Гістероскопічні обладнання (гістероскопи)

Для виконання гістероскопії необхідне дороге обладнання. Перш ніж почати виконувати гістероскопію, фахівець повинен пройти спеціальну підготовку з використання апаратів і проведення медичних маніпуляцій. Ендоскопи та ендоскопічні інструменти дуже крихкі і вимагають дбайливого ставлення щоб уникнути їх пошкодження. Перед початком роботи фахівець повинен уважно оглянути всю апаратуру для виявлення можливих неполадок.

В даний час гістероскопічні обладнання випускають різні фірми, але найбільшого поширення набули апарати фірми «Karl Storz» (Німеччина) з оптичними системами «Hopkins» і «Hamou», «Wolf» (Німеччина) з оптичною системою «Lumina-Optic» і фірми « Olympus »(Японія). В останні роки з'явилися гістероскопи фірми «Circon-Acmi» (США). Існують жорсткі мікрогістероскопи з малим діаметром для проведення амбулаторної гістероскопії.

Гістероскопи

Телескоп - основний елемент гістероскопічного обладнання. Найчастіше використовують жорсткі телескопи з системою лінз «Hopkins».

Переваги цієї конструкції перед звичайною оптичною системою - краще дозвіл, контрастність і чіткість як по периферії, так і в центрі поля зору. Різні кути огляду (0, 12, 20, 25, 30 і 70 °) дозволяють більшу частину об'єкта розглядати в одному полі зору. Використання телескопа з тим або іншим кутом зору залежить від уподобань хірурга.

Для проведення простий діагностичної гістероскопії більш зручні оптичні трубки з кутом огляду 30 °, так як вони дозволяють легше орієнтуватися в порожнині матки. При оперативних втручаннях краще використовувати також телескоп з кутом зору 30 °.

Лінзова система «Hopkins» займає менше місця, що дозволяє Максімал'ная зменшити діаметр інструментів (діаметр телескопів від 2,4 до 4 мм), робить введення їх безпечним, менш болючим і легкокерованими.

Простий панорамний телескоп збільшує зображення в 3,5 рази тільки при близькому контакті, а при панорамному огляді збільшення немає. Незважаючи на те що телескопи захищені сталевими трубками, необхідно вкрай дбайливе ставлення до них. Навіть незначне зміщення лінз всередині сталевого корпусу призводить до пошкодження телескопа.

Мікрокольпогістероскопи. У 1979 р Hamou поєднав телескоп і складний мікроскоп. Отримана оптична система дозволила проводити як панорамний огляд порожнини матки, так і мікроскопічне дослідження клітинної архітектоніки in vivo, використовуючи контактний метод після прижиттєвої забарвлення клітин. Прилад отримав назву мікрокольпогістероскопа Hamou.

В даний час цей вид гистероскопа випускає фірма «Karl Storz» (Німеччина). Існує два варіанти мікрокольпогістероскопов - I і II.

Мікрокольпогістероскоп Hamou I має діаметр 4 мм і довжину 25 см, 2 окуляра - прямий і бічний. Прилад забезпечує можливість огляду при різному збільшенні. Прямий окуляр дозволяє виробляти панорамний огляд з одноразовим, а при контактному методі - з 60-кратним збільшенням.

Другий (бічний) окуляр дає можливість панорамного огляду зі збільшенням в 20 раз, а при застосуванні контактної методики - в 150 разів. Можливі маніпуляції:

• Звичайна панорамний гістероскопія (одноразове збільшення) при панорамному огляді через прямий окуляр. Глибина огляду від нескінченності до 1 мм (від дистального кінця інструмента), кут огляду 90 °. При загальному огляді порожнини матки відзначають локалізацію патологічних змін, а потім їх досліджують зі збільшенням.
• Панорамна макрогістероскопія (20-кратне збільшення) при використанні бокового окуляра доцільна для цервікоскопія, кольпоскопії і макроскопічної оцінки внутрішньоматкової патології.
• Мікрогістероскопія (60-кратне збільшення), так звана контактна гістероскопія. Використовують прямий окуляр, при цьому його дистальний кінець знаходиться в тісному контакті з ендометрієм. Глибина поля 80 мкм дозволяє досліджувати будову нормальної слизової оболонки і атипових ділянок.
• Мікрогістероскопія (150-кратне збільшення) при використанні бокового окуляра, наявного в контакті зі слизовою оболонкою, дозволяє проводити дослідження на клітинному рівні.

При роботі з боковим окуляром фокусування виробляють обертанням спеціального гвинта. Необхідно мати на увазі, що контактна гістероскопія дозволяє оглянути поверхню, що має діаметр 6-8 мм, тому для отримання повного уявлення про стан порожнини матки треба багаторазово переміщувати гістероскоп. При поєднанні всіх видів збільшення мікро-кольпогістероскопа можна отримати найбільш повну картину, що характеризує стан порожнини матки.

Мікрокольпогістероскоп Hamou II. Можливі маніпуляції:

• Панорамна гістероскопія (одноразове збільшення).
• Макрогістероскопія (20-кратне збільшення).
• Мікрогістероскопія (80-кратне збільшення).

Цей гістероскоп не дозволяє вивчити будову клітини, він призначений для внутрішньоматкової хірургії.

Діагностичний і операційний гістероскопи. Телескоп для проведення гістероскопії поміщають в зовнішній металевий корпус. Існує два види корпусу: для діагностичних і для операційних гістероскопів.

• Корпус діагностичного гистероскопа має діаметр 3-5,5 мм (в залежності від фірми-виробника), забезпечений краном для надходження рідини або газу, іноді другим краном для їх виведення. Існують також двох-просвітні тубуси для роздільної подачі і відтоку рідини (рис. 2-6).
• Корпус операційного гистероскопа має діаметр 3,7-9 мм (в залежності від фірми-виробника), частіше двухпросветний. Доступ до цього каналу здійснюється через гумовий клапан для створення герметичності.

Існують корпуси, забезпечені спеціальним відхиляють пристроєм, розташованим на дистальному кінці (Альбарран) і службовцям для полегшення доступу допоміжних інструментів в важкодоступні області порожнини матки.

Оптичні операційні інструменти (резектор) представляють собою металевий корпус діаметром 7 мм (21 Fr). На його дистальному кінці розташовані жорсткі ножиці або різної форми викусувачі і щипці. Всередину корпусу вставляють телескоп.

Телескоп разом з резектором вставляють в зовнішній корпус, забезпечений кранами для введення і відтоку рідини. Цей зовнішній корпус забезпечений обтуратором. В процесі роботи останній витягують і замість нього поміщають телескоп з інструментом.

Оптичні операційні інструменти не знайшли широкого застосування через небезпеку і складності роботи з ними. При роботі з оптикою під кутом огляду 30 ° (використовують найбільш часто) ріжуча частина інструмента частково або повністю (в залежності від типу робочої частини) закриває огляд і ускладнює роботу з цим інструментом.

фіброгістероскопа

1. Діагностичний фіброгістероскопа - гнучкий гістероскоп з волоконної оптикою (рис. 2-10) - має низку переваг.
   • Малий діаметр (від 2,5 мм) дистального кінця фіброгістероскопа дозволяє проводити гістероскопію без розширення цервікального каналу, без анестезії, в амбулаторних умовах.
   • Гнучкість кінчика приладу дозволяє оглянути маткові кути. Глибина огляду від 1 до 50 мм, великий кут огляду за рахунок переміщення дистального кінця.

Недолік фіброгістероскопа - сотообразная структура зображення, обумовлена особливостями передачі світла через оптичний кабель, що складається з безлічі оптичних волокон, що погіршує якість і точність зображення. Через це можуть виникнути помилки в інтерпретації гістероскопічних картини.

2. Крім діагностичного, існує операційний фіброгістероскопа з діаметром робочої частини 4,5 мм і операційним каналом 2,2 мм. Глибина огляду 2-50 мм, кут огляду 120 °. Однак оперативні можливості цього гистероскопа невеликі, так як вузький операційний канал дозволяє вводити лише деякі види тонких інструментів, за допомогою яких можна здійснювати тільки прицільну біопсію ендометрія, видалення дрібних поліпів ендометрія і розсічення ніжних внутрішньоматкових синехій.

Через малі оперативних можливостей і дорожнечі фіброгістероскопа поки не знайшов широкого застосування в нашій країні. За кордоном його широко використовують для проведення амбулаторної діагностичної гістероскопії.

Резектоскоп - основний інструмент електрохірургічних операцій, вироблених в порожнині матки. Резектоскопа випускають фірми-виробники під різними назвами: резектоскоп ( «Karl Storz»), міомарезектоскоп ( «Wolf»), гістерорезектоскоп ( «Olympus», «Circon-Acmi»).

Резектоскоп складається з 5 частин: телескопа, зовнішнього і внутрішнього тубусів, робочого елементу і електрода.

Телескоп представлений панорамної жорсткої оптикою «Hamou» і «Hopkins» діаметром 4 мм, кут огляду може бути різним. Найбільш популярний телескоп з кутом зору 30 °.

Тубус резектоскопа складається з двох частин (зовнішньої і внутрішньої, виготовлених з нержавіючої сталі); потоки подачі і відтоку рідини розділені. Діаметр зовнішнього корпусу варіює від 6,3 до 9 мм (19-27 Fr), робоча довжина 18-35 см. Зовнішній тубус на дистальному кінці має численні отвори, призначені для аспірації рідини з порожнини матки. Внутрішній тубус в резектоскопа останнього покоління забезпечений ротаційним механізмом, що дозволяє робити обертові рухи робочого елемента по відношенню до тубус. Подібна конструкція полегшує проведення операції, що не створює складнощів з перегинами численних сполучних шлангів при зміні позиції робочого елемента.

До робочого елементу приєднуються електроди різної форми, величини і діаметра: ріжучі петлі (прямі і вигнуті), ніж, граблевідний, голчастий, кулястий і циліндричний електроди, а також випарюють електроди.

Чим більше діаметр ріжучої петлі, тим вона безпечніше і ефективніше. Маленькі петлі збільшують тривалість операції і підвищують ризик перфорації матки. Ріжучі петлі з кутом нахилу від хірурга використовують для резекції ендометрія в області кутів і дна матки, петлі з кутом нахилу до хірурга - для резекції ендометрія стінок порожнини матки.

Великі розміри кулястого або циліндричного електрода кращі для швидкого завершення операції, але вони ускладнюють огляд. Отже, при нормальних розмірах матки краще електроди маленьких розмірів.

Робочий елемент резектоскопа контролюють натисканням пальця на курок. Розрізняють два робочих механізму: активний і пасивний. При активному механізмі електрод висувають з корпусу шляхом натискання на курок. При пасивному механізмі електрод автоматично повертається в корпус після припинення тиску на курок, здійснюючи різання тканин або коагуляцію. Пасивний механізм більш безпечний в роботі. У конструкції робочого елемента електрод розміщений таким чином, щоб при висуванні його за межі тубуса робоча поверхня електрода постійно перебувала в зоні видимості.

допоміжні інструменти

Для виконання оперативних внутрішньоматкових втручань гістероскопи оснащують наборами жорстких, напівжорстких і гнучких інструментів: біопсійного щипцями, біопсійного зубчастими, захоплюючими щипцями, ножицями, ендоскопічними катетерами і зондами для бужирования маткових труб. Ці інструменти проводять через операційний канал гистероскопа і використовують для внутрішньоматкових маніпуляцій. Ці інструменти досить крихкі, легко ламаються і деформуються. Ножиці можна використовувати для відсікання дрібних поліпів і міом, іноді для розтину тонкої внутрішньоматкової перегородки і ніжних внутрішньоматкових синехій. Біопсійні щипці дозволяють виконувати прицільну біопсію ендометрія, сікти поліпи невеликих розмірів або ніжки поліпів в області маткових кутів.

Через операційний канал гистероскопа можна також провести електричний провідник в ізольованому корпусі для коагуляції усть маткових труб з метою стерилізації. Через цей же канал може бути проведений лазерний провідник.

Найбільш часто гінекологи використовують Nd-YAG-лазер, який має довжину хвилі 1,064 нм і руйнує тканину на глибину 4-6 мм. Лазер застосовують для аблации ендометрія, міомектомії, розсічення внутрішньоматкової перегородки.

Устаткування, що застосовується для розширення порожнини матки

Порожнина матки може бути розширена шляхом введення рідини чи газу.

Для подачі рідини в порожнину матки використовують як різні досить прості пристосування, так і складні електронні прилади.

Рідина в порожнину матки можна вводити шприцом Жане. Можна помістити ємність (банку або пакет) з рідиною на висоті 1 м (74 мм рт.ст.) або 1,5 м (110 мм рт.ст.) над пацієнткою, в цьому випадку рідина надходить в порожнину матки під дією сили тяжіння . Ще один варіант - до ємності з рідиною приєднують гумову грушу або давить манжету (ручну або автоматичну). При цьому в порожнині матки підтримують певний тиск, а надлишок рідини, промиваючи порожнину, відтікає через розширений цервікальний канал. Це дешеві й доступні методи, що забезпечують хорошу якість зображення.

Однак при проведенні тривалих внутрішньоматкових операцій, щоб уникнути серйозних ускладнень переважно використовувати різні помпи, що подають рідину з певною швидкістю і тиском в порожнину матки. Найбільш досконалим в цьому плані вважають складний електронний апарат ендомат.

Ендомат - комбінований апарат, застосовуваний для промивання та аспірації як в гістероскопічних, так і в лапароскопічної хірургії. Вибір відповідних параметрів для установки відбувається автоматично відповідно до приєднується набором трубок. Їх відображення на моніторі дозволяє хірургу під час втручання контролювати швидкість подачі рідини і тиск в порожнині матки. Електронна система безпеки перериває промивання / аспірацію в разі тривалого відхилення параметрів від попередньо заданих. Використання ендомата при внутрішньоматкових операціях дозволяє значно зменшити ймовірність ускладнень. Єдиний недолік цього апарату - дорожнеча.

Гістерофлятор - складний електронний пристрій, необхідне для подачі газу в порожнину матки. Швидкість подачі газу від 0 до 100 мл / хв, що досягається тиск в порожнині матки до 100 або 200 мм рт.ст. (В залежності від фірми-виробника).

Апаратура для виконання гістероскопії

Джерело світла необхідний для проведення ендоскопічного дослідження. Для поліпшення якості роботи потрібно використовувати дуже інтенсивні джерела світла. При проведення діагностичної гістероскопії досить галогенового джерела світла потужністю 150 Вт. Але для виконання складних операцій з використанням відеокамери переважно використовувати галогенове джерело світла потужністю 250 Вт або ксенонове джерело світла потужністю 175-300 Вт. Найбільш ідеальний ксенонове джерело світла XENON NOVA ( «Karl Storz»). Спектр ксенонової лампи близький до спектру сонячного світла, тому якість фотографій буває найкращим. Відразу після включення лампи інтенсивність освітлення стає максимальною. Крім того, інтенсивність світлового потоку в ксеноно-вом джерелі світла можна автоматично контролювати ендоскопічної відеокамерою або регулювати вручну.

Подача світла від джерела світла до ендоскоп здійснюється через гнучкі світловоди з волоконної оптики, діаметр світловодів 3,6 і 4,8 мм.

Генератор високочастотного напруги. При проведенні електрохірургічний операцій необхідний генератор високочастотного напруги.

Завдяки високій концентрації електролітів біологічні тканини володіють достатньою електричну провідність. Для різання і коагуляції тканин використовують електричний струм високої частоти. Низькочастотний струм не можна використовувати, так як він викликає скорочення м'язів. При частоті більше 100 кГц цей ефект незначний. Використовувані в даний час генератори мають частоту 475-750 кГц.

При проведенні операцій з використанням високочастотного струму застосовуються такі види техніки:

1. Монополярна оперативна техніка. Електричний струм йде від активного малого електрода до пасивного або нейтральному великим електроду. Тіло пацієнтки при цьому завжди буває частиною замкнутого електричного кола. Різання тканини або коагуляція відбувається на активному електроді.
2. Біполярна оперативна техніка. Електричний струм проходить між двома з'єднаними електродами. Залежно від виду хірургічної процедури (різання або коагуляція) електроди бувають однакової або різної величини. При цьому тільки мала частина тканини між електродами включена в електричний ланцюг.

В оперативній гістероскопії використовують монополярну коагуляцію.

Високочастотна хірургія пов'язана з певним ризиком для персоналу і пацієнтки (наприклад, ненавмисне термічне пошкодження тканини). Знаючи можливі причини і дотримуючись вказівки з техніки безпеки, можна звести ризик до мінімуму.

Найбільш вдосконалені генератори високочастотного напруги - «Autocon-200» і «Autocon-350». Існує функція автоматичного управління і регулювання глибини розрізу і ступеня коагуляції, крім того, в цих апаратах передбачена високий ступінь безпеки для хірурга і пацієнтки.

Відеокамера і монітор. Значно полегшує роботу хірурга використання ендоскопічної відеокамери з відеомонітором. Відеокамера дозволяє реєструвати хід дослідження на відеоплівці і проводити фотозйомку, що створює можливість для демонстрації процедури знаходяться в операційній колегам і подальшого навчання.

Відеомонітор забезпечує більше збільшення, свободу маніпуляцій, зменшує навантаження на очі хірурга, дозволяє лікарю прийняти зручну позу. Деякі види внутрішньоматкових операцій можливі тільки із застосуванням відеомонітора.

В останні роки Ендовідеокамера були значно вдосконалені, в результаті підвищилася їх роздільна здатність і зросла світлочутливість. Для гистероскопии можна використовувати високоякісні одночиповие відеокамери Endovision HYSTEROCAM SL і Endovision TELECAM SL ( «Karl Storz»). Найбільш вдосконаленою вважають відеокамеру Endovision TRICAM SL ( «Karl Storz») з ще більшою роздільною здатністю.

Застосування новітніх досягнень комп'ютерної техніки дозволяє в даний час здійснювати корекцію зображення на екрані монітора під час операції - деталізувати структуру об'єкта (DIGIVIDEO), створювати картинку в картинці (TWINVIDEO), обертати зображення в різних площинах і проекціях (REVERSE VIDEO) ( «Karl Storz» ),

Ендоскопічні камери і відеомонітори випускають різні фірми, в тому числі і вітчизняні.

[1], [2], [3], [4], [5]