Інфаркт міокарда правого шлуночка

Вогнище некрозу м'язової тканини в товщі стінки правого шлуночка серця - його міокарда - визначається як інфаркт міокарда правого шлуночка.

Гострий інфаркт міокарда, що зачіпає лише правий шлуночок, трапляється набагато рідше, ніж інфаркт міокарда лівого шлуночка, оскільки стінки правого шлуночка тонші, а тиск у ньому нижчий. [ 1 ]

Епідеміологія

Оклюзія правої коронарної артерії трапляється рідко, тому інфаркт, що зачіпає лише міокард правого шлуночка, становить близько 4% випадків. У 30% клінічних випадків у пацієнтів з нижньозаднім трансмуральним інфарктом міокарда лівого шлуночка спостерігається вогнищевий некроз міокарда правого шлуночка, а в 10-50% випадків він поєднується з дисфункцією міокарда нижньої стінки лівого шлуночка.

Відносно невелику частоту інфаркту міокарда правого шлуночка можна пояснити кількома факторами: нижчою потребою правого шлуночка в кисні через меншу м'язову масу та навантаження; збільшенням кровотоку під час діастоли та систоли; більш значною колатералізацією правого шлуночка, переважно з боку лівої коронарної артерії; та дифузією кисню з внутрішньокамерної крові через тонку стінку легеневої артерії у фізарні вени. [ 2 ], [ 3 ]

Причини інфаркту міокарда правого шлуночка

Основною причиною інфаркту міокарда правого шлуночка є гостра коронарна недостатність, що виникає внаслідок припинення кровопостачання тканини стінки правого шлуночка внаслідок атеросклеротичної оклюзії проксимального сегмента судини, що живить – домінантної правої коронарної артерії, яка відгалужується від правого аортального синуса (над правою стулкою аортального клапана), або лівої передньої низхідної артерії (ліва передня міжшлуночкова артерія).

Повна оклюзія просвіту правої коронарної артерії від її початку до середини загостреного зовнішнього краю правого шлуночка тромбозом або емболією може спричинити інфаркт міокарда не лише правого шлуночка, а й нижньої стінки лівого шлуночка, часто поєднаний некроз серцевого м'яза в обох шлуночках. Це пояснюється тим, що права коронарна артерія серця – крім кровопостачання правого шлуночка – кровопостачає 25-30% лівого шлуночка.

Більше інформації:

• Інфаркт міокарда: причини
• Атеросклероз судин серця

Фактори ризику

Фактори, що підвищують ризик інфаркту міокарда правого шлуночка, включають:

• Стенокардія (стабільна та нестабільна);
• Ішемічна хвороба серця;
• Високий кров'яний тиск (артеріальна гіпертензія);
• Підвищений рівень холестерину в крові (гіперліпідемія), що призводить до атеросклерозу судин серця;
• Гіподинамія (відсутність фізичної активності);
• Надмірна вага та куріння.

Патогенез

Механізм зміни клітин міокарда (кардіоміоцитів) зумовлений припиненням їх кровопостачання, тобто постачання кисню, необхідного для внутрішньоклітинного метаболізму.

В результаті цього в зоні ішемії відбувається некротична загибель кардіоміоцитів – через брак кисню та основних поживних речовин – з утворенням грануляційної тканини міофібробластами та рубцевої тканини міокардіальними фібробластами з накопиченням фібрилярного колагену на пошкодженій ділянці міокарда.

Симптоми інфаркту міокарда правого шлуночка

При інфаркті міокарда правого шлуночка перші ознаки проявляються інтенсивним болем у грудях (іррадіює в плече та лопатку), задишкою, периферичними набряками та холодним потом.

Див.:

• Інфаркт міокарда: симптоми
• Симптоми інфаркту міокарда

Також для інфаркту цієї локалізації характерні такі симптоми, як

• Зниження артеріального тиску у вигляді неконтрольованої гіпотензії;
• Набряк яремної вени внаслідок підвищення тиску крові на вдиху в правому передсерді та зворотного кровотоку (регургітації) через тристулковий аортальний клапан – симптом Куссмауля.

Інтенсивність симптомів та стан пацієнтів залежить від стадії інфаркту: гостра (перші дві години від початку інфаркту), гостра (перші десять днів), підгостра (від десятого дня до двох місяців) або рубцювання (яке починається наприкінці другого місяця від початку інфаркту та триває до шести місяців).

Залежно від глибини ураження міокарда розрізняють види інфаркту правого шлуночка:

• Субепікардіальний (з вогнищем некрозу в зовнішньому шарі, під епікардом);
• Субендокардіальний (з пошкодженням внутрішнього шару – під ендокардом, що вистилає серце зсередини);
• Інтрамуральний (з локалізацією зони некрозу в товщі стінки шлуночка),
• Трансмуральний (з ураженням міокарда на всю товщу міокарда).

Ускладнення і наслідки

Ускладнення інфаркту міокарда правого шлуночка варіюються від тяжкої артеріальної гіпотензії та фібриляції шлуночків до кардіогенного шоку. А наслідки включають:

• Постінфарктний кардіосклероз;
• Акінезія міокарда;
• Пошкодження міжшлуночкової перегородки, що призводить до її розриву;
• Аневризма правого шлуночка;
• Дисфункція або розрив папілярних м'язів у стінці шлуночка;
• Правобічна серцева недостатність із задишкою та набряками;
• Розвиток атріовентрикулярної блокади II-III ступеня.

Діагностика інфаркту міокарда правого шлуночка

Типовою тріадою, що спостерігається при фізикальному обстеженні, є гіпотензія, що супроводжується розширенням яремної вени та прозорістю легень. Збережена функція лівого шлуночка (ЛШ) підтверджує діагноз. [ 4 ]. Шум тристулкової регургітації, симптом Куссмауля (підвищений центральний венозний тиск на вдиху, що проявляється розтягненням яремної вени) та парадоксальний пульс є ознаками значних гемодинамічних наслідків, спричинених ішемією правого шлуночка. [ 5 ]. У деяких випадках ці симптоми відсутні при госпіталізації та не виникають, доки не будуть призначені діуретики або нітрати.

Видання - Інфаркт міокарда: діагностика присвячене діагностиці

Перш за все, проводиться інструментальна діагностика: електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія, [ 6 ] коронарографія, сцинтиграфія шлуночків, коронарна ангіографія.

Оскільки стандартної 12-канальної електрокардіограми недостатньо для оцінки ураження правого шлуночка, завжди використовуються праві прекардіальні відведення. ЕКГ-ознаки інфаркту міокарда правого шлуночка включають: підйом сегмента ST (зсув вгору) у нижніх відведеннях (а також у лівих прекардіальних відведеннях V1-V3); висхідну широку хвилю T; та розширені хвилі Q. [ 8 ]

Див. також:

• Дослідження серця
• ЕКГ при інфаркті міокарда.

Необхідно здати аналізи крові на рівень серцевих ферментів (тропонінів); ізоферментів креатинфосфокінази, аспартатамінотрансферази та лактатдегідрогенази; кількість лейкоцитів; та швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ).

Необхідна диференціальна діагностика з іншими гострими серцевими та серцево-судинними захворюваннями зі схожими симптомами: тампонада серця, гострий коронарний синдром, легенева емболія, констриктивний перикардит.

Лікування інфаркту міокарда правого шлуночка

Лікування інфаркту міокарда правого шлуночка проводиться за допомогою:

• Реперфузійний тромболізис (антитромбоцитарна або тромболітична терапія) – для руйнування тромбу та відновлення кровопостачання міокарда;
• Внутрішньовенне інфузійне навантаження – внутрішньовенне введення фізіологічного розчину (40 мл за хвилину) з гемодинамічним моніторингом – для корекції переднавантаження правого шлуночка та оптимізації серцевого викиду;
• Контроль та підтримка частоти серцевих скорочень і ритму, а також атропін (0,5-1 мг мас./об.) використовується у разі симптоматичного зниження ЧСС;
• Інотропна підтримка скоротливості міокарда – шляхом внутрішньовенного введення кардіотонічних засобів, зокрема добутаміну (2-5 мкг на кг маси тіла за хвилину зі збільшенням дози кожні 10 хвилин).

Для реперфузійного тромболізу внутрішньовенно застосовують такі препарати, як Аспірин і Гепарин, та інші препарати тромболітичної групи: Стрептокіназу (Стрептазу), Тенектеплазу, Альтеплазу.

Через тиждень після початку інфаркту можуть бути призначені таблетовані інгібітори агрегації тромбоцитів: клопідогрель (Плавікс) або тиклопідин (Тиклід).

Призначення Нітрогліцерину при інфаркті міокарда правого шлуночка. Розслаблюючи гладком'язові волокна судинних стінок, Нітрогліцерин викликає їх розширення, а також знижує артеріальний тиск. Застосовується для зняття гострих спазмів коронарних судин при стенокардії. При інфаркті правого шлуночка – при різкому зниженні артеріального тиску – цей препарат може викликати непритомність, тому його застосування протипоказане. Крім того, при порушенні скорочення міокарда та правошлуночковій недостатності нітрати можуть призвести до погіршення стану.

Читайте також - інфаркт міокарда: лікування

Профілактика

Щоб уникнути інфаркту міокарда будь-якої локалізації необхідно вживати заходів щодо профілактики серцево-судинних патологій, серед яких на першому місці – атеросклероз та ішемічна хвороба серця, що є ключовою причиною ураження міокарда.

А для цього потрібно відмовитися від шкідливих звичок, підтримувати фізичну активність, позбутися зайвої ваги та обмежити споживання продуктів з високим вмістом «поганого» холестерину.

Прогноз

Тільки своєчасне та правильне лікування дає сприятливий прогноз для пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда правого шлуночка. І слід пам'ятати, що він погіршується за наявності ускладнень. Див. - інфаркт міокарда: прогноз та реабілітація

Якщо у пацієнтів не було правошлуночкової недостатності, 30-денна смертність у лікарні становила 4,4% при тромболітичній терапії та 3,2% при ЧКВ. Цей показник зростає до 13% при тромболізі та 8,3% при ЧКВ у пацієнтів з правошлуночковою недостатністю. У пацієнтів з кардіогенним шоком смертність зростає до 100% при тромболізі та 44% при ЧКВ. [ 9 ]