Гострий флегмонозний апендицит: гнійний, виразковий, гангренозний

Флегмонозний апендицит – це гостра форма запалення апендикса, що характеризується відкладенням фібрину на його поверхні, високою концентрацією гною та чітко окресленим набряком.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

1. Жінки частіше страждають від захворювання у віці 15-40 років, чоловіки – 12-20 років;
2. Чоловіки страждають від цієї хвороби набагато рідше, але у жінок прогноз набагато кращий, а ризик розвитку ускладнень нижчий.
3. Флегмонозний апендицит найрідше діагностується у немовлят віком до одного року та у людей похилого віку.
4. Після п'ятдесяти років ризик розвитку апендициту знижується до 2 відсотків;
5. Видалення апендикса становить 80% усіх простих операцій, що виконуються.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини флегмонозного апендициту

Етіологія захворювання остаточно не встановлена.

Існує кілька причин виникнення флегмонозного апендициту:

1. Тромбоз судин апендикса, і як наслідок ішемія його тканин. Через це знижується така функція лімфоїдної тканини, як захисна, виникає запалення та підвищується активність умовно-патогенної флори всередині кишечника.
2. Також причиною флегмонозного апендициту може бути виникнення ускладнень катаральної форми захворювання.
3. Механічна обтурація апендикса.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризику

Найбільший ризик розвитку флегмонозного апендициту становить вік від двадцяти до тридцяти років. Хоча захворювання може виникнути і абсолютно в будь-якому віці.

Найчастіше факторами ризику є:

• ендокринний – наявність у відростку сліпої кишки (її слизовій оболонці) багатьох клітин, що виробляють гормон серотонін.
• казуїстичний – наявність сторонніх тіл (наприклад, виноградних кісточок, шкірки кісточок, риб’ячої луски) у кишечнику людини.
• харчовий – коли людина харчується переважно м’ясними продуктами або їжею, багатою на тваринні білки.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Патогенез

Ентерогенний шлях зараження найчастіше стає причиною захворювання. Водночас гематогенний та ліфогенний шляхи практично не відіграють вирішальної ролі в патогенезі захворювання.

Різні мікроорганізми, що знаходяться в апендиксі (найпростіші, віруси та бактерії), є причиною запалення. В основному, це анаеробна форма флори (анаеробні коки), рідше - аеробна (ентерококи, кишкова паличка).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Симптоми флегмонозного апендициту

Прояв флегмонозного апендициту досить виражений:

• Першою ознакою буде гострий біль, найімовірніше, неясної локалізації, що посилюється під час руху. Потім біль посилиться та набуде більш чіткої локалізації.

Інші симптоми включатимуть:

1. загальна інтоксикація організму та млявість,
2. сіруватий або білий наліт на язиці,
3. відсутність апетиту,
4. нудота, можливе блювання,
5. здуття живота, діарея або, навпаки, запор,
6. головний біль і невелика температура.

Під час огляду пацієнта медичний працівник виявляє такі ознаки:

• у місці болю буде відзначатися напруга м'язової тканини живота;
• стверджувальні симптоми «ковзання» та подразнення очеревини.

Форми

Існує кілька різновидів флегмонозного апендициту:

1. гострий флегмонозний апендицит – виникає протягом дуже короткого проміжку часу (кілька годин). Характеризується гострим початком запалення, зі змінами гнійного, а не деструктивного характеру.
2. Флегмонозно-виразковий апендицит – на тлі розвитку пошкодження слизової оболонки апендикса виразковими процесами виникає гнійне запалення.
3. Гнійна стадія флегмонозного апендициту – це «підвищення» температури тіла, подальший розвиток інтоксикаційних процесів, посилення інтенсивності болю – все це свідчить про виникнення локалізованих гнійних вогнищ на стінках апендикса. Причиною буде подальший розвиток мікроорганізмів.
4. Флегмонозний апендицит у дитини проявляється гнійним запаленням усього апендикса. Макроскопічне дослідження показує, що він потовщений, повністю покритий фібрином, інтенсивно червоного кольору. Мікроскопічно помітна інфільтрація всіх шарів апендикса, є ознаки нагноєння та незначного відторгнення у слизовій оболонці.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ускладнення і наслідки

Флегмонозний апендицит може мати дуже несприятливі наслідки, якщо своєчасно не звернутися за медичною допомогою. Це:

• кишкова непрохідність;
• поява апендикулярного утворення або абсцесу;
• запалення венозної стінки клубових або тазових вен;
• тромбоз;
• перитоніт, що виникає внаслідок розриву апендикса;
• гнійне запалення вен печінки;
• сепсис;
• поліорганна недостатність;
• летальний результат.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Діагностика флегмонозного апендициту

Огляд органів черевної порожнини та рентгенографія не зможуть виявити запалення в апендиксі сліпої кишки.

Рентгенологічне дослідження допоможе лише уточнити диференціацію апендициту від перфоративної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки.

У цьому випадку ультразвукова діагностика шлунково-кишкового тракту може бути використана для диференціації флегмонозного апендициту від запалення в жовчному міхурі або сечовому міхурі.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Диференціальна діагностика

Цей вид дослідження проводиться для правильної діагностики цілої групи захворювань.

Холецистит. Напружене підребер'я з правого боку, біль, що «іррадіює» в лопатку або плече, наявність у пацієнта в анамнезі ознак жовчнокам'яної хвороби раніше, а також результати ультразвукового дослідження вкажуть на гостре запалення жовчного міхура та допоможуть правильно диференціювати його від апендициту. Часто жовчний міхур, збільшуючись у розмірах, опускається дуже низько (іноді навіть нижче області пупка), і біль відчувається по всій правій половині живота. Або ж апендикс, запалюючись і розташовуючись під печінкою, може стимулювати розвиток гострого холециститу. Тому поставити діагноз без додаткових досліджень може бути дуже важко.

Плевропневмонія або запалення правої нижньої частки легені. Щоб відрізнити цю патологію від апендициту, потрібно прослухати легені. У цьому випадку ви почуєте слабке дихання та хрипи. А при плевропневмонії ви також почуєте, як треться плевра під час дихання. Якщо є скупчення рідини з кровоносних судин у правій порожнині, ви почуєте притуплення перкуторного тону, зниження дихальних шумів. Також при цьому захворюванні можуть бути кашель, підвищення температури та біль, що іррадіює в праву половину живота.

Мезаденіт. Через локалізацію болю в правій клубовій кістці можна дезорієнтувати медичного спеціаліста. Але наявність в анамнезі нещодавно перенесеного захворювання верхніх дихальних шляхів, та поєднання зі збільшеними лімфатичними вузлами, а в шести відсотках ще й з ієрсиніозом, не залишить сумнівів у діагнозі.

Запалення дивертикула Меккеля ( дивертикуліт ). Так само, як і флегмонозний апендицит, вимагає термінової госпіталізації та хірургічного втручання. Захворювання рідко діагностується до операції та лапароскопії, яка проводиться для встановлення діагнозу. Для встановлення діагнозу необхідно провести інтраопераційну ревізію 100 см клубової ділянки кишки.

Гострий панкреатит. Схожий на апендицит за симптомом Щоткіна-Блюмберга. Дуже часто спостерігається багаторазове блювання. Живіт трохи здутий у верхніх відділах. Хворий почувається погано, але температура майже не підвищується. Аналізи показують підвищений рівень травного ферменту в сечі.

Гостра кишкова непрохідність. Діагностувати її буває досить складно, особливо при новоутворенні в товстій кишці. Зробити це допоможе наявність переймоподібного болю, посилення перистальтичного шуму, запорів і метеоризму. На рентгенівському знімку чітко видно «чашки» Клойбера.

Хвороба Крона. Характеризується сильним болем внизу живота. Рідко можуть виникати діарея та лейкоцитоз. З правого боку чітко пальпується утворення, яке болить. В основному, діагноз ставиться під час апендектомії, через помилкове припущення захворювання про гострий апендицит. Щоб діагноз був поставлений правильно, медичним працівникам допоможе лапароскопія. Також перед ревізією в черевній порожнині необхідно звернути увагу на зміни в апендиксі. Якщо він не такий, як був до операції, слід звернути увагу на клубову частину кишечника.

Гострий гастроентероколіт. Характеризується болем спастичного, дифузного характеру. Пацієнт скаржиться на нудоту, блювоту, діарею та помилкові позиви до дефекації. Часто відзначається здуття живота та бурчання. Апендикулярні симптоми тут не будуть характерними.

Ниркова колька з правого боку. Типовим є часте сечовипускання. При взятті проб сечі виявляється макро- або мікрогематурія. Також може бути здуття живота. Основним симптомом буде симптом Пастернацького, оскільки він не є обов'язковим для апендициту (за винятком випадків ретроцекального розташування апендикса). Якщо є сумніви щодо діагнозу, слід провести рентгенологічне дослідження сечовивідних шляхів. Найімовірніше, буде виявлено наявність «каменів» у правому сечоводі та ознаки пієлоекскреції. А «простукування» в поперековій ділянці допоможе поставити абсолютно точний діагноз. Також можна провести новокаїнову блокаду в правому сім'яному канатику або матці. При нирковій кольці біль швидко вщухне, а при апендициті залишиться.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Лікування флегмонозного апендициту

Якщо поставлено діагноз флегмонозного апендициту, хірургічне лікування слід проводити негайно.

Втручання проводиться під загальним наркозом. За відсутності протипоказань його виконують з використанням ендотрахеального наркозу. Цей вид анестезії не обмежує рухів хірурга та дає можливість за необхідності виконати широку резекцію черевної порожнини. Якщо у пацієнта є індивідуальна непереносимість, може бути використана місцева анестезія.

Найчастіше використовується традиційна апендектомія або лапароскопія.

Лапароскопія

Використовується, якщо:

• немає запального процесу в сліпій кишці;
• на кишечнику немає спайок;
• відсутність ускладнень у вигляді перитоніту, запального інфільтрату або ретроперитонеальної флегмони.

Протипоказаннями для його проведення будуть: вагітність у третьому триместрі, ожиріння, підвищена кровотеча, а також якщо апендикс розташований атипово.

Апендектомія проводиться під загальним наркозом.

Етапи операції:

1. Необхідно зробити три проколи на черевній стінці (довжиною від 5 до 10 см), так щоб один з них знаходився на пупку.
2. Вставити відеокамеру та спеціальні інструменти для видалення апендикса.
3. Проведіть втручання.

Такий вид хірургічного втручання дозволяє скоротити перебування пацієнта в стаціонарі, зменшує інтенсивність болю в післяопераційному періоді, відбувається швидше відновлення кишечника, а рубець має косметичний вигляд.

Рутина апендектомії

Етапи втручання:

• Операційне поле обробляють і накривають стерильними марлевими серветками.
• Хірург робить косий розріз шкіри (довжиною 10-12 см) у правій клубовій ділянці.
• Після розсічення підшкірного жиру лікар за допомогою скальпеля та спеціальних хірургічних ножиць розсікає сухожилля косого м'яза живота. Після цього м'яз розсікається у верхньому куті ранової поверхні та розкривається очеревина за допомогою тупих гачків.
• Рану висушують серветкою. Для виявлення бактеріальної флори потрібен аналіз.
• Далі лікар знаходить сліпу кишку та видаляє її в порожнину рани. Спайки, якщо такі є, розсікаються. Щоб ретельно оглянути латеральний канал та клубову ямку, слід відсунути петлі тонкої кишки, якщо вони заважають. Це легко зробити, оскільки апендикс, найімовірніше, буде розташований на куполі сліпої кишки. Хірург, враховуючи, що йому потрібно зафіксувати дистальну частину апендикса, проводить під ним лігатуру та опускає верхівку в черевну порожнину.
• На брижу апендикса накладають лігатуру, щоб перев'язати артерію червоподібного відростка. Щоб уникнути зісковзування нитки, якщо брижа вільна, лігатуру зшивають.
• Потім обов'язково відсікають складку очеревини. Апендикс перетискають біля основи та перев'язують.
• Використовуючи атравматичну голку, лікар, попередньо відступивши 1,5 см, виконує круговий шов.
• На відстані 0,5 см від шва знову накладають затискач і відсікають апендикс.
• Помічник оперуючого лікаря обробляє куксу розчином йоду та, захопивши її спеціальним пінцетом, вводить у круговий шов. Хірург його затягує.
• Перед заміною купола необхідно знову накласти Z-подібний шов і повернути верхівку сліпої кишки в черевну порожнину.
• Хірургу потрібно зупинити кровотечу, висушивши порожнину серветкою від утвореного ексудату.
• Рану промивають фізіологічним розчином, щоб виключити можливість ускладнень через залишки тканин, кров або інфікований випот.
• Лікар зашиває м'язи 2-3 швами. Потім, використовуючи синтетичні нитки, він зашиває зовнішній апоневроз косого м'яза.

Цей вид операції характеризується тривалим післяопераційним реабілітаційним періодом.

Ретроградна апендектомія

Її виконують у випадках, коли неможливо ізолювати апендикс у порожнину рани. Її відмінність від звичайної апендектомії полягає в тому, що в цьому випадку брижа не відсікається одразу і, зберігаючи її кровопостачання, обробляється кукса, а після апендикс видаляється.

Особливості проведення операції при флегмонозному апендициті:

1. Через запалення слизової оболонки апендикса існує ймовірність випоту в правому повітряному просторі. Тому лікар повинен висушити ямку, правий бічний канал і порожнину малого таза, обов'язково взяти ексудат на аналіз. Якщо він каламутний, паралельно необхідно призначити антибіотики.
2. Коли у хірурга виникають сумніви щодо повного видалення запаленого – флегмонозного апендикса, буде потрібна обов’язкова установка дренажу на три-чотири дні.
3. У разі ускладнень у вигляді перфорації апендектомію проводять абсолютним доступом, тим самим полегшуючи санацію та видалення патологічних тканин.

Післяопераційний період

Щоб зменшити ризик післяопераційних ускладнень, пацієнту слід дотримуватися щадного режиму. Так, вставати з ліжка після операції можна не раніше ніж через шість-вісім годин, але лише за умови повного відновлення свідомості та дихання.

Пацієнтам з ризиком розвитку післяопераційної грижі може знадобитися носіння спеціального післяопераційного бандажа.

Пацієнту потрібно щодня робити перев'язки, обов'язково оцінюючи стадію загоєння рани та використовуючи антисептики. Залежно від інтенсивності болю застосовують знеболювальні препарати.

У випадках, коли виникла потреба у використанні дренажу для запобігання гнійним ускладненням, у післяопераційному періоді потрібне призначення антибактеріальних препаратів з класу цефалоспоринів або макролідів.

Шви знімають через сім-вісім днів після операції, якщо загоєння рани не ускладнене.

Після операції з приводу флегмонозного апендициту протягом приблизно трьох місяців не рекомендуються важкі фізичні навантаження. Лікар може призначити лише ЛФК або дихальні вправи.

Дієта після операції при флегмонозному апендициті

Протягом двох-чотирьох тижнів після операції та виписки з лікарні, щоб запобігти запорам, потрібно дотримуватися дієти. Можна їсти лише ті продукти, які рекомендує лікар.

Перші два дні слід їсти лише рідкі каші та овочеве пюре. Також слід додати до раціону кисіль або знежирений кефір. Потім поступово вводити чорний хліб з невеликою кількістю вершкового масла. Перехід до звичайної, звичної їжі для пацієнта можливий лише за умови відмінного самопочуття та нормального випорожнення кишечника. Але не забувайте, що їжа не повинна бути гострою, маринованою, копченою, жирною, смаженою або твердою. Також слід виключити зі свого раціону каву та міцний чай, газовану воду, випічку з насиченого тіста. Вся їжа готується шляхом запікання або варіння.

Їсти потрібно невеликими порціями, приблизно п'ять-шість разів на день.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Профілактика

Спеціальних профілактичних заходів для запобігання флегмонозному апендициту немає. Найголовніше – своєчасно звернутися до медичних працівників за кваліфікованою допомогою.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Прогноз

Якщо лікування розпочато своєчасно, прогноз сприятливий. Смертність становить не більше 0,03%, а ризик ускладнень, найчастіше перитоніту у ослаблених людей, не більше 9%. Досить часто виникає запалення очеревини, але воно швидко обмежується сальником або стінками прилеглих внутрішніх органів.

Рідко може утворитися інфільтрат, після якого через деякий час утворюються спайки.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]