Лікування ускладнень муковісцидозу

Меконіальна непрохідність кишечника

У новонароджених, при діагностиці меконіальної непрохідності кишки без перфорації стінки товстої кишки, призначають контрастні клізми з високоосмолярним розчином. При проведенні контрастних клізм необхідно забезпечити потрапляння розчину до клубової кишки. Це, у свою чергу, стимулює виділення рідини та залишків меконію в просвіт товстої кишки. При меконіальній непрохідності кишки слід призначити кілька контрастних клізм, поєднуючи їх з внутрішньовенним введенням великої кількості рідини. Контрастна клізма є відносно небезпечною процедурою, тому її виконують лише досвідчені лікарі та лише в умовах стаціонару, де є можливість провести екстрене хірургічне втручання за необхідності.

Найчастіше новонароджені з меконіальною непрохідністю кишечника переносять хірургічне втручання, під час якого:

• очистити проксимальні та дистальні відділи кишечника;
• вимити якомога більше меконію;
• резекцію некротичних або пошкоджених ділянок кишечника.

Операції завершуються встановленням подвійної ентеростоми або ентеро-ентеростоми, яку зазвичай закривають після відновлення стабільного відтоку калу. Це дозволяє провести адекватне промивання кишечника в післяопераційному періоді.

Рівень смертності новонароджених з меконіальною непрохідністю кишечника не перевищує 5%. Однак муковісцидоз у цих дітей зазвичай протікає досить важко.

Дистальна непрохідність тонкої кишки

У легких випадках хороший ефект може дати застосування лактулози або ацетилцистеїну.

Ацетилцистеїн приймають перорально по 200-600 мг 3 рази на день до зникнення симптомів.

Лактулозу приймають перорально до зникнення симптомів, 2 рази на день, з розрахунку:

• дітям до одного року – 2,5 мл;
• діти 1-5 років - 5 мл;
• дітям 6-12 років - 10 мл.

Якщо стан дитини важкий, необхідно:

• проводити лікування тільки в умовах стаціонару та під наглядом хірурга;
• контролювати електролітний та водний баланс організму пацієнта;
• вводити велику кількість розчинів електролітів (використовуються для очищення кишечника перед операцією або рентгеном);
• виконувати контрастні клізми з високоосмолярним розчином.

У важких випадках стану пацієнта до контрастних клізм двічі на день слід додавати 20-50 мл 20% розчину ацетилцистеїну та 50 мл натрію хлориду.

Повне очищення кишечника від калових мас може зайняти кілька днів. Адекватне лікування пацієнта в майбутньому вимагає коригування дози панкреатичних ферментів та ретельного спостереження за станом пацієнта з часом. За необхідності слід приймати проносні засоби, але лише протягом певного періоду часу.

Хірургічне втручання необхідне лише у випадку незворотної непрохідності. Слід пам’ятати, що окрім дистальної тонкокишечної непрохідності, у пацієнтів з муковісцидозом також можуть виникнути інвагінація, апендицит та хвороба Крона.

Пошкодження печінки

На жаль, ефективних методів лікування та профілактики ураження печінки при муковісцидозі не розроблено. Доведено ефективність використання урсодезоксихолевої кислоти при появі перших клінічних та лабораторних ознак ураження печінки.

Урсодезоксихолеву кислоту приймають перорально перед сном з розрахунку 15-30 мг/кг ваги пацієнта на добу. Дозу та тривалість лікування слід визначати індивідуально для кожного пацієнта.

При синдромі портальної гіпертензії, що розвинувся на тлі цирозу печінки, для запобігання кровотечі проводиться ендоскопічна склеротерапія або лігування варикозно розширених вен стравоходу, а також портокавальне шунтування з подальшою трансплантацією печінки.

Можливі підходи до лікування ураження печінки при муковісцидозі

Порушення	Рішення	Спроби виправлення
Порушення структури гена MVTP, зміна структури білка MVTP	Введення здорового гена	Генна терапія печінки
Підвищена в'язкість жовчі	Зниження в'язкості	Холеретики. Урсодезоксихолева кислота
Затримка гепатотоксичних жовчних кислот	Заміна їх нетоксичними жовчними кислотами	Урсодезоксихолева кислота
Надмірне утворення вільних радикалів та перекисне окислення ліпідів	Підвищена активність антиоксидантної системи	Бета-каротин, вітамін Е, урсодезоксихолева кислота (ефективність не доведена)
Тяжкий стеатоз	Ферментозамісна терапія при екзокринній панкреатичній недостатності та недостатній вазі	Панкреатичні ферменти, дієта з підвищеною енергетичною цінністю порівняно з віковою нормою
Мультилобулярний біліарний цироз	Профілактика ускладнень синдрому портальної гіпертензії	Урсодезоксихолева кислота (ефективність не доведена), паліативні операції відключення або шунтування, склеротерапія або лігування варикозно розширених вен
Печінкова недостатність	Заміна печінки	Трансплантація печінки

Гастроезофагеальний рефлюкс

Якщо розвивається гастроезофагеальний рефлюкс, слід дотримуватися наступних рекомендацій:

• організувати дробове харчування 5-6 разів на день;
• не лягайте протягом 1,5 годин після їжі;
• уникайте тісного одягу та тугих ременів;
• обмежити прийом препаратів, що пригнічують моторику стравоходу та знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера (пролонгованої форми нітратів, блокатори кальцієвих каналів, теофілін, сальбутамол), а також тих, що пошкоджують слизову оболонку стравоходу (ацетилсаліцилова кислота та інші НПЗЗ);
• не їжте перед сном;
• спіть з піднятим узголів’ям ліжка (мінімум на 15 см);
• У важких випадках слід відмовитися від позиційного дренування бронхіального дерева з нахилом голови тіла.

Фармакотерапію гастроезофагеального рефлюксу слід проводити відповідно до загальноприйнятих принципів. Найбільш ефективними є такі препарати та схеми лікування:

• Антациди.
• Сукральфат приймають перорально, по 1-2 таблетки 4 рази на день протягом 6-8 тижнів.
• _{Блокатори гістамінових Н2} -рецепторів.
• Ранітидин приймають перорально по 5-6 мг/кг маси тіла пацієнта на добу (до 10 мг/кг маси тіла на добу) протягом 6-8 тижнів, розділяючи загальну дозу на 2 прийоми.
• Фамотидин приймають перорально по 10-40 мг/кг маси тіла пацієнта на добу протягом 6-8 тижнів, розділяючи загальну дозу на 2 прийоми.
• Інгібітори протонної помпи.
• Омепразол приймають перорально з розрахунку 1-2 мг/кг маси тіла пацієнта (до 20 мг/добу) один раз на день протягом 6-8 тижнів.
• Протиблювотні препарати.
• Метоклопрамід приймають перорально по 5-10 мг 3 рази на день протягом 1-2 днів (для полегшення гострих симптомів).
• Домперидон приймають перорально по 0,25 мг/кг маси тіла пацієнта на добу (до 5-10 мг/добу) протягом 6-8 тижнів, розділяючи загальну дозу на 3-4 прийоми.

При тяжкому езофагіті, а також для лікування стравоходу Барретта, найбільш ефективними є інгібітори протонної помпи (омепразол).

Носові поліпи

Це типове ускладнення муковісцидозу, часто безсимптомне. У разі закладеності носа глюкокортикоїди вводять через ніс.

Пневмоторакс

Спонтанний пневмоторакс значно погіршує стан пацієнта, посилюючи дихальну недостатність. Крім того, він може стати серйозною загрозою для життя пацієнта. Після підтвердження діагнозу необхідно відсмоктати повітря з плевральної порожнини та налагодити дренаж. Для лікування часто рецидивуючого пневмотораксу в плевральну порожнину можна ввести склерозуючі речовини.

Кровохаркання

Бронхоектазія може сприяти розвитку легеневих кровотеч, які зазвичай невеликі (не більше 25-30 мл/добу) і не завдають великої шкоди здоров'ю пацієнтів. У разі епізодичних або повторних рясних (>250 мл крові) кровотеч, спричинених розривом варикозно розширених колатеральних бронхіальних кровоносних судин, необхідна невідкладна медична допомога, що полягає в емболізації та оклюзії пошкодженої судини. Якщо цей метод неефективний або недоступний, показано хірургічне втручання, під час якого накладаються лігатури та, за необхідності, видаляється уражений сегмент або частка легені. Така допомога пацієнту з муковісцидозом може бути надана лише в спеціалізованих центрах.

Жовчнокам'яна хвороба

При розвитку хронічної жовчнокам'яної хвороби, що не супроводжується холециститом, ефективним є застосування урсодезоксихолевої кислоти.

Урсодезоксихолеву кислоту приймають перорально перед сном з розрахунку 15-30 мг/кг маси тіла пацієнта на добу. Тривалість лікування визначається індивідуально в кожному випадку.

Для зменшення кількості та тяжкості післяопераційних ускладнень з боку бронхолегеневої системи використовуються лапароскопічні хірургічні методи лікування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Цукровий діабет

У разі цукрового діабету пацієнтів слід проконсультувати та спостерігати у ендокринолога. Для лікування цукрового діабету, що розвинувся на тлі муковісцидозу, необхідний інсулін.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Хронічна легенево-серцева хвороба

При розвитку цього ускладнення медикаментозна терапія спрямована на:

• лікування та профілактика загострень хронічних інфекційно-запальних процесів у бронхолегеневій системі;
• усунення дихальної недостатності;
• зниження тиску в легеневому колі кровообігу;
• зниження ступеня недостатності кровообігу.

Алергічний бронхолегеневий аспергільоз

Необхідно максимально обмежити можливість контакту з цвілевим грибком A. fumigatus, для чого слід уникати наступного:

• перебування у вологих приміщеннях з пліснявою на стінах та сіновалах;
• вживання їжі, що містить цвіль (наприклад, сиру) тощо.

Для лікування та профілактики частих загострень преднізолон приймають (перорально) з розрахунку 0,5-1 мг/кг маси тіла на добу протягом 2-3 тижнів. Зі зменшенням дихальної недостатності, покращенням показників ФВД та позитивною рентгенологічною динамікою прийом преднізолону зменшують: 0,5-1 мг/кг маси тіла пацієнта через день протягом 2-3 місяців.

Якщо клінічні симптоми зберігаються на тлі високої концентрації загального IgE у плазмі крові, преднізолон приймають перорально з розрахунку 2 мг/кг маси тіла пацієнта на добу протягом 1-2 тижнів. Після зниження концентрації IgE дозу преднізолону поступово зменшують на 5-10 мг/тиждень до повної відміни протягом наступних 8-12 тижнів.

Ефективність протигрибкових препаратів при муковісцидозі вивчена недостатньо. У разі частих рецидивів алергічного бронхолегеневого аспергільозу ітраконазол можна застосовувати в комбінації з глюкокортикоїдами.

• Ітраконазол приймають перорально по 100-200 мг 2 рази на день протягом 4 місяців.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Оцінка ефективності лікування муковісцидозу

Ефективність лікування оцінюється ступенем досягнення цілей лікування.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Антибактеріальна терапія

Підставою для припинення антибактеріальної терапії є стихання загострення хронічного інфекційно-запального процесу в бронхолегеневій системі, що проявляється нормалізацією основних показників стану пацієнта (маса тіла, функція дихання, характер і кількість виділеного мокротиння тощо).

Замісна терапія панкреатичними ферментами

Дозу ферментів підбирають до зникнення (максимально можливого) ознак синдрому мальабсорбції на основі клінічних проявів (нормалізація частоти та характеру стільця) та лабораторних показників (зникнення стеатореї та креатореї, нормалізація концентрації тригліцеридів у ліпідограмі калу).

Лікування алергічного бронхолегеневого аспергільозу

Ремісія бронхолегеневого аспергільозу показана:

• усунення клінічних симптомів;
• відновлення показників ФВД до рівня, що передував її розвитку;
• регресія рентгенологічних змін;
• зниження концентрації загального IgE у плазмі крові більш ніж на 35% протягом 2 місяців, при збереженні стабільності цього показника в період зниження дози глюкокортикоїдів.

Для підтвердження регресії рентгенологічних змін, характерних для аспергільозу, через 1-2 місяці після початку лікування проводять контрольну рентгенографію грудної клітки. Це дослідження повторюють через 4-6 місяців для підтвердження відсутності нових інфільтратів у легенях.

Після початку зниження дози преднізолону необхідно щомісяця протягом року контролювати вміст загального IgE у плазмі крові. Різке підвищення вмісту IgE у плазмі крові є ознакою рецидиву алергічного бронхолегеневого аспергільозу, що вказує на необхідність збільшення дози преднізолону.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Побічні ефекти

При застосуванні панкреатичних ферментів у дозах, що перевищують 6000 ОД/кг маси тіла пацієнта на один прийом їжі або 18-20 000 ОД/кг маси тіла пацієнта на добу, зростає ризик розвитку стриктури товстої кишки. Для лікування цього ускладнення медикаментозної терапії необхідне хірургічне втручання.

Ларингіт, фарингіт та бронхоспазм є найпоширенішими побічними реакціями на препарат, що розвиваються при застосуванні дорнази альфа. Ці побічні ефекти трапляються рідко та не мають серйозного впливу на здоров'я пацієнта.

Аміноглікозиди мають нефро- та ототоксичну дію. При застосуванні інгаляційних форм цієї групи препаратів у високих дозах може розвинутися фарингіт.

Помилки та необґрунтовані призначення

Пацієнтам з муковісцидозом протипоказано використовувати засоби від кашлю, зокрема ті, що містять кодеїн. Не слід поєднувати два антимікробні препарати бета-лактамної групи в одному курсі антибактеріальної терапії. Щоб уникнути їх інактивації, не слід змішувати аміноглікозиди та пеніциліни (або цефалоспорини) в одному флаконі або шприці; внутрішньовенне введення (струминно або крапельно) антибактеріальних препаратів цих груп слід проводити окремо.

[ 26 ], [ 27 ]

Активне диспансерне спостереження

Пацієнти з муковісцидозом повинні перебувати під активним диспансерним наглядом. Після досягнення віку 1 року пацієнти з муковісцидозом повинні проходити обстеження один раз на 3 місяці, що дозволяє контролювати динаміку захворювання та своєчасно коригувати терапію.

Перелік лабораторних та інструментальних досліджень, проведених під час амбулаторного обстеження пацієнта з муковісцидозом.

Дослідження, які необхідно проводити під час кожного візиту пацієнта (раз на 3 місяці)	Обов'язковий щорічний огляд
Антропометрія (зріст, маса тіла, дефіцит маси тіла)	Біохімія крові (активність печінкових ферментів, співвідношення білкових фракцій, склад електролітів, концентрація глюкози)
Загальний аналіз сечі	Рентген грудної клітки у фронтальній та правій бічній проекціях
Копрологічне обстеження	Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини
Клінічний аналіз крові	ЕКГ
Бактеріологічне дослідження мокротиння (при неможливості збору мокротиння – мазок із задньої стінки глотки) на мікрофлору та чутливість до антибіотиків	Фіброезофагогастродуоденоскопія
Дослідження ФВД	Огляд у отоларинголога
Визначення SaO2	Тест на толерантність до глюкози

[ 28 ], [ 29 ]

Прогноз при муковісцидозі

Муковісцидоз – хронічне невиліковне захворювання, тому пацієнти потребують активного спостереження та постійного лікування. У деяких пацієнтів, незважаючи на своєчасну діагностику та адекватну терапію, ураження бронхолегеневої системи швидко прогресує, тоді як в інших динаміка змін більш сприятлива. Багато пацієнтів доживають до дорослого та навіть дорослого віку. Точно оцінити прогноз захворювання неможливо навіть у випадках, коли тип мутації точно визначено. Фактори, що впливають на прогноз захворювання:

• якість наданої терапії;
• дотримання призначеного режиму лікування;
• спосіб життя;
• кількість перенесених вірусних, бактеріальних та грибкових інфекцій;
• дієта;
• умови навколишнього середовища, в яких проживає пацієнт.