальних шляхів.

Загрозливих ознак після екстубаціі:

• дихальні порушення у вигляді стридорозне дихання, збудження;
• післяопераційні ускладнення (патологічні дренажні виділення, перфузія трансплантата, кровотечі і гематоми, набряк дихального шляху);
• розвиток медіастиніту та інші респіраторні ушкодження. [23], [24]

Медіастиніт є наслідком перфоративного ушкодження дихального шляху - наприклад, після складного введення трубки. Ускладнення проявляється болями в грудях і шиї, порушенням ковтання, болючим ковтанням, підвищенням температури, крепітацією. [25]

Травматичні ушкодження найчастіше виявляються в області гортані, глотки і стравоходу. У деяких випадках відзначаються пневмоторакс, емфізема.

Пацієнтам з роздратованими дихальними шляхами надають вертикальне положення, призначають вдихання зволоженого кисню з достатнім потоком. Рекомендований контроль концентрації вуглекислоти на видиху. Хворого не годують через можливе порушення гортанний функції (навіть при ясній свідомості), виключають фактори, здатні порушити венозний кровообіг. Важливо забезпечити глибоке дихання і вільне відкашлювання мокротинні виділень. Якщо у хворого відзначається обструктивне сонне апное, то дихальну прохідність компенсують постановкою назофарингеального воздуховода.

Для зменшення запальної набряклості після екстубаціі призначають глюкокортикоїди (100 мг гідрокортизону через кожні шість годин, мінімум двічі). При розвитку дихальної обструкції можливе введення 1 мг адреналіну за допомогою небулайзера. Позитивна дія надає також суміш гелію в кисні. [26]

Додаткова медикаментозна підтримка включає в себе аналгезивну і протиблювотну терапію.

Відгуки

Відновлення самостійного дихання після екстубаціі найчастіше досягається без особливих проблем. Але у деяких хворих активізація дихальної функції відбувається складно, що вимагає застосування заходів інтенсивної терапії.

Активізація самостійного дихання - це поєднаний процес, який потребує багатоступеневої оцінці індивідуального клінічного випадку. Оцінюється механіка дихальної здатності, адекватність вентиляції і постачання тканин киснем. Обов'язково береться до уваги характер використовуваної терапії, загальне і психологічний стан пацієнта, інші наявні проблеми.

Успіх екстубаціі багато в чому залежить і від навичок медичного персоналу: важливо правильно інтерпретувати реакцію хворого на спробу активувати самостійну дихальну функцію.

Від термінів виконання екстубаціі залежить тривалість перебування людини у відділенні інтенсивної терапії, а також частота ускладнень, зумовлених тривалим інтубаціонним періодом. Згідно відгуками, більшість хворих відносно швидко переводяться на спонтанне дихання. Набагато менше пацієнтів стикаються з труднощами в ході активізації самостійної дихальної функції, що подовжує термін перебування на стаціонарі і підвищує ризик розвитку несприятливих наслідків.

Рання екстубація характеризується такими позитивними моментами, як менша необхідність стороннього догляду, зниження ризику пошкодження дихального шляху, підвищення серцевого викиду і ниркової перфузії при спонтанному диханні.