Хіміотерапія при раку шлунка

Лікування раку шлунка на перших двох стадіях (рідше при третьої) проводиться оперативним шляхом. Як правило, після хірургічного втручання призначається хіміотерапія. Іноді прийом протипухлинних препаратів призначається до операції.

Таблетки, крапельниці або ін'єкції знищують пухлинні клітини, знижують ризик метастазування, зводять до мінімуму число рецидивів і продовжують пацієнту життя.

У сучасній медицині хіміотерапія при раку шлунка підрозділяється на наступні напрямки:

• ад'ювантне використання фармакологічних засобів після радикальної хірургії;
• неоад'ювантна застосування препаратів перед оперативним втручанням з подальшою інтраперитонеальної терапією;
• хіміотерапія при раку шлунка дисемінованого типу.

Метою операції є висічення уражених тканин з можливим вилученням частини шлунка і прилеглих до нього лімфатичних вузлів, щоб попередити формування метастаз. Стан хворих з неоперабельними пухлинами покращують шляхом паліативної хірургії.

Прийом протипухлинних препаратів перед оперативним лікуванням сприяє зменшенню пухлинного вогнища і полегшує проведення операції. Хіміотерапія на післяопераційному етапі знижує ризик повторного виникнення ракових клітин і поширення злоякісного процесу на інші органи.

[1], [2], [3], [4]

Показання до проведення хіміотерапії при раку шлунка

Протипухлинна терапія призначається в таких випадках:

• з метою підготовки чи в поєднанні з оперативним лікуванням;
• при проростанні ракових клітин на внутрішню поверхню очеревини;
• в разі виявлення метастаз в печінку;
• для зменшення розмірів неоперабельний пухлини;
• при необхідності полегшити стан пацієнта шляхом купірування онкологічної симптоматики.

Показання до проведення хіміотерапії при раку шлунка залежать від типу новоутворення, стадії ракового процесу і можливості проведення хірургічного втручання. У зв'язку з вищесказаним, хіміотерапія при раку шлунка поділяється на:

• самостійну - призначається неоперабельним пацієнтам, коли не представляється можливим видалити пухлину, є множинні метастази або сам пацієнт висловлює відмову від операції. Протипухлинні препарати в даному випадку покращують якість життя хворого, знижуючи негативні прояви захворювання, продовжують термін життя, а також гальмують розвиток ракових клітин і поширення метастаз;
• неоад'ювантну і ад'ювантна (перед і після операції) - в першому випадку лікування допомагає зменшити площу патологічного вогнища і полегшити перебіг хірургічного втручання. Сенс післяопераційного медикаментозного лікування - виключити рецидив шляхом усунення мікро / макрометастазов;
• паліативну - рекомендована при поширеному раку шлунка (проводиться внутрішньовенно або за допомогою инфузомата);
• внутрибрюшинному - показанням до вкрай рідкісного впливу є діагностування пухлинних клітин на внутрішній частині порожнини очеревини в поєднанні з асцитом (накопичення рідини). Медикаменти доставляються безпосередньо катетером, після виведення рідкого вмісту. Паралельно використовуються проти блювотні речовини;
• фармакологічні інфузії в артерію печінки - необхідні при виявленні печінкових метастаз. Маніпуляцію, яка вважається експериментальної, проводять під загальним наркозом. Таке введення дозволяє доставити препарати через невеликий надріз в області очеревини безпосередньо в уражену метастазами печінку.

Ад'ювантна хіміотерапія при раку шлунка

Основне завдання ад'ювантної хіміотерапії - вплинути на процес мікрометастазірованіе після висічення первинної пухлини шлунка і макрометазтаз, локалізованих в довколишніх лімфовузлах. Успіх лікування оцінюється по медіані виживаності і показниками тривалості життя серед досліджуваної групи пацієнтів.

У клінічній практиці ад'ювантна хіміотерапія при раку шлунка відноситься до нестандартного підходу, що пояснюється відсутністю дієвих фармакологічних препаратів і схем терапії пухлин шлунка. На жаль, на сьогоднішній день всі наявні комбінації лікування операбельного раку шлунка з метастазами, при проникненні пухлини за межі підслизового шару дають п'ятирічну медіану виживання тільки в 20-30% випадків.

Згідно рандомізованих досліджень на основі 5фторураціла, які проводилися по всьому світу, виявити явну перевагу комбінованого лікування не вдалося. Відсутність можливості зафіксувати відмінності виживання пояснюється недостатністю числа пацієнтів в досліджуваних групах. Однак дані японських вчених свідчать, що хіміотерапія при раку шлунка в післяопераційний період покращує показник трирічної виживаності майже на 12%. З іншого боку близько 30% хворих не змогли завершити 12-ти місячної терапії з пероральним прийомом фторпіримідину S1 в результаті явної токсичності. За результатами схожих мета-аналізів ад'ювантна хіміотерапія при раку шлунка знижувала загальний ризик смертності в середньому на 4%.

Необхідність введення ад'ювантної внутрішньочеревно хіміотерапії обумовлено кількістю післяопераційних рецидивів у вигляді метастазів області очеревини. Введення хіміопрепаратів (5фторураціл, цисплатин і мітоміцін) здійснюється через катетер або методом гипертермической перфузії безпосередньо в брюшное простір.

[5], [6], [7], [8], [9],

Курс хіміотерапії при раку шлунка

Відносно РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ раку шлунка після радикального хірургічного втручання тривалий період діяла тактика суворого динамічного спостереження. Результати останніх міжнародних досліджень свідчать, що пацієнтам з місцево на рак шлунка за відсутності протипоказань, рекомендується комбіноване лікування в одному з трьох наступних варіантів:

• ад'ювантна терапія - післяопераційний курс хіміотерапії при раку шлунка, який впроваджується на 4-6 тиждень після хірургічного втручання при відсутності важких ускладнень і після нормалізації клініко-лабораторних показників. Протягом півроку використовують програму XELOX (CAPOX) (пероральне поєднання кселода і оксаліплатину) або FOLFOX (комбінація 5фторураціл / лейковорін і оксаліплатин внутрішньовенно). Якщо є протипоказання до застосування оксаліплатину, то можливо піврічне лікування капецитабіном;
• періопераційна терапія - проводять 2-3 курси поліхіміотерапії у відповідності зі схемами CF (цисплатин + 5фторураціл), ECF (епірубіцин + цисплатин + 5фторураціл) або ECX (епірубіцин + цисплатин + капецитабин). Якщо відсутні ознаки нерезектабельних, то показано оперативне втручання з наступними 3-4 циклами аналогічної хіміотерапії (разом 6 курсів);
• післяопераційне хіміопроменеве лікування:
  • протягом 5-ти днів - 5фторураціл 425 мг / м ² і лейковорін 20 мг / м ²;
  • з 28-ого дня променева терапія 45гр (5 днів на тиждень 5 тижнів фракціями по 1.8гр) + 5фторураціл 400 мг / м ² і лейковорін 20 мг / м ² в перші 4 і останні 3 дні променевої терапії;
  • після завершення променевої терапії через місяць проводять ще 2 циклу: 5фторураціл 425 мг / м ² і лейковорін 20 мг / м ² з 1-го по 5-й дні з інтервалом 28 днів.

Схеми хіміотерапії при раку шлунка

Вибір протипухлинної медикаментозної програми багато в чому залежить від загального стану пацієнта та клінічної картини. Наприклад, хворим молодого віку із загальним задовільним станом без ускладнень (відсутність кровотечі) рекомендовані режими хіміотерапії з платиною ЗАХОДІВ. У лікуванні пацієнтів похилого віку і ослаблених осіб переважні ELF схеми хіміотерапії при раку шлунка, які менш токсичні і можуть проводитися в умовах амбулаторії.

[10], [11], [12],

МЕР

• мітоміцін 5 мг / м2 внутрішньовенно 1 і 7 день;
• етопозид 60 мг / м2 внутрішньовенно 4, 5, 6 день;
• цисплатин 40 мг / м2 внутрішньовенно 2 і 8 день.

Терапевтичними курсами кожні 4 тижні.

ELF

• етопозид 120 мг / м2 внутрішньовенно 1, 2, 3 день;
• Лейковорин 30 мг / м2 внутрішньовенно 1, 2, 3 день;
• 5фторураціл 500 мг / м2 внутрішньовенно струменевий 1, 2, 3 день.
• Повтор лікувального курсу на 28 день.

Значно зріс інтерес до комбінаціям іринотекану і таксанов, а також цисплатину і доцетаксела. Високу ефективність показала хіміотерапія при раку шлунка за схемою ТС і ТСF.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

ТС

• доцетаксел 75 мг / м2 внутрішньовенно 1 день;
• цисплатин 75 мг / м2 внутрішньовенно 1 день.

Повторне лікування кожні 3 тижні.

ТСF

• доцетаксел 75 мг / м2 внутрішньовенно 1 день;
• цисплатин 75 мг / м2 внутрішньовенно 1 день;
• 5фторураціл в добовій дозі 750 мг / м2 внутрішньовенно інфузія 1-5 добу.

Терапевтичним курсом кожні 3 тижні.

Активно вивчаються комбінації з фторпіримідинами, завдяки своїм фармакокинетическим властивостями імітують тривалий вплив 5фторураціла. Дане відкриття дозволяє замінити виснажливі для персоналу і пацієнта інфузії 5фторураціла в складі ECF-програми на пероральний прийом капецабіна або UFT (депо-форма фторафура і урацил). Капецабін має хороші показники засвоюваності навіть у пацієнтів з резекцією шлунка.

ECF

• епірубіцин 50 мг / м2 внутрішньовенно кожні 3 тижні;
• цисплатин 60 мг / м2 внутрішньовенно кожні 3 тижні;
• 5фторураціл в добовій дозі 200 мг / м2 постійна внутрішньовенно інфузія протягом 18-21 тижнів.

Слід зазначити, що успіхи протипухлинної терапії досить скромні, а це означає необхідність пошуку нових комбінацій.

[20],

Препарати хіміотерапії при раку шлунка

Основним лікарським засобом в протипухлинної терапії довгий час залишався 5фторураціл, на зміну якому прийшли иринотекан, таксани, цисплатин. Говорячи про вибір лікування, в клінічній практиці не знаходиться підтвердження меншу ефективність хіміотерапії 5фторурацілом в порівнянні з комбінованим методом. Лікувальні схеми на основі декількох препаратів мають об'єктивне протипухлинну дію, але часто не дають збільшення тривалості життя в порівняння з монотерапією 5фторурацілом, що можна простежити в наведеній нижче таблиці.

Препарати хіміотерапії при раку шлунка і їх ефективність:

Документ Без Імені

Протипухлинні препарати	Кількість пацієнтів	Об'єктивна ефективність,%
Антиметаболіти: 5-фторурацил Метотрексат Гемцитабін UFT Гидроксимочевина (per os) Фторифур (per os)	416 28 15 188 31 19	21 11 0 28 19 19
Таксаны: Паклітаксел Доцетаксел	98 123	17 21
Антибіотики: Мітоміцін З Доксорубіцин Epirubitsin	211 141 80	30 17 19
Похідні платини: Цисплатин Карбоплатин	139 41	19 5
Інгібітори топоізомерази: Іринотекан Топотекан	66 33	23 6

Хіміотерапія при раку шлунка поділяється за способом доставки в організм лікарської речовини:

• ін'єкції;
• застосування таблеток;
• внутрішньовенно за допомогою катетера;
• інфузійний насос (инфузомат).

Хіміотерапія після видалення шлунка

При розростанні метастаз потрібно гастректомія або повне видалення шлунка. До недавнього часу пацієнти з метастатичним раком шлунка вважалися невиліковними, проте дослідження німецьких вчених показали ефективність хіміотерапії з подальшою тотальної резекцією шлунка або стравоходу і метастаз. Лікування проводилося за схемою FLOT, яка сприяла збільшенню життя і показувала відмінні результати за тривалістю ремісії. Передопераційна хіміотерапія при раку шлунка включала прийом 5фторураціла, оксалиплатина і доцетаксела.

При повному видаленні шлунка стравохід з'єднують безпосередньо з тонкою кишкою. Відновлювальний період у пацієнтів, які перенесли подібну операцію, затягується до нормалізації маси тіла. Хворому знадобиться оптимально підібрана система харчування, яка допомагає нормалізувати процес дефекації і заповнити вітамінний баланс. Хіміотерапія після видалення шлунка з побудовою індивідуальних терапевтичних схем застосовується з метою запобігання онкологічного рецидиву при відсутності погіршення загального стану і ускладнень.

[21], [22], [23], [24],

Протипоказання до хіміотерапії при раку шлунка

Розрізняють протипоказання до хіміотерапії при раку шлунка абсолютного і відносного характеру. Забороною протипухлинної медикаментозної терапії є:

• хронічні порушення функції печінки і нирок;
• важкі форми інфекційних захворювань;
• психічні хвороби;
• закупорені жовчні протоки;
• погіршення загального стану пацієнта;
• онкологія неінвазивного типу;
• висновок декількох фахівців про неефективність хіміотерапії.

До відносних протипоказань відносяться:

• стан імунодефіциту;
• артрит ревматоїдного типу;
• вік пацієнта;
• лікування антибіотиками і протиепілептичними речовинами.

Виходячи з того, що хіміотерапія при раку шлунка нерідко тягне за собою ряд ускладнень і може негативно позначитися на здоров'ї організму в цілому, лікаря необхідно ретельно зважити всі за і проти перед початком курсу. На остаточне рішення впливають: результати лабораторних досліджень і повна діагностика стану пацієнта, а також наявність вагітності. В процесі лікування важливо проходити регулярне обстеження, щоб мати повне уявлення про вплив протипухлинної терапії на організм і контролювати кожен етап.

[25], [26], [27]

Побічні ефекти хіміотерапії при раку шлунка

Багато в чому побічні ефекти хіміотерапії при раку шлунка обумовлені застосовуваним препаратом і його дозуванням. Протипухлинна терапія вбиває онкологію, але разом з тим страждають абсолютно здорові клітини:

• волосяних цибулин - на жаль, облисіння неминуче. Після курсу хімії найчастіше за все волосся з'являються знову, але пацієнту слід бути готовим до зміни їх структури, кольору і т.п .;
• крові - при зниженні вмісту здорових кров'яних тілець поширені інфекційні ураження. На тлі швидкої стомлюваності і хронічної втоми, миттєво утворюються синці. В процесі хіміотерапії важливо стежити за рівнем кров'яних клітин і, при необхідності, зробити перерву в прийомі препаратів або знизити дозування з паралельним введенням кровотворних засобів;
• стінок шлунково-кишкового тракту - медикаментозна терапія привід до погіршення апетиту з появою нудоти, блювоти, порушення стільця, утворення виразок на ротової порожнини і губах.

Хіміотерапія при раку шлунка може призвести до втрати слуху, різним висипань на шкірі, відчуття поколювання або оніміння стоп і кистей. Для нормалізації стану пацієнта розроблені спеціальні програми, що впроваджуються лікуючим лікарем індивідуально в кожній конкретній ситуації.

Ускладнення хіміотерапії при раку шлунка

Протипухлинну лікування небезпечно ускладненнями, викликаними токсичністю фармакологічних засобів і індивідуальними особливостями розвитку самого захворювання. Хіміотерапія онкології шлунка загрожує втратою маси тіла, що необхідно враховувати при побудові терапевтичних схем. Активне зниження ваги на останньому місяці або розбіжність з початковим значенням в 10% вважаються негативними наслідками. Хіміотерапія при раку шлунка в даному випадку провокує стоматит, сепсис, нейтропенія, ентероколіт з тяжкою діареєю. Пацієнти повинні призначати курси препаратів без платиносодержащих комбінацій.

Серйозним побічною дією ліків є виражена або повна дисфагія в результаті стенозу або відмова від їжі, як наслідок відрази до їжі. Продовжувати хімію можна після відновлення маси тіла і усунення всіх несприятливих наслідків.

Ускладнення хіміотерапії при раку шлунка стосуються загрожують життю пацієнта кровотеч при не віддаленій первинної пухлини або в результаті рецидиву на ділянці анастомозу. Щоб уникнути подібного небезпечного стану необхідно 2-3 рази в тиждень перевіряти рівень гемоглобіну. Пацієнт повинен стежити за своїм станом. При виявленні мелени (маси схожою на кавову гущу) в стільці або блювоти з домішкою крові своєчасно оповістити про це лікуючого лікаря. Прийом препаратів припиняється, а всі зусилля медичного персоналу спрямовуються на симптоматичну гемостатичну терапію, включаючи кровозаместітельную процедуру.

Кровотеча, що спричинило за собою розпад пухлини, є показанням до резекції шлунка (паліативна гастректомія).

[28], [29], [30], [31]

Харчування при хіміотерапії раку шлунка

Величезна допомога організму - це правильно організоване харчування при хіміотерапії раку шлунка, що виключає прийом будь-яких тваринних жирів (м'ясо, риба, яйця, сало, сметана, молокопродукти тощо). Перевагу слід віддавати жирам рослинного походження. Ідеальним варіантом буде оливкова і льняне масло, отримане шляхом холодного віджиму. Про здобної випічки, тортах, пиріжках теж доведеться забути. Альтернативою стануть каші з цільного зерна і хліб (бажано бездріжджовий) з висівками. Стіл при хіміотерапії слід максимально збагатити свіжими і сирими овочами, фруктами і зеленню. Обмеження стосуються цукру і солі.

Способи приготування страв - на пару, варене, тушковане, запечене. Крім смаженого (в тому числі на відкритому вогні) потрібно уникати копчених, солоних і консервованих продуктів. Число прийомів їжі повинно досягати 5-6 за добу, невеликими порціями, щоб знизити віддачу дорогоцінної енергії на перетравлення і засвоєння їжі.

Хіміотерапія при раку шлунка вимагає обов'язкового дотримання дієти:

• заміна м'яса бобовими (джерело білка, який не потребує витрат ресурсу організму в процесі травлення);
• якщо немає можливості відмовитися від риби, вживайте нежирні сорти морської;
• з молочної продукції допустимі знежирені продукти;
• не їжте підгорілу їжу;
• виключіть кави містять напої та алкоголь;
• пийте чисту воду;
• контролюйте свою вагу.

Як відновити шлунок після хіміотерапії?

Позбавлення від інтоксикації, зміцнення імунітету, відновлення функціонування внутрішніх органів і систем - ось основні завдання комплексної терапії після прийому протипухлинних препаратів. Кожному пацієнту потрібно індивідуальна відновлювальна програма, що включає дієту, очищення травами, соко і ароматерапію, лімфодренаж, фізичні навантаження (плавання, ЛФК) і т.п.

Часті ускладнення хіміотерапії - це виразки, гастрити, запори, дисбактеріоз, кандидоз, діареї, нудота, блювота та інше. Медикаменти, що знижують чутливість блювотного центру, призначаються для запобігання блювоти. Гіркі лікарські рослини (полин, тирлич і ін.) Допомагають стимулювати секреторну активність шлунка. Нормалізувати стілець також можна за допомогою трав:

• при проносі - бадан, шабельник болотний, калган;
• при запорах - сенна, жостір, кріп, аніс, фенхель.

Наступні кілька етапів показують, як відновити шлунок після хіміотерапії:

• усунення загальної інтоксикації - дотримання водного режиму (пити більше води, відварів шипшини / горобини, морсу з журавлини / брусниці) і прийом сечогінних складів (пирію корінь, хвощ польовий);
• виведення токсичних речовин з шлунково-кишкового тракту - з цією метою застосовують активоване вугілля, Зостерін, поліфепан, слиз виділяють трави (дягель, алтей, насіння льону);
• корекція дисбактеріозу з одночасним засіванням мікрофлори - в цьому випадку незамінна комбінація болотного багна з повзучим чебрецем і Цетрарія ісландської. Успішно застосовуються також живі штами молочнокислих бактерій.

Грамотно підібрана хіміотерапія при раку шлунка на основі сучасних препаратів (включаючи цитостатический ряд) дозволяє уникнути більшості порушень в роботі шлунково-кишкового тракту.