Гепатит G

Вірусний гепатит G – це вірусна інфекція з парентеральним механізмом передачі, що протікає в безсимптомній формі.

Код МКХ-10

Не зашифровано.

Епідеміологія гепатиту G

Епідеміологічні дані та клінічні спостереження показують, що вірусний гепатит G – це інфекція з парентеральним механізмом передачі збудника. Наразі встановлено, що РНК ВГВ часто виявляється у осіб, які перенесли переливання крові та парентеральні втручання (виявлена у 20,8% обстежених). РНК ВГВ рідко виявляється у донорів-добровольців (1,3%), і набагато частіше у тих, хто регулярно здає кров (12,9%). У цьому випадку збудник передається через кров або її продукти. При тестуванні комерційної плазми для приготування продуктів крові, зібраної в різних країнах, РНК ВГВ була виявлена у 7-40% зразків плазми.

Важкі транспортні засоби (ВТЗ) поширені без суттєвих вікових чи гендерних відмінностей: у Німеччині – 2-4,7% населення, у Росії – 3,3-8, у Франції – 2-4,2, в Італії – 1,5, в Іспанії – 3, у Нідерландах – 0,1-1,5, в Японії – 0,9, в Ізраїлі – 5, у ПАР – 20, у США – 1,5-2%.

Вірус передається виключно парентерально. Виявлення РНК HGV пов'язане з переливаннями крові та багатим парентеральним анамнезом. У наркоманів, що вводять внутрішньовенно, вірус виявляється у 24% випадків. У пацієнтів, які отримують гемодіаліз, частота виявлення вірусу коливається від 3,2 до 20%. У добровольців-донорів крові у США частка HGV-інфекції становить від 1 до 2%, що вважається дуже високим показником. Наприклад, виявлення HBV та HCV у популяції США значно нижче. За даними вітчизняних дослідників, вірус гепатиту G виявляється у донорів крові з частотою 3,2-4%, у пацієнтів на гемодіалізі - у 28, у соматичних пацієнтів - у 16,7, у пацієнтів з HCV-інфекцією - у 24,2, у пацієнтів з гемофілією - у 28% випадків.

Існують докази існування статевих та вертикальних шляхів передачі інфекції. За даними К. Трепо та ін. (1997), частота віремії HG у Франції серед хворих на захворювання, що передаються статевим шляхом (сифіліс, ВІЛ-інфекція, хламідіоз) становить 20, 19 та 12% відповідно, що виявилося вищим, ніж у популяції в цілому. К. Старк та ін. (1996) наводять дані про те, що частота виявлення РНК HGV у гомосексуалів та бісексуалів, які не вживають наркотики, у Німеччині становить 11%, що вище, ніж у популяції в цілому; водночас частота виявлення РНК HGV була вищою у людей з більшою кількістю статевих партнерів. Існування вертикального шляху передачі HGV наразі вивчається. Дані літератури показують, що у дітей, народжених від HGV-позитивних матерів, РНК HGV виявляється у 33,3-56% випадків, а передача вірусу не залежить від титру РНК HGV у сироватці крові матері. Водночас, діти, народжені в результаті оперативного розродження (кесаревого розтину), були РНК-негативними для HGV, а деякі з дітей, народжених природним шляхом, РНК-негативних для HGV у перші дні та тижні життя, пізніше стали РНК-позитивними для HGV. Крім того, HGV не був виявлений у пуповинній крові. Все це вказує на вищу ймовірність інтранатального та постнатального інфікування.

Було проведено дослідження плазми та сироватки крові пацієнтів з різними захворюваннями печінки (гострий та хронічний гепатит, аутоімунний гепатит, первинний біліарний цироз, гепатоцелюлярна карцинома тощо) з різних куточків світу.

Майже всі захворювання печінки були пов'язані з випадками віремії HG. РНК HGV найчастіше виявлялася у пацієнтів з ХГС (у 18 з 96 пацієнтів з Європи); рідше у пацієнтів з хронічним гепатитом «ні А, ні В, ні С».

(у 6 з 48 пацієнтів з Південної Америки, у 9 з 110 з Європи), а також у пацієнтів з аутоімунним (у 5 з 53 пацієнтів з Європи) та алкогольним гепатитом (5 з 49 пацієнтів з Європи).

За даними російських клініцистів, РНК HGV виявляється в сироватці крові пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки з дуже високою частотою (26,8% випадків).

Серед пацієнтів з ХГВ були виявлені особи з одночасною віремією HGV, але таке поєднання було значно рідше, ніж комбінована хронічна HCV-інфекція та HGV-інфекція.

Великий інтерес після відкриття НСV викликають результати тестування на РНК НСV у групах ризику парентерального інфікування, а також у добровольців-донорів.

Частота віремії HG у пацієнтів з високим ризиком парентеральної інфекції та у добровольців-донорів (linnen J. et al., 1996)

Контингент обстежених	Регіон	Кількість опитаних	Рівень виявлення важких транспортних засобів
			Всього загалом	Тільки вантажівки	ВГВ+ ВГВ	ВГВ+ ВГС	ВГВ + ВГС
Групи пацієнтів з високим ризиком парентерального інфікування
Гемофіліки	Європа	49	9	0	0	8	1
Пацієнти з анемією	Європа	100	18 років	11	1	6	0
Наркозалежні	Європа	60	20	6	1	11	2
Волонтери-донори
Донори крові	США	779	13	13	0	0	0
Донори, виключені зі списку донорства свіжої крові (АЛТ > 45 VI од/мл)	США	214	5	4	0	0	1
Донори, яким заборонено здавати кров для заморожування (АЛТ >45 МО/мл)	США	495	6	4	0	1	1

Як випливає з представлених даних, віремія ГГ виявляється приблизно з однаковою частотою у хворих на гемофілію (9 з 49) та пацієнтів з анемією (18 з 100), які отримують багаторазові переливання крові.

Серед наркозалежних кожен третій має HGV-інфекцію. Більше того, у всіх групах ризику є значна кількість пацієнтів зі змішаною інфекцією, спричиненою двома, а іноді навіть трьома, гепатотропними вірусами. Найчастіше спостерігається поєднання у вигляді НСV та HGV-інфекції.

Результати скринінгу донорської крові є цікавими. Добровільних донорів можна розділити на дві категорії. Перша категорія включала донорів, яких вважали здоровими, і їхню кров використовували для переливання. Друга категорія включала інших донорів, сироватка яких показувала підвищену активність АЛТ (більше 45 Од/л), і тому їх виключали зі здачі крові.

В результаті тестування було виявлено, що серед 779 донорів першої категорії у 13 (1,7%) сироватка крові мала позитивну реакцію на РНК ВГВ.

Водночас, серед донорів другої категорії (709 осіб), приблизно з такою ж частотою – 1,5% випадків (11 осіб), були виявлені сироватки з наявністю РНК HGV.

Отже, серед донорів як з нормальною, так і з підвищеною активністю трансаміназ у сироватці крові частка людей з віремією ГГ, здатних передавати вірус гепатиту G реципієнтам під час переливання крові, була однаковою.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини гепатиту G

Вірус гепатиту G (HGV GBV-C) належить до родини флавівірусів. Він був виявлений у 1995 році в крові хірурга, який хворів на гострий вірусний гепатит невідомої етіології. Його геном складається з одноланцюгової РНК: структурні гени розташовані на одному кінці (регіон 5), а неструктурні гени - на іншому (регіон 3). Довжина РНК HGV варіюється від 9103 до 9392 нуклеотидів. На відміну від РНК HCV, HGV не має гіперваріабельної області, відповідальної за різноманітність генотипів. Може існувати три генотипи та кілька підтипів вірусу.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Патогенез гепатиту G

Патобіологічні особливості персистенції HGV у людей ще не вивчені, що пов'язано з його нещодавньою ідентифікацією, низькою захворюваністю на вірусний гепатит G та частою коінфекцією з вірусним гепатитом B, вірусним гепатитом C та вірусним гепатитом D. Місце реплікації вірусу в організмі ще не встановлено, хоча РНК HGV була виявлена в лімфоцитах периферичної крові, в тому числі за її відсутності на цей час у сироватці крові. В останні роки було показано, що у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією зникнення HGV під час терапії інтерфероном хронічного гепатиту C призводить до зниження тривалості життя та більш ранньої смерті на стадії СНІДу. Аналіз смертності ВІЛ-інфікованих пацієнтів на цій стадії захворювання достовірно показав вищу смертність серед пацієнтів, які не мали вірусу HGV, та, особливо, серед тих, хто втратив цей вірус протягом періоду спостереження. Вважається, що вірус G блокує доступ збудника ВІЛ до клітини. Передбачуваний субстрат (білок CCR5) та механізм блокування не встановлені.

Важливим аспектом проблеми є докази здатності HGV викликати гострий гепатит та індукувати хронічний гепатит. Беручи до уваги виявлення цього агента у пацієнтів з гострим та хронічним ураженням печінки із серонегативністю до інших вірусів гепатиту, можна припустити, що вірус гепатиту G має таку здатність. Однак чітких доказів поки що немає, а наявні непрямі дані суперечливі.

Відомо, що при парентеральному потраплянні в організм вірус циркулює в крові. РНК ВГВ починає виявлятися в сироватці крові через 1 тиждень після переливання інфікованих компонентів крові. Тривалість віремії відповідає максимальному періоду спостереження – 16 рокам. Більш ніж 9-річні обстеження пацієнтів з персистуючою ВГВ-інфекцією показали, що спостерігаються як високі (до 107/ppm), так і низькі (до 102/мл) титри РНК, при цьому титри можуть залишатися постійними протягом періоду дослідження або відзначаються їх широкі коливання (до шести порядків), а також періодичне зникнення РНК ВГВ у зразках сироватки.

РНК HGV була виявлена в тканині печінки (Kobayashi M. et al., 1998). Однак виявилося, що не в кожному випадку підтвердженої віремії HG РНК HGV була виявлена в печінці. Однак у літературі дуже мало інформації з цього надзвичайно важливого питання. Дослідження in vitro показали, що вірус прищеплюється на культури клітин гепатоцитів та гепатоми та не реплікується на культурах клітин лімфоми. Експериментальне інфікування приматів HGV не викликає пошкодження печінки у шимпанзе, тоді як у мавп були виявлені внутрішньодолькові некротично-запальні зміни та запальна інфільтрація уражених шляхів.

З вірусу HG, культивованого на клітинах CHO, було виділено та частково очищено білок E2, на основі якого було підготовлено ІФА-тест для виявлення антитіл до HGV-anti-E2 у сироватці крові. Дослідження показали, що анти-E2 з'являються у сироватці крові пацієнтів після зникнення РНК HGV з їх сироватки крові та одужання від гепатиту цієї етіології.

Антитіла до вірусу гепатиту G – це антитіла до поверхневого глікопротеїну Е2 вірусу гепатиту G класу IgG, які наразі позначаються як анти-Е2 вірус гепатиту G. Їх можна виявляти в крові протягом відносно короткого часу одночасно з РНК гепатиту G, але потім РНК вірусу гепатиту G зникає, і в сироватці крові виявляються лише анти-Е2 вірусу гепатиту G. Таким чином, анти-Е2 вірус гепатиту G служить маркером одужання організму від вірусу гепатиту G.

Симптоми гепатиту G

На сьогодні описано випадки гострого вірусного гепатиту С. Захворювання протікає як з підвищеною активністю амінотрансфераз та подальшим виявленням РНК HGV у сироватці крові пацієнтів, так і в безсимптомній формі. Ймовірно, ця патологія може протікати також у формі фульмінантного гепатиту, оскільки приблизно половину випадків цієї нозології не можна віднести ні до вірусного гепатиту А, ні до вірусного гепатиту Е. Однак роль вірусу гепатиту G у розвитку фульмінантної форми інфекції є суперечливою та точно не встановлена.

Гострий гепатит G може мати схильність до переходу в хронічну форму. Частота виявлення РНК HGV серед пацієнтів з криптогенним хронічним вірусним гепатитом становить 2-9%. У Західній Африці ці показники ще вищі. Слід зазначити, що цей збудник найчастіше коінфікується вірусами B, C та D, особливо у пацієнтів групи ризику (парентеральний, статевий шлях передачі). Його присутність у пацієнтів з іншими хронічними гепатитами не впливає на симптоми та тяжкість перебігу, результат захворювання, включаючи результати противірусної терапії.

Незважаючи на вищезазначені дані, роль ВГВ у розвитку клінічно значущих та виражених форм гепатиту досі є предметом суперечок та сумнівів. Нормальна активність АЛТ та відсутність інших ознак гепатиту у людей, інфікованих вірусом, ще раз це доводять. Висока частота виявлення ВГВ у пацієнтів з гепатоцелюлярною карциномою, очевидно, пов'язана з частотою коінфекції ВГС.

Беручи до уваги результати епідеміологічних досліджень, хоча й поки що обмежені, можна стверджувати, що виявлення HGV-інфекції поєднується з широким спектром уражень печінки: від гострого циклічного гепатиту та хронічних форм до безсимптомного носійства.

Дослідження Х. Альтера та ін. (1997) показало, що приблизно у 15% реципієнтів крові, інфікованих HGV, немає клінічних та біохімічних ознак гепатиту.

За даними тих самих дослідників, у деяких встановлених випадках гепатиту, коли в сироватці крові був ідентифікований лише HGV та інші відомі гепатотропні віруси не виявлялися, підвищення активності АЛТ було незначним, і практично не було зв'язку між рівнем виявленої РНК HGV та значеннями АЛТ.

Однак інші дослідження (Kobavashi M, et al., 1998, Kleitmian S., 2002) показують чіткий зв'язок між виявленням РНК HGV та клінічними та біохімічними проявами гострого гепатиту.

У літературі наведено поодинокі описи випадків гострого гепатиту G. Так, у публікації Дж. Люмена та ін. (1996) наведено наочний приклад посттрансфузійного розвитку гепатиту G у пацієнта, який переніс операцію з переливанням крові.

Через чотири тижні після операції у пацієнта спостерігалося підвищення активності АЛТ, досягнувши піку 170 Од/мл (норма 45 Од/мл) через 12 тижнів після операції. Через 1 місяць активність трансаміназ повернулася до норми та залишалася незмінною протягом наступних 17 місяців спостереження та далі. Результати серологічних досліджень на віруси гепатиту А, В.

C були негативними, тоді як на момент підвищення активності АЛТ та потім на тлі її нормалізації у сироватці крові пацієнта методом ПЛР було виявлено РНК ВГВ. Негативні результати на ВГВ були зафіксовані при стійко нормальних показниках активності АЛТ між 62-м та 84-м тижнями спостереження (через 11 місяців після зниження активності АЛТ).

Ретроспективне дослідження донорської сироватки, перелитої цьому пацієнту, показало наявність РНК HGV.

При скринінгу сироваток крові 38 пацієнтів зі спорадичним не-А, не-Е гепатитом з 4 штатів США (за період 1985-1993 років) РНК HGV була виявлена у 5 (13%), а у 107 пацієнтів з гострим гепатитом С - у 19 (18%). Порівняння клінічної картини гепатиту G як моноінфекції з картиною коінфекції, спричиненої вірусами гепатиту С та G, не показало відмінностей між ними (Alter M. та ін., 1997). Інші дослідження також не показали значного впливу інфекції вірусом HG на перебіг вірусних гепатитів А, В та С при їх поєднанні.

Водночас, вірус гепатиту G значно частіше виявляється в крові пацієнтів з гепатитом B або C (гострим та хронічним). Так, HGV-позитивними були 1 з 39 (2,6%) пацієнтів з гострим гепатитом B, 4 з 80 (5%) пацієнтів з хронічним гепатитом B, 5 з 57 (18,8%) пацієнтів з хронічним гепатитом C та 1 з 6 дітей з хронічним гепатитом B+-C.

Діагностика гепатиту G

Гострий або хронічний вірусний гепатит С діагностується після виключення інших етіологічних причин гепатиту. ВГВ наразі виявляється за допомогою ПЛР-ампліфікації зі зворотною транскрипцією. Дві компанії, Boehring Mannheim Gmbh та ABBOTT, виробляють тест-системи для виявлення РНК ВГВ, але вони рекомендуються лише для наукових досліджень. Багато лабораторій, у тому числі й у Росії, використовують власні системи. Вони можуть виявляти розбіжності в результатах аналізів сироватки крові на РНК ВГВ. Розроблено імуноферментний аналіз, який може виявити наявність антитіл IgG класу проти ВГВ до білка Е2 у сироватці крові, який може бути основною мішенню для гуморальної відповіді. Спроби створити тест-систему для виявлення IgM класу Е2 поки що не увінчалися успіхом. Дослідження показали, що антитіла до Е2 виявляються, якщо РНК ВГВ відсутня в сироватці крові. Низька частота виявлення антитіл до Е2 встановлена у донорів крові (3-8%), значно вища у донорів плазми (34%), а найвища частота відзначається у наркоманів (85,2%). Наведені дані свідчать про високу частоту спонтанного одужання від цієї інфекції.

Специфічна діагностика інфекції вірусом HG базується на виявленні РНК HGV у сироватці крові за допомогою ПЛР. Праймери, що використовуються для ПЛР, специфічні до регіонів 5NCR, NS3 nNS5a вірусного геному як найбільш консервативні. Праймери для ПЛР на HGV виробляються компаніями Abbott (США) та Boerhmger Mannheim (Німеччина). Серед вітчизняних компаній праймери для ПЛР на HGV виробляють Amplisens (Центр епідеміології) та ряд інших.

Іншим методом діагностики інфекції ВГВ є тест на виявлення антитіл до поверхневого глікопротеїну Е2 ВГВ. На основі ІФА створені тест-системи для виявлення анти-Е2 ВГВ, наприклад, тест-система від компанії Abbott (США).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференціальна діагностика

Оскільки переконливих даних про можливу роль HGV у розвитку клінічно значущих форм гепатиту у людей немає, питання диференціальної діагностики залишаються відкритими, а діагностична цінність виявлення РНК HGV досі неясна.

[ 23 ], [ 24 ]

Лікування гепатиту G

При виявленні гострої фази вірусного гепатиту С слід вживати тих самих лікувальних заходів, що й при гострих інфекціях HBV та HCV. У пацієнтів із хронічним гепатитом B та хронічним гепатитом C, одночасно інфікованих HGV, під час терапії інтерфероном виявлялася чутливість збудника до цього препарату та до рибавірину. До кінця курсу лікування у 17-20% тих, хто отримував інтерферон, не виявляли РНК HGV у крові. Позитивна відповідь була пов'язана з низьким рівнем РНК у сироватці крові до початку терапії. Незважаючи на отримані дані, схема лікування хронічного вірусного гепатиту С не розроблена.