Гнійний пієлонефрит

Гнійний пієлонефрит – важке та небезпечне захворювання, яке, на щастя, зустрічається не дуже часто. Як і будь-який абсцес, це абсцес на нирці, розташований у спеціальній капсулі та захищає здорові тканини від гнійного вогнища (абсцесу нирки).

Винуватцями абсцесів стають різні патогенні мікроорганізми – стафілококи, стрептококи, кишкова паличка. Гнійний інфекційний вогнище може розташовуватися зовсім в іншому органі, але з кров’ю та лімфою він може потрапити в нирку та спричинити розвиток гнійного пієлонефриту.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Через те, що захворювання важко діагностувати, а його симптоми схожі на симптоми септичних захворювань, гнійний пієлонефрит діагностується лише у чверті-третини всіх пацієнтів.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини гнійного пієлонефриту

Причини гнійного пієлонефриту можуть бути різними, не пов'язаними між собою, це захворювання класифікується як поліетіологічне. Назвемо найпоширеніші серед можливих:

• апостематозний нефрит, при якому в кірковому шарі ниркової паренхіми з'являються апостеми - дрібні гнійні вогнища. Це реакція організму на появу мікробів у вигляді збільшення кількості лейкоцитів, іноді по контуру пустул утворюється капсула - виникає абсцес;
• хронічні вогнища інфекції інших органів, найчастіше деструктивна пневмонія та септичний ендокардит;
• механічне пошкодження нирки в результаті травми або хірургічного втручання;
• ускладнення після уриногенного пієлонефриту (інфекційні агенти потрапляють шляхом підйому через просвіт сечоводу).

Гнійний пієлонефрит після операції

Однією з причин виникнення гнійного пієлонефриту після операції, наприклад, з видалення каменів, є потрапляння в нього хвороботворних бактерій, які розплавляють тканини в місці запального ущільнення – інфільтрату.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Фактори ризику

До факторів ризику розвитку гнійного пієлонефриту належать:

• знижений імунітет: організм не здатний протистояти хвороботворним мікробам і вірусам;
• травми та хірургічні втручання: інфекція внаслідок проколу або різаної рани, недотримання стерильності під час операції;
• гемодинамічні порушення в нирках: колапс, шок тощо.

[ 11 ], [ 12 ]

Патогенез

Патогенез патологічного процесу протікає по-різному, але спільним для всіх алгоритмів розвитку захворювання є розплавлення паренхіми в місцях зниженого кровопостачання – ішемія та утворення пустул, порожнин, заповнених гноєм. Якщо мертва тканина оточена грануляційним валом, то цей тип абсцесу менш небезпечний і легше усувається хірургічним шляхом. Можливий самостійний прорив гнійної капсули в жирову тканину, зосереджену навколо нирки, в результаті чого виникає гнійний паранефрит. Проникнення гною в ниркову миску тягне за собою більш сприятливі наслідки, ніж його вихід у черевну порожнину, оскільки не потребує хірургічного втручання. Перехід патології в хронічну форму нагадує пухлинні процеси.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми гнійного пієлонефриту

Симптоми гнійного пієлонефриту значною мірою залежать від місця розташування абсцесів та наявності обтяжуючих патологій органу. Якщо немає факторів, що перешкоджають відтоку сечі, то перші ознаки захворювання є загальними для будь-якого запалення: висока температура, озноб, слабкість, пітливість, поганий апетит, низький артеріальний тиск, прискорене серцебиття. Тільки біль у попереку може свідчити про залучення патології нирок до цього стану. Якщо сечовід закупорюється, то посилюється інтоксикація організму, симптоми нагадують прояви сепсису: різко погіршується самопочуття, посилюється тахікардія, дихання стає шумним, різко падає артеріальний тиск. Найчастіше виникає гнійний пієлонефрит лівої або правої нирки, вкрай рідко, але все ж трапляється двосторонній. У цьому випадку очевидні симптоми ниркової або печінкової недостатності: склери очей і шкіра жовтіють, з'являється набряк, сеча містить домішки крові, її утворення сповільнюється.

При пальпації живота м'язи можуть бути напруженими та болючими.

Гнійний пієлонефрит у дітей

Маленькі діти можуть відставати від однолітків у розвитку через патологічні процеси в нирках. У дітей старшого віку може спостерігатися нічний енурез та нетримання сечі.

Стадії

Розрізняють гостру та хронічну стадії гнійного пієлонефриту. Гострий пієлонефрит розвивається як висхідна інфекція, спричинена потраплянням патогенних бактерій у сечовий міхур. Хронічна форма за своїми симптомами нагадує перебіг пухлинного процесу, характеризується швидкою стомлюваністю, температурою 37-38°, анемією та підвищеною ШОЕ.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Форми

За типом гнійний пієлонефрит поділяється на нирковий та периренальний, солітарний та метастатичний. У першому випадку інфекційний процес, спричинений стафілококовою бактеріємією, вражає зовнішню оболонку нирки – периферичну кіркову речовину нирки, але може проникати глибше, в мозкову речовину. Карбункул може виникнути з абсцесів та прорватися в ниркову миску, утворюючи периренальний абсцес. Його перебіг повільніший, млявий та тривалий. Найчастіше до цієї патології схильні діабетики та люди з сечокам'яною хворобою. Солітарні абсцеси бувають поодинокими та зазвичай виникають на одній нирці, метастатичні – множинними та двосторонніми.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ускладнення і наслідки

Наслідки та ускладнення гнійного пієлонефриту пов'язані з можливістю спонтанного розкриття абсцесу, що може призвести до перитоніту, а потім сепсису – зараження крові. Також трапляються випадки зменшення органу. Такі наслідки дають підставу стати на облік у нефролога до кінця життя.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Діагностика гнійного пієлонефриту

Діагностика гнійного пієлонефриту включає лабораторне дослідження сечі та крові, інструментальні методи визначення патології. Діагноз уточнюється за допомогою мікро- та макропрепаратів. Для цього беруть на дослідження фрагменти пошкодженої тканини та порівнюють їх з прикордонними. Мікропрепарат 0/20 відповідає абсцесу нирки: гнійний ексудат нагадує кремоподібну масу, порожнина абсцесу обмежена гнійною капсулою, внутрішній шар якої грануляційний, зовнішній шар може бути відсутнім. Ендоскопічні дослідження не використовуються через можливість повторного інфікування.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Тести

Загальний аналіз сечі та крові вкаже на наявність запального вогнища в організмі. Аналіз крові виявить збільшення лейкоцитів та збільшення ШОЕ. Сеча може містити лейкоцити, еритроцити та сліди альбуміну – білкової фракції, яка виконує важливі для організму функції. Підвищені значення свідчать про наявність інфекції. У спеціально забарвленому осаді сечі також виявляється багато мікроорганізмів.

[ 33 ], [ 34 ]

Інструментальна діагностика

Найбільш інформативною діагностикою є інструментальна, хоча вона не забезпечує 100% точності. Найбезпечнішим обстеженням є виявлення гнійного пієлонефриту за допомогою ультразвукового дослідження. На екрані видно пустули, нерівні контури їх стінок, округлі утворення з субкапсулярними гнійними порожнинами зі зниженою ехогенністю. Якщо виявлено такі ознаки абсцесу, то для уточнення локалізації уражень використовується комп'ютерна томографія з контрастною речовиною. Абсцеси розташовуються в місцях його зниженого вмісту. Ізотопна сцинтиграма та ретроградна пієлограма – це уточнюючі методи, які дозволяють переконатися у наявності абсцесу та чи є прорив гнійного вогнища в малий таз. Для отримання загальної картини стану сечовидільної системи вдаються до рентгенологічного дослідження – оглядової урограми та екскреторної урографії. Це особливо важливо у разі необхідності хірургічного втручання для визначення тактики операції.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика найчастіше проводиться з гострим та хронічним негнійним пієлонефритом, оскільки їх симптоми дуже схожі. Складність постановки правильного діагнозу полягає в тому, що на ранніх стадіях захворювання аналіз сечі не показує змін. Якщо прохідність сечовивідних шляхів не порушена, то в сечі присутні лейкоцитоз та підвищена ШОЕ. Якщо відтік сечі утруднений, присутні гіперлейкоцитоз, анемія, підвищений вміст білка. Прояви двостороннього гнійного пієлонефриту нагадують симптоми сепсису та ниркової або печінкової недостатності.

[ 35 ]

Лікування гнійного пієлонефриту

Лікування гнійного пієлонефриту в більшості випадків вимагає хірургічного втручання, винятком є ті випадки, коли вміст гнійної капсули проривається в ниркову миску, тоді гній виводиться з сечею через сечовивідні шляхи. Після операції виникає необхідність вдатися до антибактеріальної терапії та зняти інтоксикацію з організму.

Препарати

Ліки для лікування гнійного пієлонефриту включають антибіотики, які призначаються після визначення чутливості до них бактерій. Це можуть бути антибіотики групи амінопеніциліну, які добре переносяться пацієнтами: амоксицилін та пеніцилін; цефалоспоринові препарати широкого спектру дії: цефтазидим, євросидим, фортазим, бестум; аміноглікозиди – амікацин, гентаміцин; фторхінолони – левофлон, флобоцин, офлоксацин.

Амоксицилін випускається у формі таблеток, суспензії, розчину для перорального застосування та сухої речовини для ін'єкцій. Дозу призначають індивідуально: дітям до 2 років – 20 мг на кілограм ваги в 3 прийоми, 2-5 років – 0,125 г, 5-10 років – 0,25 г з такою ж частотою, старше 10 років та дорослим – 0,5 г тричі на день. Можливі побічні ефекти: кропив'янка, риніт, кон'юнктивіт. Не рекомендується застосовувати людям з підвищеною чутливістю до препарату; вагітним жінкам слід проводити лікування з обережністю.

Цефтазидим – антибактеріальний препарат, форма випуску – розчин для внутрішньовенних та внутрішньом’язових ін’єкцій. При порушеннях функції нирок початкова доза становить 1 г, але після операції її можна збільшити вдвічі та контролювати, щоб концентрація препарату в сироватці крові не перевищувала 40 мг/л. Інтервал між ін’єкціями має становити 10-12 годин. Препарат може викликати алергічні реакції, запаморочення, головний біль, нудоту, діарею, коліт. Протипоказаний при нирковій недостатності, у першому триместрі вагітності, новонародженим до двох місяців, гіперчутливості до пеніцилінів.

Гентаміцин випускається у розчині для ін'єкцій. Добова доза для дорослих становить 3-5 мг на кг за 2-4 ін'єкції, для дітей старше двох років рекомендується така ж доза 2-3 рази на день. Лікування препаратом може викликати алергію, сонливість, нудоту, зміни показників, що характеризують стан печінки. З обережністю призначають немовлятам та недоношеним дітям.

Офлоксацин – таблетки, впливає на грамнегативні бактерії. Препарат приймають по 0,3-0,4 г двічі на день, курс лікування – 7-10 днів. Не призначають при епілепсії, вагітним та годуючим жінкам, дітям до 15 років. Препарат добре переноситься, алергія, нудота, тривога, головний біль виникають рідко.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування гнійного пієлонефриту практично неминуче. Послідовність дій хірурга така: розсікається фіброзна капсула, в якій розташована нирка, і стають видимими гнійні порожнини. Абсцеси розсікаються, очищаються та дезінфікуються антисептичними засобами, захоплюючи навколишні тканини. Після цього в порожнину та заочеревинний простір ставиться дренаж для видалення гною, що з'являється в процесі загоєння. Його зразки досліджуються на чутливість до бактерицидних препаратів і таким чином знаходять антибіотик, придатний для лікування. Для відведення сечі встановлюється спеціальна трубка - нефростома, після одужання фістула загоюється. Одночасно з розкриттям абсцесу також може бути видалений камінь у разі сечокам'яної хвороби. Сучасні методики дозволяють уникнути хірургічного втручання на черевній порожнині, як альтернатива - перкутанна пункція з дренажем.

Період відновлення після операції при гнійному пієлонефриті

Період відновлення після операції при гнійному пієлонефриті триває щонайменше два тижні. Відразу після операції використовуються терапевтичні методи лікування, спрямовані на відновлення нормального функціонування органів. До них належать антибактеріальні, протизапальні препарати, препарати, що покращують мікроциркуляцію крові, а також антиоксидантна терапія: вітаміни А, Е, С, b-каротин, лікопін. Також вдаються до інфузійної терапії – крапельних вливань (внутрішньовенно або підшкірно) ліків та біологічних рідин для відновлення водно-електролітного та кислотно-лужного балансу в організмі.

Профілактика

Профілактика гнійного пієлонефриту полягає у своєчасному реагуванні на прояви циститу, пієлонефриту, важливо не допускати поширення інфекції на верхні сечовивідні шляхи. Необхідно уникати переохолодження, правильно харчуватися та вживати алкоголь у помірних кількостях.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Прогноз

Прогноз при гнійному пієлонефриті не зовсім сприятливий. Смерть від гнійного пієлонефриту настає у 75% випадків при консервативному лікуванні захворювання, а при хірургічному – у 15%.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]