Хірургічне лікування сепсису

Враховуючи тяжкість перебігу та поліорганне ураження у пацієнтів із сепсисом та особливо септичним шоком, включаючи декомпенсацію серцево-судинної та дихальної систем, лікування таких пацієнтів слід проводити у спеціалізованих відділеннях, які мають усі методи діагностики, моніторингу та лікування, включаючи методи екстракорпоральної детоксикації. За неможливості переведення пацієнтів до таких відділень лікування слід проводити в палаті або відділенні інтенсивної терапії. Обов'язковою умовою є наявність операційного блоку.

Лікування сепсису має бути консервативним та хірургічним, обов'язково включати обидва компоненти. Навіть донині лікарі продовжують помилятися щодо доцільності та обсягу хірургічного втручання при сепсисі та особливо септичному шоці. Це полягає головним чином у відмові від операції або обмеженні обсягу хірургічного втручання через важкий стан пацієнтів та побоювання, що пацієнти «не переживуть операцію». У кращому випадку при такому підході проводяться паліативні втручання, в інших лікування зводиться до енергійної консервативної терапії, насамперед антибактеріальної.

Однак питання радикального видалення або санації первинного гнійного вогнища у хворих на сепсис (а також піємічних вогнищ, якщо такі є) у світі вже не обговорюється. Таким чином, результат захворювання, тобто життя пацієнтки, часто залежить від ретельності та радикальності хірургічного компонента лікування гінекологічного сепсису (екстирпація матки при гістерогенній формі сепсису, видалення тубо-оваріальних абсцесів, спорожнення екстрагенітальних абсцесів, видалення гнійно-некротичної тканини тканин малого таза при параметриті, адекватне висічення країв гнійної рани з розкриттям усіх кишень та затікань при рановій інфекції), а також від адекватного дренування.

Хірургічна тактика

Зараз загальновизнано, що хірургічна тактика при сепсисі та навіть септичному шоці має бути активною, а адекватний сануючий хірургічний компонент лікування є запорукою виживання таких пацієнтів. Необхідно пам'ятати, що паліативні втручання у пацієнтів з генералізованою інфекцією не тільки не рятують ситуацію, а й часто посилюють її.

Спроби вишкрібання порожнини матки у пацієнток з гістерогенним сепсисом суворо протипоказані, оскільки вони практично позбавляють і без того незначних шансів на життя у пацієнток. Видалення плацентарної тканини, плодового яйця та гнійно-некротичного ендометрію у пацієнток з генералізованою інфекцією (сепсисом) не має сенсу та може катастрофічно погіршити стан пацієнтки через розвиток септичного шоку, особливо якщо введення в матку здійснюється при низькому артеріальному тиску або в момент вишкрібання здійснюється «профілактика» септичного шоку шляхом внутрішньовенного введення антибактеріальних засобів, що сприяють масивному лізису мікроорганізмів.

Своєчасна гістеректомія – видалення активного первинного вогнища, токсини та інфіковані емболи з якого у великій кількості потрапляють у кров – життєво показана, і навіть важкий стан пацієнтки (крім атонального) не є перешкодою, оскільки це єдиний, хоча й не гарантований, шанс уникнути летального результату.

При фульмінантній та гострій формах гістерогенного сепсису (безпосередньо пов'язаного з пологами, абортами) усім пацієнткам після передопераційної підготовки та відновлення після шоку показана гістеректомія.

Операцію не слід зволікати, найкращі результати (виживання) отримують у пацієнток, прооперованих у перші 12 годин після госпіталізації. Адекватним обсягом хірургічного втручання є екстирпація матки з трубами, санація та дренування черевної порожнини. Прогностично сприятливим є видалення первинного джерела інфекції "en bloc", коли матка видаляється разом із інфікованим плодом, плацентою або залишками плацентарної тканини (у випадку, якщо вже стався викидень або пологи).

Перебіг післяопераційного періоду, а часто й виживання, залежить від технічного виконання операції, зокрема характеру крововтрати, надійності гемостазу та адекватності дренажу. Виграш часу може бути забезпечений лише за наявності злагодженої, висококваліфікованої операційної бригади, а не поспіхом, який супроводжується недбалим гемостазом та іншими хірургічними дефектами.

Особливості хірургічного втручання у таких пацієнтів:

• Доцільно використовувати лише нижньосерединну лапаротомію.
• Під час операції необхідна ретельна ревізія не лише органів малого тазу та черевної порожнини, а й заочеревинного простору, особливо якщо інтраопераційні знахідки за обсягом та тяжкістю не порівнянні з клінічною картиною та не узгоджуються з попереднім доопераційним висновком. У таких випадках логічно звернути увагу на пошук справжнього джерела, яким може бути, наприклад, деструктивний панкреатит.
• Помилками, які безсумнівно погіршують стан пацієнтки, є: розріз матки та видалення плода та плаценти під час операції, а також фіксація матки гострими інструментами, що проникають у порожнину (штопор, затискачі типу Музо). Ці маніпуляції полегшують технічне виконання хірургічного втручання, зменшуючи розміри матки, але в цьому випадку, особливо в першому випадку, у кров додатково потрапляє велика кількість тромбопластинів та гнійних емболів, що може спричинити різке погіршення стану аж до септичного шоку та смерті пацієнтки.
• Доцільно використовувати методику видалення маткового «блоку», для чого, якщо матка велика, необхідно розширити розріз передньої черевної стінки.
• Матку фіксують перед усіма маніпуляціями двома довгими затискачами Кохера, що накладаються на ребра матки. Затискачі запобігають потраплянню токсинів у кров, виконують гемостатичну функцію, а також можуть бути додатково зв'язані між собою та використані як «тримач».
• Доцільно накладати затискачі на зв'язки таким чином, щоб їх кінці знаходилися в аваскулярних зонах, це особливо важливо при наявності великих венозних, іноді варикозних сплетень; крововтрата в цьому випадку мінімальна.
• Велику увагу слід приділяти ретельності гемостазу. Операції, що проводяться у фазі гіпокоагуляції при ДВЗ-синдромі, супроводжуються підвищеною кровотечею та утворенням гематоми, вони часто затягуються через необхідність додаткового гемостазу. Якщо кровотеча виникає в параметриї, якщо кровоточива судина не видно, слід досягти тимчасового гемостазу шляхом натискання або накладання м’яких затискачів. Після пальпації, а в деяких випадках і візуальної ревізії сечоводу, судину лігують. Зазвичай достатньо лігування маткових судин та окремих судин у параметриї.
• У деяких випадках, при триваючій кровотечі, доцільніше та безпечніше перев'язати внутрішню клубову артерію з відповідного боку. Для цього необхідно широко розкрити параметрий, щоб зорієнтуватися в особливостях топографії заочеревинного простору. Слід пам'ятати, що перев'язка внутрішньої клубової артерії є відповідальним заходом і до неї слід вдаватися лише у разі крайньої необхідності, оскільки ця область містить життєво важливі структури, такі як основні судини таза - загальна, зовнішня та внутрішня клубові артерії та відповідні вени, з яких найбільшу небезпеку для маніпуляцій становить внутрішня клубова вена, латеральна стінка якої прилягає до задньої та латеральної стінок внутрішньої клубової артерії, а задня тісно пов'язана з окістям таза на всій своїй довжині (тому при пошкодженні вени спроби її перев'язки завжди безуспішні). Для збереження трофіки тканин (перш за все сечового міхура та сідничної області) вигідніше перев'язати внутрішню клубову артерію якомога нижче від місця її відгалуження від основного стовбура, тобто нижче місця, де від нього відгалужується верхня міхурова артерія. Якщо це з якихось причин неможливо, перев'язку проводять одразу після відгалуження внутрішньої клубової артерії від загальної артерії. Необхідно пальпувати та візуально ще раз переконатися, що перев'язується саме внутрішня клубова артерія, а не зовнішня або загальна (такі випадки описані на практиці). У сумнівних ситуаціях, а також за відсутності досвіду проведення такої маніпуляції, на операцію слід запросити спеціаліста з судинної хірургії. Доцільно препарувати фасціальний листок (футляр), що покриває судину, тангенціально підвести під судину відповідну голку Дешама та двічі перев'язати її міцною нерозсмоктуючою лігатурою, не перетинаючи її. Важливо пам'ятати, що сечовід також знаходиться в зоні операції, зазвичай фіксований до заднього листка широкої зв'язки, але іноді (гематоми, маніпуляції в параметриї) вільно лежить у параметриї. Щоб запобігти травмуванню сечоводу, неодмінним правилом при перев'язці внутрішньої клубової артерії має бути не тільки пальпація, а й візуальний контроль, оскільки великі вени при стисканні можуть давати симптом "клацання", подібний до того, що видає сечовід при пальпації.
• Вкрай рідко ефективною є лише двостороння перев'язка внутрішніх клубових артерій, що, безсумнівно, погіршує умови репарації, але є єдиним засобом порятунку пацієнта.
• Відсутність капілярної кровотечі під час операції є несприятливою ознакою (спазм і тромбоз периферичних судин). Після практично безкровної операції в цьому випадку може виникнути кровотеча, що часто потребує релапаротомії, додаткового гемостазу та дренування. Хірург повинен пам'ятати, що навіть при найтехнічно обґрунтованішій операції у септичних хворих згодом можуть виникнути внутрішньочеревна кровотеча та кровотеча з рани, пов'язані з прогресуванням ДВЗ-синдрому та розвитком гіпокоагуляції. Для контролю можливої внутрішньочеревної кровотечі у таких хворих завжди необхідно, навіть при мінімальній крововтраті, залишати купол піхви відкритим та уникати накладання частих сліпих швів на шкіру та апоневроз, що дозволить своєчасно розпізнати великі субапоневротичні гематоми. Операцію завершують санацією та дренуванням черевної порожнини. У післяопераційному періоді протягом 1-3 днів проводиться АПД, що дозволяє зменшити інтоксикацію та видалити ексудат з черевної порожнини. При пізніх надходженнях хворих (підгострий перебіг гістерогенного сепсису, хронічний сепсис), коли роль первинного вогнища зменшується, хірургічне лікування показано в таких випадках:
  • наявність гнійного процесу в придатках або тканинах малого тазу;
  • виявлення гною або крові при проколі з черевної порожнини;
  • підозра на давню перфорацію матки;
  • наявність прогресуючої гострої ниркової недостатності, яка не купірується лікуванням;
  • активний гнійний процес у первинному вогнищі;
  • поява ознак подразнення очеревини.

Прояви сепсису або септичного шоку у пацієнтів з гнійними запальними утвореннями органів малого тазу будь-якого ступеня тяжкості або будь-якої локалізації служать життєво важливими показаннями до хірургічного лікування.

Як правило, розвиток сепсису у пацієнтів з гнійними запальними захворюваннями органів малого тазу зумовлений надзвичайно тривалим (протягом багатьох місяців, а іноді й кількох років) консервативним лікуванням, часто з повторними паліативними втручаннями.

Хірургічне лікування після встановлення діагнозу сепсису не слід зволікати, оскільки при залишку гнійного вогнища в організмі перебіг захворювання може в будь-який момент ускладнитися септичним шоком, можливе різке прогресування поліорганної недостатності при сепсисі, а також поява тромбоемболічних ускладнень. Будь-яке з цих ускладнень сепсису загрожує летальним результатом.

Хворим із сепсисом показано експрес-обстеження, спрямоване, перш за все, на уточнення ступеня та форми поліорганної недостатності, виявлення екстрагенітальних та піємічних гнійних вогнищ, а також комплексне лікування, яке також є передопераційною підготовкою. Як правило, з початком інтенсивного лікування стан пацієнта покращується. Цей час доцільно використовувати для хірургічного лікування.

При розвитку септичного шоку хірургічне лікування починають після короткої, але інтенсивної передопераційної підготовки, що включає всі патогенетичні аспекти впливу на шок та виведення пацієнта з шокового стану.

Консервативне лікування хворих на сепсис полягає в інтенсивній терапії, патогенетично впливаючи на основні ушкоджуючі фактори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]