Феохромоцитома (хромаффінома) - Огляд інформації

Хромафінома (доброякісна та злоякісна), феохромоцитома, феохромобластома – синоніми пухлини, що розвивається зі спеціальних клітин, розташованих у мозковій речовині надниркових залоз, симпатичних гангліях та парагангліях.

Феохромоцитома – це пухлина хромафінних клітин, що секретує катехоламіни, зазвичай розташована в надниркових залозах. Вона викликає стійку або пароксизмальну гіпертензію. Діагностика базується на вимірюванні рівня катехоламінів у крові або сечі. Візуалізаційні дослідження, особливо КТ або МРТ, допомагають локалізувати пухлини. Лікування полягає у хірургічному видаленні пухлини, коли це можливо. Медикаментозна терапія для контролю артеріального тиску включає альфа-блокатори, можливо, в поєднанні з бета-блокаторами.

Клітини та новоутворення, що з них виникають, отримали свою назву завдяки здатності забарвлюватися в коричневий колір (файос) при обробці гістологічних зрізів солями хрому (хромос). Екстраадреналові пухлини з хромафінної тканини іноді називають парагангліомами, а нефункціонуючі утворення одного генезу, незалежно від локалізації, — хемодектомами. У більшості випадків пухлини хромафінної тканини секретують катехоламіни, що визначає їх клінічний перебіг.

Феохромоцитома виявляється приблизно у 0,3-0,7% пацієнтів з артеріальною гіпертензією. За іншими даними, на 1 мільйон населення припадає 20 пацієнтів, а за результатами розтину пацієнтів, які померли від гіпертензії, хромафінома зустрічається у 0,08% випадків.

Феохромоцитома описана у всіх вікових групах, від новонароджених до людей похилого віку, але найчастіше зустрічається у віковій групі 25-50 років. Серед майже 400 пацієнтів з хромафіномою, прооперованих в Інституті експериментальної ендокринології та гормональної хімії Російської академії медичних наук, діти віком від 5 до 15 років становили 10%, пацієнти віком від 25 до 55 років – 70%, а ті, хто старше 55 років, – 15%. Понад 60% дорослих пацієнтів – жінки. Серед дітей віком від 5 до 10 років переважають хлопчики, тоді як серед дітей старшого віку – дівчатка.

[ 1 ], [ 2 ]

Що викликає феохромоцитому?

Катехоламіни, що секретуються, включають норадреналін, адреналін, дофамін та дофу в різних пропорціях. Близько 90% феохромоцитом розташовані в мозковій речовині надниркових залоз, але вони також можуть бути розташовані в інших тканинах, похідних нервових клітин; можливі місця розташування включають параганглії симпатичного ланцюга, розташовані ретроперитонеально вздовж аорти, в сонних тільцях (орган Цукеркандля), в місці біфуркації аорти, в сечостатевій системі, в головному мозку, в перикардіальній сумці, в дермоїдних кістах.

Феохромоцитома мозкової речовини надниркових залоз зустрічається однаково часто у чоловіків і жінок, є двосторонньою у 10% випадків (20% у дітей) і злоякісною у понад 10% випадків. З екстраадреналових пухлин 30% є злоякісними. Хоча феохромоцитоми виникають у будь-якому віці, вони найчастіше зустрічаються у віковій групі 20-40 років.

Феохромоцитоми різняться за розміром, але в середньому мають діаметр 5-6 см. Вони важать 50-200 г, але також повідомлялося про пухлини вагою в кілька кілограмів. Рідко вони бувають настільки великими, щоб їх можна було пальпувати або викликати симптоми стиснення чи обструкції. Незалежно від гістології, пухлина вважається доброякісною, якщо вона не вразила капсулу або не метастазувала, хоча є винятки.

Феохромоцитома може бути частиною синдрому сімейної множинної ендокринної неоплазії (СМЕН) типів IIA та IIB, при якому інші ендокринні пухлини можуть співіснувати або розвиватися послідовно. Феохромоцитома зустрічається у 1% пацієнтів з нейрофіброматозом (хвороба Реклінгхаузена) і може спостерігатися при гемангіомах та нирково-клітинній карциномі, як-от при хворобі фон Гіппеля-Ліндау. Сімейні феохромоцитоми та пухлини сонних тілець можуть бути пов'язані з мутаціями ферменту сукцинатдегідрогенази.

Причини та патогенез феохромоцитоми (хромафіноми)

Симптоми феохромоцитоми

Гіпертензія, яка має приступоподібний перебіг у 45% пацієнтів, є провідним симптомом. Феохромоцитома зустрічається у 1 з 1000 пацієнтів з гіпертензією. До поширених симптомів та ознак належать тахікардія, підвищене потовиділення, постуральна гіпотензія, тахіпное, холодна та липка шкіра, сильні головні болі, серцебиття, нудота, блювання, біль в епігастральній ділянці, порушення зору, задишка, парестезії, запор, тривога. Пароксизмальні напади можуть бути спровоковані пальпацією пухлини, зміною пози, стисканням або масажем живота, індукцією анестезії, емоційною травмою, блокадою (яка парадоксально підвищує тиск, блокуючи опосередковану вазодилатацію), сечовипусканням (якщо пухлина знаходиться в сечовому міхурі). У літніх пацієнтів сильна втрата ваги зі стійкою гіпертензією може свідчити про феохромоцитому.

Фізикальне обстеження, проведене поза пароксизмальною атакою, зазвичай не має жодних примітних ознак, окрім гіпертензії. Ретинопатія та кардіомегалія часто менш тяжкі, ніж можна було б очікувати, враховуючи ступінь гіпертензії, але може розвинутися специфічна катехоламінова кардіоміопатія.

Симптоми феохромоцитоми (хромафіноми)

Діагностика фехромоцитоми

Феохромоцитому можна запідозрити у пацієнтів з типовими симптомами або раптовою тяжкою незрозумілою гіпертензією. Діагностика включає вимірювання високого рівня катехоламінів у сироватці крові або сечі.

[ 3 ], [ 4 ]

Аналіз крові

Вільний метанефрин у плазмі має чутливість до 99%. Цей тест є чутливішим, ніж тест на циркулюючий адреналін та норадреналін, оскільки рівень метанефрину в плазмі зростає постійно, тоді як адреналін та норадреналін секретуються періодично. Однак значно підвищений рівень норадреналіну в плазмі робить діагноз дуже ймовірним.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Аналіз сечі

Метанефрин у сечі менш специфічний, ніж вільний метанефрин у плазмі, з чутливістю близько 95%. Два або три нормальні результати роблять діагноз малоймовірним. Епінефрин та норадреналін у сечі майже такі ж надійні. Основними продуктами метаболізму адреналіну та норадреналіну в сечі є метанефрини ванілілмигдалева кислота (ВМА) та гомованілова кислота (ГВА). Здорові люди виділяють дуже невелику кількість цих речовин. Нормальні 24-годинні значення такі: вільний адреналін та норадреналін < 100 мкг (< 582 нмоль), загальний метанефрин < 1,3 мг (< 7,1 мкмоль), ВМА < 10 мг (< 50 мкмоль), ГВА < 15 мг (< 82,4 мкмоль). Ниркова екскреція адреналіну та норадреналіну збільшується при феохромоцитомі та нейробластомі. Однак підвищена екскреція цих речовин може спостерігатися при інших розладах (наприклад, комі, зневодненні, апное сну) або сильному стресі; у пацієнтів, які приймають алкалоїди раувольфії, метилдопу, катехоламіни; після вживання їжі, що містить велику кількість ванілі (особливо при нирковій недостатності).

Інші дослідження

Об'єм крові обмежений, а рівні гемоглобіну та гематокриту можуть бути хибно підвищеними. Можуть бути присутніми гіперглікемія, глюкозурія, явний цукровий діабет та підвищений рівень вільних жирних кислот та гліцерину в плазмі натщесерце. Рівень інсуліну в плазмі дуже низький порівняно з рівнем глюкози. Гіпоглікемія може виникнути після видалення феохромоцитоми, особливо у пацієнтів, які приймають пероральні антигіперглікемічні засоби.

Провокаційні тести з гістаміном та тираміном є небезпечними та не повинні використовуватися. Гістамін (0,51 мг, що вводиться швидко внутрішньовенно) викликає підвищення артеріального тиску >35/25 мм рт. ст. протягом 2 хвилин у нормотензивних пацієнтів з феохромоцитомою, але наразі це не є необхідним. Мезилат фентоламіну необхідний для лікування гіпертонічної кризи.

Загальний підхід полягає у використанні 24-годинного визначення екскреції катехоламінів у сечі як скринінгового тесту та уникненні провокаційних тестів. У пацієнтів з підвищеним рівнем катехоламінів у плазмі крові можна використовувати супресійний тест з пероральним клонідином або внутрішньовенним фентоламіном, але він рідко необхідний.

Пацієнтам з патологічними результатами скринінгу може знадобитися візуалізація для локалізації пухлини. Слід використовувати КТ або МРТ грудної клітки та черевної порожнини з контрастуванням або без нього. Альфа-блокада не є необхідною при застосуванні ізотонічних контрастних речовин. ПЕТ також використовувалася з певним успіхом. Повторні вимірювання катехоламінів у зразках плазми шляхом катетеризації порожнистої вени з кров'ю, взятим з різних місць, включаючи вени наднирників, можуть допомогти локалізувати пухлину: норадреналін буде підвищений у вені, що дренує пухлину. Співвідношення норадреналін/адреналін у вені наднирників може допомогти виявити невелике джерело катехоламінів у наднирниках. Радіофармацевтичні препарати з ядерною візуалізацією також були ефективними в локалізації феохромоцитоми. 123-1-Метаїдобензилгуанідин (MIBG) найчастіше використовується за межами Сполучених Штатів; 0,5 мКі вводиться внутрішньовенно, пацієнту проводять сканування на 1, 2, 3 дні. Нормальна тканина наднирників не накопичує препарат, але феохромоцитоми роблять це у 90% випадків. Результати візуалізації зазвичай позитивні лише тоді, коли ураження достатньо велике для виявлення за допомогою КТ або МРТ, але можуть допомогти підтвердити, що джерелом катехоламінів, ймовірно, є маса надниркової залози. 131-1-МІБГ є менш чутливою альтернативою.

Слід шукати супутні генетичні аномалії (наприклад, плями кольору кави-о-лаїт при нейрофіброматозі). Пацієнтів слід обстежити на МЕН за допомогою визначення рівня кальцію в сироватці крові (і, можливо, кальцитоніну) та інших аналізів, залежно від клінічних даних.

Діагностика феохромоцитоми (хромафіноми)

Лікування фехромоцитоми

Хірургічне видалення є методом вибору. Хірургічне втручання зазвичай відкладається до тих пір, поки гіпертензія не буде контрольована комбінацією бета-блокаторів (зазвичай феноксибензамін 20-40 мг перорально 3 рази на день та пропранолол 20-40 мг перорально 3 рази на день).

Блокатори не слід використовувати, доки не буде досягнуто адекватної блокади. Деякі блокатори, такі як доксазозин, можуть бути ефективними, але переносяться краще. Найефективнішим та найбезпечнішим блокатором є феноксибензамін 0,5 мг/кг внутрішньовенно у 0,9% фізіологічному розчині протягом 2 годин протягом кожного з 3 днів до операції. Нітропрусид натрію можна вводити до або під час операції при гіпертонічній кризі. Якщо виявлено або підозрюють двосторонні пухлини (як у пацієнтів з МЕН), до та під час операції слід вводити адекватну кількість гідрокортизону (100 мг внутрішньовенно двічі на день), щоб уникнути гострої глюкокортикоїдної недостатності через двосторонню адреналектомію.

Більшість феохромоцитом можна видалити лапароскопічно. Слід постійно контролювати артеріальний тиск через внутрішньоартеріальний катетер та підтримувати контроль об’єму. Анестезію слід індукувати неаритмогенним препаратом (наприклад, тіобарбітуратом), а потім продовжувати енфлураном. Під час операції гіпертензію слід контролювати внутрішньовенним введенням фентоламіну 15 мг або інфузіями нітропрусиду натрію [24 мкг/(кг-хв)], а тахіаритмії – внутрішньовенним введенням пропранололу 0,52 мг. Якщо потрібен міорелаксант, перевага надається негістамінному вивільняючому засобу. Слід уникати передопераційного застосування атропіну. Перед видаленням пухлини слід провести переливання крові (12 одиниць), щоб запобігти крововтраті. Якщо артеріальний тиск добре контролювався до операції, рекомендується дієта з високим вмістом солі для збільшення об’єму. Якщо розвивається гіпотензія, слід розпочати інфузію розчину декстрози, що містить норадреналін 412 мг/л. У деяких пацієнтів з гіпотензією, які не реагують на левартеренол, може бути ефективним гідрокортизон 100 мг внутрішньовенно.

Злоякісну метастатичну феохромоцитому лікують альфа- та бета-адреноблокаторами. Пухлина може бути безболісною та персистувати протягом тривалого часу. Слід контролювати артеріальний тиск. Застосування 1311-метайодобензилгуанідину (МІБГ) для лікування залишкової хвороби подовжує виживання. Променева терапія може полегшити біль у кістках, хіміотерапія рідко буває ефективною, але може бути використана, якщо інші методи неефективні.

Лікування феохромоцитоми (хромафіноми)