Косоокість

Косоокість (гетеротропія) – це відхилення одного ока від загальної точки фіксації, що супроводжується порушенням бінокулярного зору. Це захворювання проявляється не тільки формуванням косметичного дефекту, але й порушенням як монокулярної, так і бінокулярної зорових функцій.

Косоокість є однією з найпоширеніших форм патології органу зору. Косоокість виявляється у 1,5-2,5% дітей. Окрім косметичного дефекту, який є дуже тривожним психологічно, косоокість супроводжується серйозним порушенням бінокулярних функцій. Це ускладнює зорову діяльність та обмежує можливості вибору професії.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини косоокості

Косоокість поліетіологічна. Її розвиток може бути спричинений аметропією (гіперметропією, міопією, астигматизмом), анізометропією (різною рефракцією двох очей), нерівномірним тонусом окорухових м'язів, порушенням їх функції, захворюваннями, що призводять до сліпоти або значного зниження зору одного ока, вродженими дефектами механізму бінокулярного зору. Всі ці фактори впливають на ще не сформований і недостатньо стабільний механізм бінокулярної фіксації у дітей і у разі впливу несприятливих факторів (інфекційні захворювання, стрес, зорова втома) можуть призвести до розвитку косоокості.

Види та симптоми косоокості

Існує два типи косоокості – супутня та паралітична, які відрізняються як патогенезом, так і клінічною картиною.

При уявному косоокості кут, утворений зоровою лінією та оптичною віссю ока, на 2-3° більший за його нормальне значення (у нормі кут знаходиться в межах 3-4"). Враження косоокості може створюватися епікантусом, особливостями ширини очної щілини, незвично малою або великою відстанню між зіницями обох очей. Відсутність коригувальних рухів та наявність бінокулярного зору підтверджують діагноз уявної косоокості, і в цьому випадку лікування не потрібне.

Прихована косоокість (гетерофорія) характеризується правильним положенням обох відкритих очей, відсутністю бінокулярного зору. При прихованій косоокості око може відхилятися всередину, назовні, вгору або вниз.

Ідеальний м'язовий баланс обох очей називається ортофорією. Гетерофорія зустрічається набагато частіше, ніж ортофорія. Гетерофорію можна виявити, спостерігаючи за рухом для налаштування та виключаючи умови для бінокулярного зору. Якщо одне око відхиляється в один чи інший бік відповідно до типу гетерофорії, а після відведення руки робить рух для налаштування в бік, протилежний тому, в який воно було відхилено, це свідчить про наявність косоокості, що коригується імпульсом до бінокулярного зору. При ортофорії око залишається у стані спокою. Уявна косоокість, більшість видів гетерофорії не вважаються патологією окорухового апарату. Патологією є лише справжня косоокість, яка поділяється на супутню та паралітичну.

Латентна косоокість, або гетерофорія

Ідеальний м'язовий баланс обох очей називається ортофорією (від грецького ortos - прямий, правильний). У цьому випадку, навіть коли очі розведені (наприклад, шляхом їх прикриття), їх симетричне положення та бінокулярний зір зберігаються.

У більшості (70-80%) здорових людей спостерігається гетерофорія (від грецького heteros - інший), або прихована косоокість. При гетерофорії немає ідеального балансу функцій окорухових м'язів, але симетричне положення очей зберігається завдяки бінокулярному злиття зорових образів обох очей.

Гетерофорія може бути спричинена анатомічними або нейронними факторами (особливості будови орбіти, тонус окорухових м'язів тощо). Діагноз гетерофорії ґрунтується на виключенні умов для бінокулярного зору.

Простим способом визначення гетерофорії є тест на прикриття. Пацієнт фіксує предмет (кінець олівця, палець лікаря) обома очима, потім лікар прикриває одне око рукою. Якщо присутня гетерофорія, прикрите око відхилиться в напрямку переважного м'яза: всередину (при езофорії) або назовні (при екзофорії). Якщо руку прибрати, це око, завдяки прагненню до бінокулярного злиття (яке виключається при прикритті рукою), виконає рух налаштування до початкового положення. У разі ортофорії симетричне положення очей буде збережено.

При гетерофорії лікування не потрібне, лише якщо вона значно виражена, може виникнути бінокулярна декомпенсація та астенопія (біль в області очей, над бровами). У цих випадках для полегшення зору призначають окуляри (сферичні або призматичні).

Хибне косоокість

У більшості людей спостерігається невеликий кут (3-4°) між оптичною віссю, що проходить через центр рогівки та вузлову точку ока, та зоровою віссю, що йде від центральної ямки макули до об'єкта фіксації – так званий гамма-кут (y). У деяких випадках цей кут досягає 7-8° і більше. При обстеженні таких пацієнтів світловий рефлекс від офтальмоскопа на рогівці зміщується з її центру до носа або скроні, в результаті чого виникає враження косоокості. Правильний діагноз можна встановити після визначення бінокулярного зору: при уявній косоокості бінокулярний зір присутній і лікування не потребує.

Супутній косоокість

Супутня косоокість – це патологія, що спостерігається переважно в дитячому віці, найчастіше розвивається форма окорухових розладів, яка, крім відхилення ока від загальної точки фіксації, характеризується порушенням бінокулярного зору. Виявляється у 1,5-2,5% дітей. При супутній косоокості функції окорухових м'язів зберігаються, при цьому одне око буде фіксуючим, інше – косооким.

Залежно від напрямку відхилення косоокого ока розрізняють конвергентну косоокість (езотропію), дивергентну косоокість (екзотропію), вертикальну косоокість з відхиленням одного ока вгору або вниз (гіпер- та гіпотропія). При торсійних зміщеннях ока (нахил його вертикального меридіана до носа або скроні) говорять про циклотропію (екс- та інциклотропію). Можлива також комбінована косоокість.

З усіх видів супутньої косоокості найчастіше спостерігаються конвергентна (70-80% випадків) та дивергентна (15-20%). Вертикальні та торсійні відхилення зазвичай спостерігаються при паретичній та паралітичній косоокості.

Залежно від характеру відхилення ока розрізняють односторонню, тобто монолатеральну, косоокість, коли постійно мружиться одне око, та змінну, при якій по черзі мружиться то одне око, то інше.

Залежно від ступеня участі акомодації у виникненні косоокості розрізняють акомодаційну, частково акомодаційну та неакомодаційну косоокість. Імпульс до акомодації підвищений при гіперметропії та знижений при міопії. У нормі між акомодацією та конвергенцією існує певний зв'язок, і ці функції здійснюються одночасно. При косоокості їхні взаємозв'язки порушуються. Підвищений імпульс до акомодації при гіперметропії, що найчастіше спостерігається в дитячому віці, посилює стимул до конвергенції та зумовлює високу частоту конвергентної косоокості.

Супутній косоокість

Акомодаційний косоокість

Акомодаційна косоокість (більше 15% пацієнтів) характеризується тим, що девіація (відхилення ока) усувається оптичною корекцією аметропії, тобто постійним носінням окулярів. У цьому випадку бінокулярний зір часто відновлюється, і пацієнти не потребують хірургічного лікування. У разі неакомодаційної косоокості носіння окулярів не усуває девіацію і лікування обов'язково має включати хірургічне втручання. У разі частково-акомодаційної косоокості носіння окулярів зменшує, але не усуває девіацію повністю.

Косоокість також може бути постійною або періодичною, коли наявність відхилення чергується із симетричним положенням очей.

Супутній косоокість супроводжується такими сенсорними порушеннями: зниженням гостроти зору, ексцентричною фіксацією, функціональною скотомою, диплопією, асиметричним бінокулярним зором (аномальна відповідність сітківки) та порушенням зору в глибину.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лікування косоокості

Лікування косоокості включає призначення окулярів, плеоптики, ортоптики та хірургічне втручання на окорухових м'язах.

Окуляри при косоокості призначаються для корекції рефракційної помилки. Це покращує зір, суттєво впливає на положення очей, нормалізує співвідношення між акомодацією та конвергенцією, створює умови для розвитку бінокулярного зору. Окуляри призначаються на основі даних об'єктивного визначення рефракції за умов медикаментозного розслаблення акомодації (інстиляції атропіну). Згодом, у міру зростання ока та зміни рефракції в бік еметропії, сила коригувальних лінз повинна зменшуватися, і зрештою окуляри можуть бути повністю скасовані.

При конвергентній косоокості майже у 70% дітей спостерігається гіперметропія. Вона повністю коригується зі знижкою 0,5-1 D на тонус циліарного м'яза. У 60% дітей з дивергентною косоокістю розвивається міопія. У цих випадках призначається повна корекція міопії.

Косоокість - лікування

Лікування косоокості хірургічним шляхом

Для усунення косоокості використовуються два типи операцій: зміцнення та послаблення дії м'язів. До операцій, що посилюють дію м'язів, належить резекція – вкорочення м'яза шляхом висічення його ділянки в місці прикріплення до склери та підшивання його назад до цього місця. З операцій, що послаблюють дію м'язів, найпоширенішою є рецесія – переміщення м'яза, розсіченого в місці прикріплення, назад (при втручаннях на прямих м'язах) або вперед (при втручаннях на косих м'язах) з підшиванням його до склери.

Оптимальним віком для проведення операції з приводу супутньої косоокості слід вважати 3-5 років, коли неефективність оптичної корекції аметропії вже стала досить очевидною та можна виконувати активні ортоптичні вправи в до- та післяопераційному періодах.

Вид хірургічного втручання, розмір резекції або рецесії вибираються залежно від типу та кута косоокості. У багатьох випадках доводиться вдаватися до комбінованих операцій (наприклад, рецесія та резекція одночасно), втручань на обох очах (у разі чергування косоокості), а також проводити хірургічну корекцію косоокості в кілька етапів. Якщо після першого етапу операції залишається залишковий кут косоокості, то другий етап операції проводиться через 6-8 місяців.

У післяопераційному періоді продовжують плеоптоортоптичне лікування, спрямоване на відновлення та зміцнення бінокулярного зору за допомогою перелічених вище методів.

Косоокість - Операція