Істміко-цервікальна недостатність

Цервікальна недостатність — це нездатність шийки матки підтримувати плід за відсутності скорочень матки або пологів (безболісне розширення шийки матки) через функціональний або структурний дефект. Це дозрівання шийки матки, яке відбувається набагато раніше запланованого терміну. Цервікальна недостатність рідко є окремою та чітко визначеною клінічною одиницею, а є лише частиною більшого та складнішого синдрому спонтанних передчасних пологів. [ 1 ]

Частота цервікальної недостатності у пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності становить 13–20%. Патогномонічними ознаками цервікальної недостатності є безболісне вкорочення та подальше розкриття шийки матки у другому триместрі вагітності, що супроводжується випаданням плодового міхура та/або розривом навколоплідних вод, що закінчується викиднем або, у третьому триместрі, народженням недоношеної дитини.

До анатомічних причин звичного невиношування вагітності також належить істміко-цервікальна недостатність, яка визнана найпоширенішим етіологічним фактором переривання вагітності у другому триместрі. [ 2 ]

• Травма шийного відділу хребта (посттравматична шийна недостатність) в анамнезі:
  • пошкодження шийки матки під час пологів (розриви, що не піддаються хірургічному вправленню; оперативні пологи через природні родові шляхи - акушерські щипці, пологи великого плода, плода в тазовому передлежанні, операції, що знищують плод, тощо);
  • інвазивні методи лікування патології шийки матки (конізація, ампутація шийки матки);
  • штучні аборти, переривання вагітності на пізніх термінах.
• Вроджені аномалії розвитку матки (вроджена істміко-цервікальна недостатність).
• Функціональні розлади (функціональна істміко-цервікальна недостатність) – гіперандрогенія, дисплазія сполучної тканини, підвищення рівня релаксину в сироватці крові (відзначається при багатоплідній вагітності, індукції овуляції гонадотропінами).
• Підвищене навантаження на шийку матки під час вагітності – багатоплідна вагітність, багатоводдя, великий плід.
• Анамнестичні вказівки на незначні, швидкі аборти у другому триместрі або ранні передчасні пологи. Методи оцінки стану шийки матки поза вагітністю, як правило, не дають повної інформації про ймовірність розвитку істміко-цервікальної недостатності під час вагітності. Така оцінка можлива лише у разі посттравматичної істміко-цервікальної недостатності, що супроводжується грубими порушеннями анатомічної будови шийки матки. У цій ситуації ГСГ проводиться на 18-20-й день менструального циклу для визначення стану внутрішнього зіву. Якщо внутрішній зів розширений більш ніж на 6-8 мм, це розцінюється як несприятлива прогностична ознака.

Питання про доцільність проведення пластики шийки матки вирішується спільно з хірургом-гінекологом, враховуючи анамнез пацієнтки (кількість пізніх переривань вагітності, неефективність терапії іншими методами, включаючи ушивання шийки матки під час вагітності), стан шийки матки та можливості хірургічної корекції в кожному конкретному випадку. Пластика шийки матки поза вагітністю найчастіше проводиться за Єльцовим-Стрілковим. Пластична операція, проведена поза вагітністю, не виключає хірургічної корекції шийки матки під час вагітності. При проведенні пластичної операції поза вагітністю розродження можливе лише шляхом кесаревого розтину через ризик розриву шийки матки з переходом на нижній сегмент матки.

Підготовку до вагітності у пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності та істміко-цервікальною недостатністю слід починати з лікування хронічного ендометриту та нормалізації мікрофлори піхви. Через порушення замикальної функції шийки матки порожнина матки інфікується умовно-патогенною флорою та/або іншими мікроорганізмами (хламідійною, уреаплазмовою, мікоплазмовою інфекціями). Проводиться індивідуальний підбір антибактеріальних препаратів з подальшою оцінкою ефективності лікування на основі результатів бактеріологічного дослідження, ПЛР та мікроскопії вагінальних виділень.

Симптоми цервікальної недостатності такі:

• відчуття тиску, розпирання, колючий біль у піхві;
• дискомфорт внизу живота та попереку;
• слизові виділення з піхви, можуть бути з прожилками крові; мізерні кров'янисті виділення з піхви.

Важливо пам'ятати, що істміко-цервікальна недостатність може протікати безсимптомно.

У зарубіжній літературі описані ультразвукові ознаки істміко-цервікальної недостатності, отримані під час обстеження трансвагінальним датчиком, у тому числі з навантажувальними тестами (тест з тиском на дно матки, кашльовий тест, позиційний тест при вставанні пацієнтки).

Вимірювання довжини шийки матки за допомогою даних ультразвукового дослідження дозволяє виявити групу з підвищеним ризиком розвитку передчасних пологів.

До 20 тижнів вагітності довжина шийки матки дуже мінлива і не може служити критерієм виникнення передчасних пологів у майбутньому. Однак виражена динаміка стану шийки матки у конкретної пацієнтки (скорочення, розкриття внутрішнього зіву) свідчить про істміко-цервікальну недостатність.

На 24–28 тижні середня довжина шийки матки становить 45–35 мм, на 32 тижні і більше – 35–30 мм. Вкорочення шийки матки до 25 мм або менше на 20–30 тижні є фактором ризику передчасних пологів.

• Анамнестичні дані (незначний біль на пізніх термінах вагітності) або швидкі передчасні пологи, причому кожна наступна вагітність на більш ранньому гестаційному терміні.
• Випадання амніотичного міхура в цервікальний канал внаслідок попередньої вагітності.
• Дані УЗД – вкорочення шийки матки менш ніж на 25–20 мм та розширення внутрішнього зіву або цервікального каналу.
• Розм’якшення та вкорочення вагінальної частини шийки матки при огляді в дзеркалах та під час вагінального обстеження. [ 3 ] Недавні дослідження показали, що накладання швів на шийку матки у жінок з істміко-цервікальною недостатністю знижує частоту дуже ранніх та ранніх передчасних пологів до 33 тижнів вагітності. Водночас було зазначено, що такі пацієнтки потребують застосування токолітичних препаратів, госпіталізації та антибактеріальної терапії, на відміну від пацієнток, яким призначали лише постільний режим. [ 4 ]

• Відшарування плаценти.
• Затримка розвитку плода.
• Багатоплідна вагітність.
• Прееклампсія.
• Передчасний розрив плодових оболонок.
• Передчасні пологи.

У пацієнток з високим ризиком (тих, у кого звичне невиношування вагітності у другому триместрі) моніторинг шийки матки слід проводити з 12 тижнів вагітності, якщо є підозра на посттравматичну цервікальну недостатність, з 16 тижнів, якщо є підозра на функціональну цервікальну недостатність, принаймні з інтервалом у два тижні та щотижня, якщо необхідно. Моніторинг включає огляд шийки матки в дзеркалах, вагінальне обстеження та, за необхідності, ультразвукову оцінку довжини шийки матки та стану внутрішнього зіву. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хірургічна корекція під час вагітності при розвиненій істміко-цервікальній недостатності в поєднанні з постільним режимом є ефективнішою, ніж лише постільний режим.

Найпоширенішими методами хірургічної корекції істміко-цервікальної недостатності є накладання швів за Широдкаром, Макдональдом у модифікаціях та U-подібний шов за Любімовою.

Для хірургічної корекції істміко-цервікальної недостатності необхідні такі умови:

• живий плід без вад розвитку;
• термін вагітності не більше 25 тижнів;
• цілий амніотичний міхур;
• нормальний тонус матки;
• відсутність ознак хоріоамніоніту;
• відсутність вульвовагініту;
• відсутність кров'янистих виділень зі статевих шляхів.

Післяопераційне ведення включає призначення спазмолітиків (дротаверину гідрохлорид у дозі 40 мг 2 рази на день внутрішньом'язово), антибактеріальну терапію, а за необхідності (при підвищеному тонусі матки) - токолітичну терапію.

Під час ведення вагітності після накладання швів на шийку матки необхідно проводити бактеріоскопію вагінальних виділень та обстеження стану швів на шийці матки кожні 2 тижні; якщо появляються патологічні виділення зі статевих шляхів, обстеження проводять частіше, враховуючи показання. Показання до зняття швів з шийки матки:

• термін вагітності - 37 тижнів;
• на будь-якому терміні вагітності, у разі підтікання або вилиття навколоплідних вод, кров'янистих виділень з порожнини матки, зрізання швів (утворення свища), початку регулярних пологів.

У складних випадках, коли вагінальна частина шийки матки настільки мала, що неможливо її ушити трансвагінально (після ампутації шийки матки), шви накладають трансабдомінально за допомогою лапароскопічного доступу (у світовій літературі описано близько 30 таких операцій під час вагітності).