Інфекційний ендокардит та ураження нирок - Причини та патогенез

Інфекційний ендокардит може бути спричинений різними мікроорганізмами, включаючи грибки, рикетсії та хламідії. Однак основним збудником є бактерії. Найпоширенішими збудниками інфекційного ендокардиту є стрептококи (50%) та стафілококи (35%). Іншими збудниками можуть бути бактерії групи HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), ентерококи, псевдомонади, грамнегативні бактерії кишкової групи тощо. У невеликої частини пацієнтів (5-15%) не вдається виділити збудника під час повторних бактеріологічних досліджень крові. У більшості випадків це пов'язано з попередньою антибактеріальною терапією. Характеристики збудника можуть впливати на характер перебігу та клінічні особливості інфекційного ендокардиту. Підгострий інфекційний ендокардит пошкоджених клапанів найчастіше викликається бактеріями з низькою вірулентністю (зелений стрептокок). При гострому інфекційному ендокардиті інтактних клапанів основним збудником є золотистий стафілокок, який є високовірулентним. В останні роки відзначається зростання захворюваності на інфекційний ендокардит, спричинений золотистим стафілококом, особливо серед наркоманів, які вживають внутрішньовенні наркотики. Цей мікроорганізм викликає важке запалення клапанів з їх швидким руйнуванням та виникненням метастатичних вогнищ інфекції в інших органах. Грибковий ендокардит розвивається у ослаблених пацієнтів, які тривало отримували антибактеріальну та цитостатичну терапію, а також у наркоманів.

У патогенезі інфекційного ендокардиту важливу роль відіграють три фактори: стан організму, обставини, що призводять до транзиторної бактеріємії, та характеристики збудника (тропізм і вірулентність).

• Розвиток інфекційного ендокардиту базується на пошкодженні ендотелію ендокарда внаслідок впливу турбулентного потоку крові, що рухається з високою швидкістю та під високим тиском. Зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки за наявності пошкодження клапанів створюють додаткові передумови для розвитку пошкодження ендотелію. В результаті в пошкоджених ділянках ендокарда відбувається активація тромбоцитів, що супроводжується відкладенням фібрину та призводить до утворення тромбів – виникає небактеріальний ендокардит. Фіксація мікроорганізмів, що циркулюють у кровотоці, на пошкодженому ендокарді з подальшою їх проліферацією в поєднанні з триваючим утворенням тромбів призводить до утворення вегетації. До факторів, що сприяють розвитку ендокардіальної інфекції, належать існуюча патологія серця та змінена реактивність організму (внаслідок інтеркурентних захворювань, стресу, переохолодження тощо).
• Транзиторна бактеріємія може призвести до проникнення мікроорганізмів у пошкоджені ендокардіальні ділянки. Її причини численні: стоматологічні втручання (видалення зубів, видалення зубного каменю), ЛОР-операції (тонзилектомія, аденотомія), діагностичні процедури та хірургічні втручання на сечовивідних шляхах та шлунково-кишковому тракті (цистоскопія, езофагогастродуоденоскопія, ректоскопія), тривале використання венозних катетерів, формування судинного доступу для гемодіалізу, внутрішньовенні інфузії в нестерильних умовах, опіки, гнійничкові ураження шкіри, а також різні внутрішньосерцеві фактори (пороки клапанів серця, клапанні протези, кардіостимулятори тощо).
• Розмноження бактерій у сформованих вегетаціях сприяє їх росту та внутрішньосерцевому поширенню інфекції, що призводить до руйнування клапанів. З іншого боку, подальше зростання мікроорганізмів індукує нові епізоди бактеріємії, вивільнення антигену збудника, вироблення антитіл до нього та утворення імунних комплексів, дія яких пов'язана з розвитком системних проявів захворювання (гломерулонефрит, міокардит, васкуліт).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Особливості гломерулонефриту при інфекційному ендокардиті

Гломерулонефрит при інфекційному ендокардиті є класичним імунокомплексним гломерулонефритом. Пусковим механізмом його розвитку є потрапляння бактеріальних антигенів у кровотік та вироблення антитіл до них. Згодом можливе або утворення циркулюючих імунних комплексів з подальшим їх відкладенням у клубочках нирок, або фіксація антигенів у клубочках та утворення імунних комплексів in situ. Фіксація імунних комплексів у клубочках нирки викликає активацію комплементу та продукцію великої кількості цитокінів як резидентними клубочковими клітинами, так і моноцитами, макрофагами, тромбоцитами (інтерлейкін-1 та -2, TNF-a, PDGF, TGF-b), що призводить до пошкодження клубочків та розвитку гломерулонефриту.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патоморфологія ураження нирок при інфекційному ендокардиті

Залежно від характеру перебігу інфекційного ендокардиту може розвинутися вогнищевий або дифузний проліферативний гломерулонефрит.

• У пацієнтів з гострим фульмінантним інфекційним ендокардитом морфологічні зміни подібні до таких при гострому постінфекційному гломерулонефриті та проявляються дифузною ендокапілярною проліферацією. Світлова мікроскопія виявляє виражену гіперклітинність усіх клубочків, що є результатом проліферації резидентних клітин, переважно мезангіоцитів, та інфільтрації нейтрофілами, моноцитами/макрофагами та плазматичними клітинами. Імуногістохімічні дослідження виявляють відкладення IgG та С3-компонента комплементу, рідше IgM на базальній мембрані клубочків, а електронна мікроскопія виявляє субендотеліальні та субепітеліальні відкладення.
• При підгострому інфекційному ендокардиті найчастіше виявляється фокальний сегментарний проліферативний гломерулонефрит з помірно вираженими інфільтративними змінами в клубочках. Незважаючи на вогнищевий характер ураження при світловій мікроскопії, імунофлуоресцентна мікроскопія часто виявляє поширені та переважно мезангіальні відкладення імуноглобулінів.

Найбільш характерним морфологічним проявом гломерулонефриту при інфекційному ендокардиті (як і при інших формах септицемії, а також при вісцеральних абсцесах з негативним результатом бактеріологічного дослідження крові) є поєднання ендокапілярної та екстракапілярної проліферації з утворенням півмісяців. В останньому випадку імунофлуоресцентна мікроскопія, крім відкладень IgG та С3-компонента комплементу, виявляє також відкладення фібрину в півмісяцях, що свідчить про некротичний характер процесу.

Окрім вогнищевого та дифузного проліферативного гломерулонефриту з утворенням півмісяців або без них, у пацієнтів з інфекційним ендокардитом може розвинутися мезангіокапілярний гломерулонефрит (особливо при стафілококовій етіології захворювання). Цей морфологічний варіант гломерулонефриту також характерний для «шунтового нефриту». Відмінною рисою постінфекційного мезангіокапілярного гломерулонефриту є наявність численних відкладень С3-компонента комплементу в клубочках. При всіх морфологічних варіантах гломерулонефриту виявляються тубулоінтерстиціальні зміни: лімфоїдна інфільтрація та фіброз інтерстицію, канальцева атрофія. Масивна антибактеріальна терапія посилює тяжкість інтерстиціального ураження.

Класифікація інфекційного ендокардиту

Залежно від тривалості перебігу розрізняють гострий (до 2 місяців) та підгострий (більше 2 місяців) інфекційний ендокардит.

• Гострий інфекційний ендокардит – це захворювання, спричинене високовірулентними мікроорганізмами, яке протікає переважно із септичними проявами, частим виникненням гнійних метастатичних вогнищ у різних органах і без лікування призводить до смерті протягом кількох тижнів.
• Підгострий інфекційний ендокардит – це особлива форма сепсису, що супроводжується, крім сепсису, емболією та імунними порушеннями, що призводять до розвитку гломерулонефриту, васкуліту, синовіту та полісерозиту.

Вкрай рідкісним варіантом перебігу інфекційного ендокардиту наразі є хронічний, який виникає, коли захворювання триває більше 1,5 років.

Залежно від попереднього стану клапанного апарату серця виділяють дві великі групи інфекційних ендокардитів, кожна з яких має свої особливості перебігу та лікування.

• Первинний інфекційний ендокардит, що виникає на незмінених клапанах (20-40% пацієнтів).
• Вторинний інфекційний ендокардит, що розвивається на уражених клапанах серця (включаючи ревматичні, вроджені, атеросклеротичні вади серця, пролапс мітрального клапана, після операцій на серці) (60-80% пацієнтів).

Сучасний перебіг інфекційного ендокардиту характеризується збільшенням частоти його первинних форм. Останнім часом також виявлено такі 4 форми захворювання:

• інфекційний ендокардит природних клапанів;
• інфекційний ендокардит протезів клапанів;
• інфекційний ендокардит у наркозалежних;
• нозокоміальний інфекційний ендокардит.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]