Хронічний холецистит - Діагностика

Лабораторні та інструментальні дані

Фракційна дуоденальна інтубація

Фракційна дуоденальна інтубація (ФДС) має такі переваги перед звичайною дуоденальною інтубацією:

• дозволяє отримати чіткіше уявлення про функціональний стан жовчного міхура та жовчних проток;
• дозволяє діагностувати тип дискінезії жовчного міхура.

Перед введенням зонда слід взяти мазок з глотки для бактеріологічного дослідження, потім пацієнт повинен прополоскати ротову порожнину дезінфікуючим розчином, щоб зменшити можливість занесення мікрофлори з ротової порожнини в порції жовчі. Дуоденальний зонд вводиться у дванадцятипалу кишку вранці натщесерце. Переважніше використовувати двоканальний зонд Н.А. Скуя для роздільного відведення шлункового та дванадцятипалої кишки. Один канал зонда розташований у шлунку, інший - у дванадцятипалій кишці. Шлунковий сік слід безперервно відводити шприцом або вакуум-апаратом, оскільки при потраплянні соляної кислоти шлункового соку у дванадцятипалу кишку жовч каламутніє. Крім того, соляна кислота стимулює панкреатичну секрецію та жовчовиділення завдяки виділенню секретину та гормонів холецистокініну-панкреозиміну.

Якщо двоканальний зонд недоступний, слід використовувати одноканальний дуоденальний зонд.

Збір жовчі з дуоденального вмісту проводиться в пронумеровані пробірки кожні 5 хвилин.

Існує 5 фаз фракційного дуоденального зондування.

1 – фаза холедоха – починається після розташування оливи зонда у дванадцятипалій кишці (кут низхідної та нижньої горизонтальної частини). У цей період сфінктер Одді знаходиться в розслабленому стані та в результаті подразнення дванадцятипалої кишки оливою зонда із загальної жовчної протоки (d. choledochus) виділяється порція прозорої світло-жовтої жовчі.

Враховується час, протягом якого виділяється жовч, та її об'єм.

Фаза 1 відображає базальну секрецію жовчі (поза травленням) та частково функціональний стан сфінктера Одді.

У нормі протягом 10-15 хвилин (за деякими даними - протягом 20-40 хвилин) виділяється 15-20 мл жовчі.

Після закінчення виділення жовчі у дванадцятипалу кишку через дуоденальний зонд повільно протягом 5-7 хвилин вводять теплий 33% розчин сульфату магнію, нагрітий до 37°C – 30 мл або 5% – 50 мл.

У відповідь на введення подразника сфінктер Одді рефлекторно закривається і залишається закритим протягом усієї другої фази зондування.

Фаза 2 – закритий сфінктер Одді (фаза латентного періоду жовчовиділення) – відображає час від введення холецистокінетичного розчину до появи секрету, забарвленого жовчю. У цей час жовч не виділяється. Ця фаза характеризує холестатичний тиск у жовчних шляхах, готовність жовчного міхура до спорожнення та його тонус.

У нормі фаза закритого сфінктера Одді триває 3-6 хвилин.

Якщо жовч з'являється раніше 3 хвилин, це свідчить про гіпотензію сфінктера Одді. Збільшення часу закритого сфінктера Одді більше 6 хвилин свідчить про підвищення його тонусу або механічну перешкоду відтоку жовчі. Для вирішення питання про характер змін можна ввести через зонд 10 мл теплого (підігрітого до 37°C) 1% розчину новокаїну. Поява світло-жовтої жовчі після цього свідчить про спазм сфінктера Одді (новокаїн знімає спазм). Якщо жовч не виділяється протягом 15 хвилин після введення новокаїну, пацієнту можна дати 1/2 таблетки нітрогліцерину під язик і, якщо ефекту немає, повторно ввести через зонд у дванадцятипалу кишку холекінетичний засіб (20 мл рослинної олії або 50 мл 40% розчину глюкози, ксиліту). Якщо після цього жовч не з'являється, слід рентгенологічно перевірити положення зонда у дванадцятипалій кишці, і якщо зонд розташований правильно, можна припустити стеноз у ділянці d. choledochus.

Фаза 3 – А-жовч (фаза міхурової протоки) – починається з відкриття сфінктера Одді та появи світлої жовчі А до виходу темної концентрованої жовчі з жовчного міхура.

У нормі цей період триває 3-6 хвилин, протягом яких з міхурової та загальної жовчних проток виділяється 3-5 мл світлої жовчі.

Ця фаза відображає стан цих проток. Збільшення часу фази 3 понад 7 хвилин свідчить про підвищення тонусу сфінктера Люткенса (він розташований біля переходу шийки жовчного міхура в міхурову протоку) або гіпотонію жовчного міхура.

Гіпотензію жовчного міхура можна обговорювати лише після порівняння даних III та IV стадій.

Жовч 1-ї, 2-ї та 3-ї фаз становить класичну частину А звичайного (нефракційного) дуоденального зондування.

Фаза 4 – жовчний міхур (міхурова жовч, B-жовчна фаза) – характеризує розслаблення сфінктера Люткенса та спорожнення жовчного міхура.

Фаза 4 починається з відкриття сфінктера Люткенса та появи темно-оливкової концентрованої жовчі та закінчується, коли секреція цієї жовчі припиняється.

Виділення жовчі міхура спочатку дуже інтенсивне (4 мл за хвилину), потім поступово зменшується.

Зазвичай жовчний міхур спорожняється протягом 20-30 хвилин, протягом яких виділяється в середньому 30-60 мл темно-оливкової міхурової жовчі (при хроматичному зондуванні жовч має синьо-зелений колір).

Періодичне виділення міхурової жовчі свідчить про диссинергізм сфінктерів Люткенса та Одді. Збільшення часу виділення міхурової жовчі (більше 30 хвилин) та збільшення її кількості понад 60-85 мл свідчать про гіпотензію міхура. Якщо тривалість 4 фази менше 20 хвилин і виділяється менше 30 мл жовчі, це свідчить про гіпертонічну дискінезію жовчного міхура.

Фаза 5 – фаза печінкової жовчі-С – настає після закінчення секреції В-жовчі. Фаза 5 починається із секреції золотистої жовчі (печінкової). Ця фаза характеризує екзокринну функцію печінки. Протягом перших 15 хвилин печінкова жовч виділяється інтенсивно (1 мл і більше за 1 хвилину), потім її секреція стає монотонною (0,5-1 мл за 1 хвилину). Значна секреція печінкової жовчі у фазі 5, особливо в перші 5-10 хвилин (>7,5 мл/5 хв), свідчить про активність сфінктера Міріцці, який розташований у дистальній частині печінкової протоки та перешкоджає ретроградному руху жовчі під час скорочення жовчного міхура.

Жовч – Доцільно збирати її протягом 1 години або більше, вивчаючи динаміку її секреції, та намагатися отримати залишкову міхурову жовч без повторного введення подразника жовчного міхура.

Повторне скорочення жовчного міхура зазвичай відбувається через 2-3 години після введення подразника. На жаль, на практиці дуоденальне зондування завершується через 10-15 хвилин після появи печінкової жовчі.

Багато хто пропонує розрізняти 6 фазу – фазу залишкової міхурової жовчі. Як зазначено вище, через 2-3 години після введення подразника жовчний міхур знову скорочується.

Зазвичай тривалість 6-ї фази становить 5-12 хвилин, протягом яких виділяється 10-15 мл темно-оливкової міхурової жовчі.

Деякі дослідники пропонують не чекати 2-3 години, а ввести подразник невдовзі після отримання печінкової жовчі (через 15-20 хвилин), щоб переконатися в повному спорожненні жовчного міхура. Отримання додаткової кількості міхурової (залишкової) жовчі протягом цього періоду часу свідчить про неповне спорожнення жовчного міхура під час його першого скорочення і, як наслідок, про його гіпотензію.

Для більш детального вивчення функції сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів доцільно досліджувати жовчовиділення графічно, при цьому об'єм отриманої жовчі виражають у мл, а час жовчовиділення – у хв.

Пропонується визначити ряд показників жовчовиділення:

• швидкість виділення жовчі з сечового міхура (відображає ефективність виділення жовчі сечовим міхуром) розраховується за формулою:

H=Y/T, де H – швидкість секреції жовчі з жовчного міхура; V – об’єм жовчі (B-порції) в мл; T – час секреції жовчі в хв. У нормі швидкість секреції жовчі становить близько 2,5 мл/хв;

• Евакуаторний індекс є показником рухової функції жовчного міхура і визначається за формулою:

ІЕ = H/Vостат*100%. ІЕ – індекс евакуації; H – швидкість секреції жовчі з жовчного міхура; Vостат – залишковий об’єм жовчі міхура в мл. У нормі індекс евакуації становить близько 30%;

• Ефективне виділення жовчі печінкою визначається формулою:

ЕВЛ = V порція жовчі C за 1 годину в мл / 60 хв, де ЕВЛ - це ефективне вивільнення печінкової жовчі. У нормі ЕВЛ становить близько 1-1,5 мл/хв;

• Індекс секреторного тиску печінки розраховується за формулою:

Індекс секреторного тиску печінки = ЕЕЖ/Н * 100%, де ЕЕЖ – ефективне вивільнення печінкової жовчі; Н – швидкість секреції печінкової жовчі з жовчного міхура (ефективне вивільнення жовчі жовчним міхуром). У нормі індекс секреторного тиску печінки становить приблизно 59-60%.

Фракційне дуоденальне зондування можна зробити хроматичним. Для цього за день до дуоденального зондування о 21:00, через 2 години після останнього прийому їжі, пацієнт приймає перорально 0,2 г метиленового синього в желатиновій капсулі. Наступного ранку о 9:00 (тобто через 12 годин після прийому барвника) проводиться фракційне зондування. Метиленовий синій, всмоктавшись у кишечнику, потрапляє з кровотоком до печінки та відновлюється в ній, перетворюючись на безбарвну лейкоз'єднання. Потім, потрапивши в жовчний міхур, знебарвлений метиленовий синій окислюється, перетворюється на хромоген і забарвлює жовч міхура в синьо-зелений колір. Це дозволяє впевнено відрізнити жовч міхура від інших фаз жовчі, які зберігають свій нормальний колір.

Жовч, отриману під час дуоденального зондування, досліджують біохімічно, мікроскопічно та бактеріоскопічно; визначають її фізичні властивості та чутливість флори до антибіотиків.

Жовч слід досліджувати одразу після її збору, оскільки жовчні кислоти, що містяться в ній, швидко руйнують формені елементи. Жовч слід доставляти до лабораторії теплою (пробірки з жовчю поміщають у банку з теплою водою), щоб лямблії можна було легше виявити під мікроскопією (у холодній жовчі вони втрачають свою рухову активність).

Зміни параметрів дуоденального зондування (порція «Б»), характерні для хронічного холециститу

1. Наявність великої кількості лейкоцитів, особливо виявлення їх скупчень. Питання про діагностичну цінність виявлення лейкоцитів у жовчі як ознаки запального процесу остаточно не вирішено. Лейкоцити можуть потрапляти в будь-яку частину дуоденального вмісту зі слизової оболонки ротової порожнини, шлунка та дванадцятипалої кишки. Лейкоцитоїди, клітини циліндричного епітелію дванадцятипалої кишки, що під впливом сульфату магнію перетворилися на великі круглі клітини, що нагадують лейкоцити, часто помилково приймають за лейкоцити. Крім того, слід враховувати, що лейкоцити швидко перетравлюються жовчю, що, звичайно, знижує їх діагностичну цінність.

У зв'язку з цим наразі вважається, що виявлення лейкоцитів у порції B є ознакою запального процесу лише за наявності таких умов:

• якщо кількість лейкоцитів справді висока. Для ідентифікації лейкоцитів слід використовувати забарвлення за Романовським-Гімзою, а також провести цитохімічне дослідження вмісту пероксидази в клітинах. Лейкоцити дають позитивну реакцію на мієлопероксидазу, лейкоцитоїди – ні;
• якщо в пластівцях слизу виявлені скупчення лейкоцитів та циліндричного епітеліального клітин (слиз захищає лейкоцити від травної дії жовчі);
• якщо виявлення лейкоцитів у жовчі супроводжується іншими клінічними та лабораторними ознаками хронічного холециститу.

Виявленню лейкоцитоїдів не надається діагностичного значення. Для виявлення лейкоцитів та інших клітин у жовчі слід дослідити під мікроскопом щонайменше 15-20 препаратів.

2. Візуальне дослідження жовчі виявляє її виражену каламутність, пластівці та слиз. У здорової людини всі порції жовчі прозорі та не містять патологічних домішок.
3. Виявлення великої кількості циліндричного епітеліальних клітин у жовчі. Відомо, що в жовчі можна виявити три типи циліндричного епітелію: дрібний епітелій внутрішньопечінкових жовчних проток – при холангіті (у порції «С»); видовжений епітелій загальної жовчної протоки при її запаленні (порція «А»); широкий епітелій жовчного міхура при холециститі.

Хронічний холецистит характеризується виявленням великої кількості циліндричних епітеліальних клітин (переважно широких) у жовчі міхура. Циліндричні епітеліальні клітини виявляються не лише окремими клітинами, а й скупченнями (шарами) по 25-35 клітин.

4. Зниження pH жовчі міхура. Жовч міхура зазвичай має pH 6,5-7,5. При запальних захворюваннях біліарної системи реакція стає кислою. За даними дослідників, у разі загострення хронічного холециститу pH жовчі міхура може становити 4,0-5,5.
5. Поява кристалів холестерину та білірубінату кальцію. Хронічний холецистит характеризується появою кристалів холестерину та білірубінату кальцію. Виявлення їх великої кількості свідчить про дестабілізацію колоїдної структури жовчі (дискринію). При появі конгломератів цих кристалів та слизу можна говорити про літогенні властивості жовчі, утворення мікролітів та своєрідне перетворення некалькульозного холециститу в калькульозний. Разом з мікролітами часто виявляється «пісок» – дрібні зерна різних розмірів та кольорів (безбарвні, що заломлюють світло, коричневі), розпізнавані лише під мікроскопом, які розташовані в пластівцях слизу.
6. Зниження відносної щільності міхурової жовчі. У нормі відносна щільність міхурової жовчі становить 0,016-1,035 кг/л. При тяжкому загостренні хронічного холециститу спостерігається зниження відносної щільності міхурової жовчі через її розведення запальним ексудатом.
7. Зміни біохімічного складу жовчі. Жовч — це складний колоїдний розчин, що містить холестерин, білірубін, фосфоліпіди, жовчні кислоти та їх солі, мінерали, білки, мукоїдні речовини та ферменти.

Під час загострення хронічного холециститу біохімічний склад жовчі змінюється:

• збільшується кількість муцинових речовин, що реагують з реагентом DPA, що значно підвищує активність DPA-реакції;
• вміст глікопротеїнів (гексозамінів, сіалових кислот, фукоз) у жовчі збільшується в 2-3 рази;
• вміст жовчних кислот знижується;
• знижується холат-холестериновий коефіцієнт (співвідношення вмісту жовчних кислот у жовчі до рівня холестерину в ній);
• вміст ліпопротеїнового (ліпідного) комплексу знижується.

Ліпопротеїновий макромолекулярний комплекс – це складна сполука, що утворюється в печінці, до складу якої входять основні компоненти жовчі: жовчні кислоти, фосфоліпіди, холестерин, білірубін, білок, що групуються навколо ліпопротеїнових ядер, утворюючи макромолекулярний комплекс. Ліпопротеїновий комплекс забезпечує колоїдну стабільність жовчі та її потік з печінки до кишечника. Фосфоліпіди жовчі утворюють міцели з холестерином, а жовчні кислоти стабілізують їх і перетворюють холестерин у розчинну форму;

• різко зростає вміст фібриногену та продуктів його метаболізму в жовчі міхура;
• спостерігається протеїнохолія – підвищена секреція сироваткових білків (головним чином альбумінів) у жовч з одночасним зниженням вмісту секреторного імуноглобуліну А.

8. Підвищений вміст перекисів ліпідів у жовчі міхура.

Збільшення кількості перекисів ліпідів у жовчі є наслідком різкої активації вільнорадикального окислення ліпідів. Рівень перекисів ліпідів чітко корелює з тяжкістю запального процесу в жовчному міхурі.

9. Бактеріологічне дослідження жовчі. Метою бактеріологічного дослідження жовчі є виявлення бактеріальної флори та визначення її чутливості до антибактеріальних засобів. Дослідження має діагностичне значення, якщо кількість бактерій перевищує 100 000 в 1 мл жовчі.

Ультразвукове дослідження жовчного міхура

Ультразвукове дослідження (УЗД) наразі є провідним методом діагностики захворювань біліарної системи. Роздільна здатність сучасних ультразвукових апаратів становить 0,1 мм.

УЗД жовчного міхура проводиться вранці натщесерце не раніше ніж через 12 годин після останнього прийому їжі (тобто після нічного голодування). Пацієнтам, які страждають на супутні захворювання кишечника та метеоризм, рекомендується за 1-2 години до обстеження виключити з раціону продукти, що посилюють здуття живота (чорний хліб, горох, квасоля, квашена капуста, незбиране молоко, виноград тощо), а також призначити ферментні препарати (дігестал або інші) по 1-2 таблетки 3 рази на день, а перед сном – активоване вугілля.

Ультразвукове дослідження проводиться в положенні пацієнта лежачи на спині, із затримкою дихання на фазі глибокого вдиху, а за необхідності також на лівому боці та стоячи.

У нормі жовчний міхур виглядає як чітко контуроване ехонегативне утворення грушоподібної, яйцеподібної або циліндричної форми. Довжина жовчного міхура варіюється від 6 до 9,5 см, а ширина (діаметр) не перевищує 3-3,5 см. Стінка жовчного міхура під час УЗД виглядає як однорідна тонка лінія помірно підвищеної ехогенності. Зазвичай товщина стінки жовчного міхура не перевищує 2 мм. Зовнішні та внутрішні контури стінки сечового міхура чіткі та рівні. Згідно з дослідженнями, щільність стінки сечового міхура збільшується з віком. Після 60 років у м'язовому шарі та слизовій оболонці сечового міхура поступово розвивається сполучна тканина, стінка сечового міхура стає склеротичною та ущільненою. Тому щільність стінки жовчного міхура необхідно оцінювати з урахуванням віку пацієнта.

Ехографічні ознаки хронічного холециститу:

• потовщення стінки жовчного міхура більш ніж на 2 мм. Слід зазначити, що дифузне потовщення стінки жовчного міхура може спостерігатися також при гіпоальбумінемії при цирозі печінки;
• ущільнення стінки жовчного міхура, особливо при потовщенні. Локальне ущільнення (підвищена ехогенність) стінки жовчного міхура виникає при холестерозі. Холестероз жовчного міхура – це відкладення ефірів холестерину в стінці сечового міхура з порушенням його рухової функції. Також зустрічається у жінок з ожирінням після 35 років. При холестерозі стінки жовчного міхура на ехограмі потовщені та мають поперечну смугастість;
• нерівність та деформація контуру бульбашки;
• зменшення або відсутність рухів жовчного міхура під час дихання;
• неоднорідність вмісту, «біліарний осад» («пристінкова неоднорідність порожнини жовчного міхура»). Цей осад складається з кристалів холестерину, кальцію білірубіну, густої жовчі, мікролітів;
• біль при натисканні датчиком пристрою на область проекції жовчного міхура (позитивний симптом Мерфі на УЗД);
• збільшення або зменшення розмірів жовчного міхура;
• деформація сечового міхура спайками, обмеження його рухливості при зміні положення тіла (перихолецистит);
• інфільтрація перикістозної тканини печінки, що проявляється підвищенням ехогенності паренхіми печінки навколо жовчного міхура з нерівним контуром межі по периферії цієї ехогенної ділянки;
• зниження розтяжності жовчного міхура внаслідок розвитку запально-склеротичних змін у його стінці. Для виявлення цього симптому використовується проба з дегідрохолевою кислотою. Через 2-3 години після перорального прийому дегідрохолевої кислоти (10 мг/кг маси тіла), яка має жовчогінну дію, вимірюють об'єм жовчного міхура методом суми циліндрів, визначають просвіт загальної жовчної протоки, підшкірно вводять 0,5-0,8 мл 0,1% розчину атропіну сульфату та повторюють вимірювання через 50-70 хвилин. Якщо просвіт загальної жовчної протоки збільшився або залишився того ж розміру, а об'єм жовчного міхура збільшився менш ніж на 30%, діагностують хронічний холецистит.

Ехографія також дозволяє діагностувати дискінезію жовчного міхура.

Рентгенологічне дослідження жовчного міхура

Рентгенологічні методи дослідження жовчного міхура (оглядова рентгенографія, оральна холецистографія, внутрішньовенна холецистохолангіографія) використовуються переважно для діагностики каменів у жовчних протоках та порушень рухової функції жовчного міхура.

Роль радіологічних методів дослідження в діагностиці хронічного безкам'яного холециститу невелика. Найбільш значущими радіологічними ознаками хронічного безкам'яного холециститу є:

• порушення здатності до концентрації уваги та рухової функції жовчного міхура (різке уповільнення спорожнення жовчного міхура);
• деформація жовчного міхура (нерівні контури через перихолецистит).

Радіоізотопне дослідження жовчовивідних шляхів

Найбільш оптимальною є гепатобіліарна сцинтиграфія з використанням 95mTc. Метод дозволяє виявити переважно порушення моторної функції жовчного міхура. Хронічний некалькульозний холецистит проявляється на сцинтиграмах такими ознаками:

• стійкі порушення швидкості наповнення та спорожнення жовчного міхура;
• збільшення або зменшення його розміру;
• ущільнення ложа жовчного міхура.

Термографія (тепловізійне зображення)

Термографія базується на властивості людського організму випромінювати інфрачервоні промені. Термограф перетворює інфрачервоне випромінювання у видиме зображення. У разі вираженого загострення хронічного холециститу відзначається локальне підвищення температури на 0,3-2°C у проекції жовчного міхура. Водночас на термографі (тепловізорі) область жовчного міхура виглядає світлою (чим активніший запальний процес, тим яскравіше світіння).

Аналіз периферичної крові

Зміни в аналізі периферичної крові залежать від тяжкості запального процесу, супутніх захворювань та ускладнень. Під час загострення хронічного холециститу можуть спостерігатися такі зміни: помірний лейкоцитоз; зсув лейкоцитарної формули вліво зі збільшенням кількості паличкоядерних нейтрофілів; підвищення ШОЕ.

Біохімічний аналіз крові

_{Під час загострення хронічного холециститу} в крові підвищується вміст сіалових кислот, серомукоїду, фібрину та α2-глобулінів, а при часто рецидивуючому перебігу може підвищуватися рівень гамма-глобулінів.

Імунологічні аналізи крові

При тривалому перебігу хронічного холециститу з частими, стійкими рецидивами можуть спостерігатися помірні зміни імунологічного статусу: зменшення кількості та функціональної активності В- та Т-лімфоцитів, зниження рівня імуноглобулінів класу А.

Тяжкість перебігу

Легка форма характеризується такими проявами:

• загострення трапляються рідко (1-2 рази на рік) та короткочасно (не більше 2-3 тижнів);
• біль неінтенсивний, локалізується в області жовчного міхура, триває 10-30 хвилин і зазвичай проходить самостійно;
• функція печінки не порушена;
• ускладнень немає.

Середній ступінь тяжкості:

• загострення часті (5-6 разів на рік) і носять затяжний характер;
• біль постійний, тривалий, має характерну іррадіацію та полегшується спазмолітиками та знеболювальними засобами;
• печінкові проби можуть бути відхилені від норми;
• Ускладнення з боку травної системи можливі, але нечисленні та не дуже виражені.

Важка форма має такі характерні ознаки:

• загострення часті (1-2 рази на місяць або більше) та тривалі;
• біль інтенсивний, триває довго, і його можна полегшити лише багаторазовим прийомом знеболювальних та спазмолітичних засобів;
• Ускладнення з боку травної системи розвиваються часто та мають чіткий вираз. Як правило, важка, ускладнена форма супроводжується утворенням жовчних каменів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]