Хронічний ентерит - Причини

Хронічний ентерит – поліетіологічне захворювання. Він часто може бути наслідком гострого ентериту, але може розвиватися і самостійно. Збудники інфекції відіграють значну роль у розвитку захворювання, хоча деякі дослідники вважають, що функціональні порушення найчастіше спостерігаються після гострих кишкових інфекцій, з чим важко погодитися.

Перенесені гострі кишкові інфекції

Згідно з дослідженнями, перенесені кишкові інфекції є причиною хронічного ентериту приблизно у 33-40% пацієнтів. Хронічний ентерит розвивається після дизентерії, сальмонельозу, стафілококової інфекції. В останнє десятиліття великого значення надається ієрсинозам, кампілобактеру, протею, синьогнійній паличці, вірусам, зокрема ротавірусу, а також протозойній та глистяній інвазії (лямблії, аскариди, стронгілоїди, широкий ціп'як, опісторхоз, криптоспоридії). Встановлено, наприклад, що багато паразитів при тривалій інвазії порушують всмоктувальну функцію тонкого кишечника та можуть призвести до розвитку синдрому мальабсорбції. Певну роль можуть відігравати також перенесені ентеровірусні інфекції.

У разі масивної інвазії хронічний ентерит може бути спричинений лямбліями. Люди, які є носіями антигенів HLA-A1 та B12, найбільш схильні до інвазії лямбліями.

Аліментарний фактор

Певну роль у розвитку хронічного ентериту відіграють сухої корм, переїдання, вживання їжі з незбалансованим складом (тобто переважно вуглеводної та бідної на вітаміни), зловживання спеціями та гострими приправами. Слід, однак, зазначити, що вищезгадані харчові помилки, природно, не є основними етіологічними факторами. Швидше, вони сприяють розвитку цього захворювання.

Зловживання алкоголем

Алкоголь може спричинити порушення функції слизової оболонки, мати на неї токсичну дію та сприяти розвитку хронічного ентериту.

Алергія

Найважливішим алергенним ефектом є харчова алергія. «Харчова алергія – це клінічний прояв підвищеної чутливості організму до харчових продуктів, що залежить від імунної реакції харчових антигенів відповідними антитілами або сенсибілізованими лімфоцитами».

Найпоширенішими алергенними продуктами є коров'яче молоко, риба, шоколад, яйця тощо.

Вплив токсичних та лікарських речовин

Хронічний ентерит може розвинутися внаслідок впливу токсичних речовин (миш'яку, свинцю, ртуті, цинку, фосфору тощо), а також при тривалому застосуванні багатьох лікарських засобів (саліцилатів, індометацину, кортикостероїдів, імунодепресантів, цитостатичних препаратів, деяких антибіотиків при тривалому або безконтрольному застосуванні).

Іонізуюче випромінювання

Іонізуючий вплив на тонкий кишечник спричиняє розвиток променевого ентериту. Це можливо під час променевої терапії злоякісних пухлин черевної порожнини та малого тазу.

Недостатність ілеоцекального клапана

Ілеоцекальний клапан запобігає регургітації вмісту товстої кишки в тонку. Його бар'єрна функція різко зростає через 2-3 години після їжі. Сліпа кишка відіграє головну роль у підтримці функції ілеоцекального клапана. Вона захищає ілеоцекальний клапан від надмірного гідравлічного тиску, діючи як своєрідний «повітряний отвір». У нормі довжина сліпої кишки становить 8-10 см. При її вродженому недостатньому розвитку (у 6% людей) з'являється ілеоцекальна недостатність.

Формування сліпої кишки завершується до 4 років. Таким чином, її вроджена недостатність може проявитися рано, і недостатність ілеоцекального клапана може виникнути вже в ранньому дитинстві. При недостатності ілеоцекального клапана вміст товстої кишки закидається в тонку кишку під час напруження, дефекації та підвищення тиску в товстій кишці – це основна причина розвитку рефлюксного ентериту.

За даними Я. Д. Вітебського, розрізняють вроджену та набуту, а також відносну та абсолютну ілеоцекальну недостатність. При відносній недостатності клапан залишається відкритим лише за високого тиску в товстій кишці; при абсолютній недостатності клапан зяє постійно.

Недостатність великого сосочка дванадцятипалої кишки

При недостатності великого сосочка дванадцятипалої кишки жовч потрапляє з травної системи в тонку кишку, що сприяє розвитку ентериту та діареї (жовчні кислоти стимулюють моторну функцію кишечника).

Перенесені операції на шлунково-кишковому тракті в минулому

Розвитку хронічного ентериту сприяють гастректомія або резекція шлунка, ваготомія, накладення гастроентероанастомозу, резекція кишечника. Важливе значення має також розвиток післяопераційних кишкових спайок.

Кишкові вади розвитку

Розвитку хронічного ентериту сприяють мегаколон та вроджені зміни форми тонкої кишки.

Ішемія стінки тонкої кишки

Ішемічні зміни різного характеру в стінці тонкої кишки сприяють порушенню регенерації слизової оболонки тонкої кишки, розвитку в ній запально-дистрофічних змін.

Причини, що спричиняють розвиток вторинного хронічного ентериту

Вторинний хронічний ентерит розвивається при захворюваннях органів травлення (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний гепатит, цироз печінки, захворювання жовчовивідних шляхів, підшлункової залози), захворюваннях нирок з розвитком хронічної ниркової недостатності (уремічний ентерит); системних захворюваннях сполучної тканини; екземі; псоріазі; ендокринних захворюваннях (тиреотоксикоз, цукровий діабет); захворюваннях органів кровообігу та дихання; імунодефіцитних станах.

У патогенезі хронічного ентериту значну роль відіграють порушення моторики кишечника, порушення не лише функції травних залоз, а й імунологічного гомеостазу, мікроциркуляції, зміни кишкової мікрофлори, генетичні фактори. Структурним та функціональним порушенням слизової оболонки тонкої кишки сприяють вроджені та набуті зміни метаболізму кишкової стінки, порушення нейрогормональної регуляції регенеративних процесів її слизової оболонки.

У процесі хронізації кишкових захворювань, як патологічних процесів у самому кишечнику з виникненням дисбактеріозу, так і порушень функцій низки органів травлення, велике значення мають метаболічні та імунологічні зрушення, які можуть підтримувати кишкові розлади.

При вивченні механізмів хронізації захворювань тонкого кишечника було виявлено, що вони мають спільні риси при різних нозологічних формах. Серед цих механізмів найважливішими є зміни мікробної флори та порушення травлення, моторики та травно-транспортного конвеєра, пов'язані з проліферацією бактерій у тонкому кишечнику, що сприяє виникненню порушень усіх видів обміну, особливо білкового та жирового.

Основними патогенетичними факторами хронічного ентериту є наступні.

Запалення та порушення фізіологічної регенерації слизової оболонки тонкої кишки

При хронічному ентериті розвивається запальний процес (строма слизової оболонки інфільтрується лімфоцитами, плазматичними клітинами та еозинофілами), але його інтенсивність невелика.

Сучасні гастроентерологи вважають, що найбільше значення в патогенезі цього захворювання відіграють дистрофічні зміни та порушення фізіологічної регенерації слизової оболонки тонкої кишки. Хронічний ентерит характеризується проліферацією криптного епітелію та уповільненими процесами диференціації ентероцитів. В результаті більшість ворсинок тонкої кишки вистелені недиференційованими, незрілими і, отже, функціонально неповноцінними ентероцитами, які швидко гинуть. Ці обставини закономірно сприяють розвитку атрофії слизової оболонки, синдромів мальдигестії та мальабсорбції.

Порушення клітинного та гуморального імунітету з розвитком вторинного функціонального імунодефіцитного стану та роль алергічних механізмів

Кишечник є найважливішим органом імунітету. Тонкий кишечник містить такі компоненти імунної системи:

• внутрішньоепітеліальні Т- та В-лімфоцити (розташовані між епітеліальними клітинами слизової оболонки);
• В- та Т-лімфоцити належного шару слизової оболонки тонкої кишки, серед В-лімфоцитів переважають ті, що переважно продукують IgA;
• Пейєрові бляшки в підслизовому шарі, що містять В-лімфоцити (50-70%) та Т-лімфоцити (11-40%);
• поодинокі лімфоїдні фолікули – у слизовому та підслизовому шарах. Вони містять Т- та В-лімфоцити, макрофаги.

Важливим елементом імунної системи шлунково-кишкового тракту є секреторна імуноглобулінова система. У кишковому вмісті присутні всі класи імуноглобулінів, але найважливішим є IgA. Він синтезується плазматичними клітинами відповідного шару слизової оболонки тонкої кишки.

Секреторний IgA має низку важливих властивостей:

• має високу стійкість до протеолітичних ферментів;
• має антитілозалежну клітинно-опосередковану цитотоксичність та опсонізацію фагоцитозу через Fc-a рецептор
• фагоцитарні клітини. Таким чином, секреторний IgA бере участь у проникненні антигену в Пейєрову бляшку;
• не зв'язує компоненти комплементу, тому імунний комплекс, що утворюється за участю IgA, не має шкідливої дії на слизову оболонку кишечника;
• запобігає адгезії мікроорганізмів, їх токсинів, харчових та бактеріальних алергенів до епітелію слизової оболонки кишечника, що блокує їх потрапляння в кров. Антиадгезивні властивості IgA визначають його антибактеріальні, противірусні та антиалергенні властивості.

Порушення імунної системи тонкої кишки, недостатня продукція γ-інтерферону, інтерлейкіну-2 лімфоцитами, дефіцит IgA сприяють проникненню мікробних антигенів в організм та розвитку аутоімунних механізмів, підтримуючи запально-дистрофічні процеси в слизовій оболонці тонкої кишки. Певну роль у патогенезі хронічного ентериту відіграють алергічні механізми – вироблення антитіл до кишкових бактерій (мікробна алергія), антитіл до харчових продуктів (харчова алергія), тканинних елементів кишечника (тканинна алергія, аутоімунні реакції).

Кишковий дисбактеріоз

У патогенезі хронічного ентериту велике значення має розвиток дисбактеріозу, появі якого сприяє порушення функції імунної системи шлунково-кишкового тракту, а також нераціональне лікування антибіотиками. Під впливом дисбактеріозу посилюються порушення травлення та всмоктування в тонкому кишечнику (перш за все страждає перетравлення жирів). Бактеріальні токсини активують ентероцитарну адснілциклазу, що призводить до збільшення циклічного аденозинмонофосфату, різкого збільшення проникності слизової оболонки кишечника, виділення води та електролітів у просвіт кишечника, появи сильної діареї та розвитку зневоднення.

Дисфункція ендокринної системи шлунково-кишкового тракту

Тонка кишка, головним чином дванадцятипала кишка, виробляє ряд гормонів, які впливають на її функції.

• Гастрин – виробляється G-клітинами передсердної частини шлунка, підшлункової залози, проксимальної частини тонкої кишки. Він має стимулюючий вплив на моторику дванадцятипалої кишки.
• Мотилін – виробляється Мо-клітинами верхніх відділів тонкої кишки, посилює моторику тонкої кишки.
• Соматостатин – виробляється в підшлунковій залозі, кардіальній частині шлунка, верхній та нижній частинах тонкої кишки. Пригнічує вироблення гастрину, мотіліну, пригнічує моторну функцію кишечника.
• Вазоактивний кишковий поліпептид – виробляється в тонкому кишечнику, шлунку, підшлунковій залозі. Стимулює кишкову та панкреатичну секрецію, моторику кишечника, секрецію інсуліну, вазодилатацію.
• Речовина Р виробляється в ендотеліальних клітинах кардіального та антрального відділів шлунка та тонкого кишечника. Вона посилює перистальтику кишечника, стимулює секрецію панкреатичного соку та слини, а також викликає вазодилатацію.
• Ентероглюкагон – виробляється А-клітинами проксимального відділу тонкої кишки. Уповільнює рух вмісту по тонкій кишці. Є «гормоном росту для шлунково-кишкового тракту», оскільки необхідний для підтримки нормальної життєдіяльності та розмноження (клітинного циклу) клітин шлунково-кишкового тракту. Ентероглюкагон змінює швидкість реплікації клітин, має трофічну дію та сприяє швидкому відновленню слизової оболонки кишечника при різних пошкодженнях.

Порушення функціонування ендокринної системи шлунково-кишкового тракту сприяє прогресуванню запально-дистрофічних змін та зниженню регенераторної здатності слизової оболонки тонкої кишки.

Розлади кишковопорожнинного та пристінкового (мембранного) травлення

Запально-дистрофічні та атрофічні зміни слизової оболонки призводять до низького рівня функціонування ентероцитів, дефіциту травних ферментів – лактази, мальтази, лужної фосфатази, причому дефіцит лактази є найбільш вираженим. Порожнинне травлення різко знижено.

Поряд з порожнинним травленням страждає також парієтальне (мембранне) травлення, яке здійснюється на поверхні ентероцитів (на «щітковій облямівці») ферментами, що синтезуються самими клітинами кишечника. Мембранне травлення є важливим завершальним етапом гідролізу поживних речовин.

При хронічному ентериті значно порушується парієтальне (мембранне) травлення, а разом з цим різко знижується всмоктувальна функція кишечника (розвиваються синдроми мальдигестії та мальабсорбції).

Ферментні патології

При хронічному ентериті, особливо при його тривалому перебігу, майже завжди спостерігається ферментопатія. У деяких пацієнтів ферментопатія може бути первинною, генетично зумовленою (найчастіше лактазна недостатність), проявлятися або посилюватися хронічним ентеритом. Ферментопатія сприяє розвитку синдромів мальдигестії та мальабсорбції.

Ферментопатія зумовлена порушенням ферментоутворюючої функції ентероцитів, її розвитку сприяє підвищене перекисне окислення в клітинах тонкого кишечника. Висока активність перекисного окислення ліпідів пригнічує, перш за все, утворення лактази, мальтази та сахарази.

Зміни моторної функції кишечника

При хронічному ентериті також порушується моторна функція кишечника, чому сприяє зміна функції ендокринної системи шлунково-кишкового тракту. Моторика кишечника порушується гіпер- та гіпомоторною дискінезією. При підвищенні моторики кишечника зменшується контакт харчового хімусу зі слизовою оболонкою кишечника та спостерігається ослаблення травних процесів. При зниженні моторики кишечника порушується рух хімусу, розвивається його стаз, що супроводжується дисбактеріозом, пошкодженням мембран ентероцитів та порушенням преципітації жовчних кислот у кишечнику.

Зрештою, патогенетичні фактори призводять до розвитку мальгестії та синдромів мальабсорбції, порушень білкового, жирового, вуглеводного, мінерального та вітамінного обміну, а також тяжких позакишкових розладів.

В основі хронічного ентериту лежить не лише запалення, а й порушення фізіологічної регенерації слизової оболонки тонкої кишки – проліферація епітелію крипт, диференціація клітин, їх «просування» по ворсинках та відторгнення в просвіт кишечника. Процес диференціації ентероцитів затримується, внаслідок чого більшість ворсинок вистеляється недиференційованими, функціонально некомпетентними епітеліальними клітинами, які швидко гинуть. Ворсинки коротшають та атрофуються, крипти склеротизуються або зазнають кістозного розширення. Строма слизової оболонки інфільтрується плазматичними клітинами, лімфоцитами та еозинофілами.

На основі даних морфогенезу розрізняють хронічний ентерит без атрофії слизової оболонки та хронічний атрофічний ентерит. Ці дві форми є по суті морфологічними стадіями (фазами) хронічного ентериту, що підтверджується повторними ентеробіопсіями.

При хронічному ентериті уражається вся тонка кишка або той чи інший її відділ (єюніт, ілеїт).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]